IDENTITAS PRIBADI

Keterangan Perorangan

1. Nama Lengkap : drg. Magdalena Nurainy Sitinjak, MM.

2. NIP : 140 187 810 /19591704 198610 2 001
3. Tempat/tanggal lahir : Pematang Siantar, 17 April 1959
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen
6. Jenis kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Alamat Rumah : Jl.Affandi Rani, Perumahan Dinas Jabatan N0.18 Ngabang
8. Pangkat Terakhir : Pembina Utama Muda /IV c
9. Jabatan Terakhir : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Landak
10. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
11. Instansi Tempat Bekerja : Pemerintah Kabupaten Landak
12. No Telp/e-mail : +6281256148333 / ranimagda@yahoo.com
 I. IDENTITAS PRIBADI
A. Keterangan Perorangan
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Jenis kepegawaian
7. Alamat Rumah
8. Pangkat Terakhir
9. Jabatan Terakhir
10. Unit Kerja
11. Instansi Tempat Bekerja
: drg. Magdalena Nurainy Sitinjak, MM.
: 140 187 810 /19591704 198610 2 001
: Pmatang Siantar 17 April 1959
: Perempuan
: Kristen
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: Jl.Affandi Rani < Perumahan Dinas Jabatan No.18.
: Pembina Utama Muda I /IV c
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Landak
: Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
: Pemerintah Kabupaten Landak

12. No Telp/e-mail : +6281256148333 / ranimagda@yahoo.com

B. Riwayat Kepangkatan

Surat Keputusan Pejabat yang

No. Pangkat / Gol.Ruang TMT
Nomor Tanggal menetapkan
1 Penata muda CPNS(III a) 01-11- 3731/B.Pers/563 04-11- MENKES R.I
1996 1996
2 Penata muda PNS (III a) 01-02- 2676/B.Pers/76/PNS/1998 29-01- Menkes R.I
1988 1998
3 Penata muda Tk I (III b) 01-04- 00214/KEP/A.52/90/14 23-06- Ka. BAKN
1990 1990
4 Penata (III c) 01-04- 14-14/00555/KEP/IV/1993 12-10- Ka. BAKN
1993 1993
5 Penata Tk I (III d) 01-10- 14-14/00011/KEP/X/1995 31-01- Ka. BAKN
1995 1996
6 Pembina (IV a) 01-10- IV-14-03.71/022 KEP/X/1999/T 16-12- Ka. BAKN
1999 1999
7 Pembina TK I (IV b) 01-10- 823.4/58/BKD-C 01-09- Gubernur KALBAR
2006 2006
8 Pembina Utama Muda/IVc 01-10- 2012 Presuiden RI
2012

C. Riwayat Pekerjaan

TMT Surta keputusan Pejabat yang

No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
1 Staf.Puskesmas Kp.Bangka ---- April 1990 2772/419/KP.027 31-12-1986 Walikota Pontianak
2 PLH Puskesmas Banjar Serasan IV 28-05-1996 674/KP/103/1996 28-05-1996 Walikota Pontianak
3 Ka. Puskesmas Siantan Hulu IV 14-06-2003 821.2.24/314/2003 14-06- 2003 Walikota Pontianak
4 PLT Ka.SubdinYANKES - 821.2/0935/Xi/KP- 17-11-2006 Ka.DisKs
05-12-2005
DKB Bengkayang
4 Ka.Sub.Din YANKES III b 31-05-2005 SK.821.23/132/UP-B 31-05-2005 Bupati Bengkayang
5 Staf RSUD Landak - 07-12-2006 824.4/115/BKD-A 06-12- 2006 Bupati Landak
6 Direktur RSUD Landak III b 14-07-2007 SK.821/08/BKD-B 31-05- 2007 Bupati Landak
7 Sekretaris Badan PP dan KB III a 12-02-2009 SK.821/16/BKD-B 09-02- 2009 Bupati Landak
 D. Riwayat Jabatan

Surat Keputusan Pejabat yang

No. Jabatan Eselon
Nomor Tanggal menetapkan
PLH.Ka. Puskesmas Banjar 28-05-1996 Walikota
1 - 674/KP/103/1996
Serasan Pontianak
2 Ka. Puskesmas Siantan Hulu IV b 821.2.24/314/203 14-06- 2003 Walikota Pontianak
3 Plt .Ka.Subdin Yankes - 821.2/0935/XI/KP-DKB 17-11-2006 Bupati Bengkayang
4 Ka.Subdin Yankes III SK.821.23/132/UP-B 31-05-2005 Bupati Bengkayang
5 Direktur RSUD landak III b SK.821/08/BKD-B 31-05-2007 Bupati Landak
Sekretaris Badan PP dan KB 09-02-2009
6 III a SK.821/16/BKD-B Bupati Landak
Kab.Landak

E. Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Formal

Jenjang dan Jurusan Nama Sekolah/ Akademi/ Nama Ka.Sekolah/ STTB / Ijazah
No.
Pendidikan Perguruan Tinggi Direktur/Dekan / Rektor Nomor Tahun
1 S.D Katholik Cinta Rakyat Amir Purba 29122 1972
2 S.M.P Katholik Cinta Rakyat Drs. AH Tambunan 27966 1975
3 S.M.A ( Ilmu Pasti Alam ) Negeri III P.Siantar Drs. A Sinaga 4177 1978
4 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Prof. DR Mansyur Tanjung V/509/FKG/85 1985
750/H22/DT/S2/
5 Magister Manajemen Universitas Tanjungpura DR. Ali Alwi 2009
2009

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
Prajab.Khusus
1. -Pemerintahan daerah Jakarta 1986 140 jam 001338/H/1.4/ 86 06-12-1986
-Manajemen Puskesmas
2. Kepemimpinan Pontianak 2002 40 jam 893.3/1328/Kp 06-02-2002
Puskesmas
3.859/DiklatPim TK
3. DIKLATPIM TK III Pontianak 2006 360 jam 23-09-2006
III/LAN/2006

3. Pengalaman sebagai penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi tingkat nasional mengenai wawasan

manajemen pemerintahan umum dan Daerah

Peran Dalam
No Tempat Judul Makalah Tahun Seminar/ Lokakarya/
Diskusi
1 Peran Quality Assurance dalam Peningkatan Pelayanan 1994 Peserta
Pontianak
Kesehatan
2 Pontianak Kapita selekta Praktek Dokter 1996 Peserta
3 Permasalahan dan Penanggulangan Narkoba secara 21-11-1999 Peserta
Pontianak
terpadu
4 Pontianak Ceramah Ilmiah “Table Clinik 25-03-2000 Peserta
5 Desain Interior Rumah sakit, Klinik Medik dan Ruang 28-08-1007 Peserta
Makassar
Praktek Dokter
6 Peningkatan Peran Bedah Onkologi dalam Penanggulangan 24-26/ Peserta
Pontianak
Kanker di Era Globalisasi
RakerNas Assosiasi Rumah sakit Daerah (ARSADA) 14-18/Juni Peserta
7 “Dengan spirit Kompetensi dan Integritas Moral, kita 2008
Bandung
tingkatkan Kinerja Rumah Sakit Daerah dalam menghadapi
tantangan dan Perubahan Global“
 4. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri Mengenai Wawasan Managemen, Pemerintahan
Umum dan Daerah
Tempat dan STTP
Angkatan Lama
No. Nama Diklat penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
Pelatihan Sistem Analisis
1. Pontianak 1988 40 jam 1290.01/1UU/98 27-07-1998
dan penyusunan POA
2. Sertifikasi Keahlian Jakarta 2007 No.010382 21-07-2007
pengadaan barang/jasa
- ------ -------- ---- ------- --------- -----

5. Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

Judul Makalah/Karya Tulis/Makalah Tahun

No
--- -------------------------------- -----------------

F.Penghargaan

No. Tahun Jenis Penghargaan Yang memberikan Penghargaan

1 2000 Dokter Teladan 1 Tingkat Kota Pontianak Walikota Pontianak No.51/PP/IX/2000

G. Daftar Urut Kepangkatan

No Tahun Urutan / Peringkat Dalam DUK

1 2008 I (Pertama)
2 2009 I (Pertama)
3 2010 I (Pertama)

H.DP – 3

No. Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1 2008 Ass III PEMDA Kab.Landak Sekda. Kabupaten Landak 85,60
2 2009 Ka.Badan PPKB Kab. Landak Sekda Kabupaten Landak 85,63

II. KETERANGAN KELUARGA

1. SUAMI

TANGGAL LAHIR /
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 Ir. SABAR M SILALAHI, MT 08 SEPTEMBER 1957 DOSEN FT.UNTAN SUAMI

2. ANAK
TANGGAL LAHIR / KETERANG
No. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
UMUR AN
1 GLORY ARTAULI SILALAHI 31 MARET 1994 PEREMPUAN SISWA ANAK
II. KETERANGAN KELUARGA
A. Suami/ Anak
1.Suami

TANGGAL LAHIR /
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 Ir. Sabar Silalahi, Msc (+) 08 -09- 1957 Dosen F.Teknik.UNTAN Suami

2.Anak

TANGGAL LAHIR / KETERANGA

No. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
UMUR N
1 Glory Artauli 31 -03- 1994 Perempuan Siswa Anak

B.Orang Tua / Saudara Kandung

1, Orang tua
No. Nama Tanggal lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 Immanuel Sitinjak, BA.SH (+) 17-09 1925 Pensiun Ayah
2 Anna Intan Sihombing 31-01-1931 Pensiun Ibu

2.Saudara Kandung

No. Nama Tanggal lahir / Pekerjaan Keterangan

Umur
1 Drs Hotman.Sitinjak (+) 09-09-1953 Pensiunan PNS DKI Jakarta Abang
2 Ir.Robinson.Sitinjak 17-06-1955 PNS Abang
3 Lusiana Sumiaty Sitinjak SH 08-05-1962 Peg,Bank Adik
4 Letkol.Halomoan Fredy Sitinjak,SH 15-12-1963 ABRI Adik
5 Ir.Janri Sitinjak (+) 15-01-1966 Swasta Adik
6 dr. Ika Richarda Sitinjak 13-12-1968 Dosen Adik
7 Saut Fersanto Sitinjak , ST 26-06-1970 Swasta Adik
8 Idawaty Elisabeth Sitinjak , ST 31-10-1972 BUMN Adik
9 Irawaty Mathilda Sitinjak, SH 31-10-1972 PNS Adik

Pontianak, April 2009

Yang Membuat

drg. Magdalena Nurainy Sitinjak, MM

NIP. 19591704 198611 2 001
 BIODATA
IDENTITAS PRIBADI

Keterangan Perorangan

1. Nama Lengkap : Albertus Sujat Miko, A.Md. Kep.

2. NIP
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Jenis kepegawaian
7. Alamat Rumah
8. Pangkat Terakhir
9. Jabatan Terakhir
10. Unit Kerja
11. Instansi Tempat Bekerja
12. No Telp/e-mail
: 19860807 201001 1 013
: Mame, 07-08-1986
: Laki-laki
: Katolik
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: Dsn. Ladangan Rt/Rw : 002/001 Desa Amboyo Selatan
: Pengaturu Tk. I / IId
: Perawat Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
: Puskesmas Ngabang
: +620812-1361-8822 / micko_moreng@yahoo.com
 a. Riwayat Kepangkatan

Surat Keputusan Pejabat yang

No. Pangkat / Gol.Ruang TMT
Nomor Tanggal menetapkan
01-01- 31-12-
1 Pengatur IIc/CPNS 813.2/185/BKPP-A BUPATI LANDAK
2010 2009
01-01- 28-12-
2 Pengatur IIc 821.12/273/BKPPA BUPATI LANDAK
2012 2011
01-04- 01-04-
3 Pengatur TK. I/IId 823/70/BKPPA BUPATI LANDAK
2014 2014

b. Riwayat Pekerjaan

TMT Surta keputusan Pejabat yang

No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan

c. Riwayat Jabatan

Surat Keputusan Pejabat yang

No. Jabatan Eselon
Nomor Tanggal menetapkan
 d. . Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Formal

Jenjang dan Jurusan Nama Sekolah/ Akademi/ Nama Ka.Sekolah/ STTB / Ijazah
No.
Pendidikan Perguruan Tinggi Direktur/Dekan / Rektor Nomor Tahun
SD SDN 22 Ladangan KM 20 AMI 005.6/1.14/Kep/ 1998
1
98
SMP SLTP Katolik Disamakan P. SURADIWIYONO, BA SK. 420/02/12 2001
2
Pahauman
3 SMA SMA N 1 Ngabang Drs. Asoardi Ador SK. 423/7/12 2003
Diploma III Akademi Keperawatan
4 Dr. H. Abd. Syukur, SKM 170534 2007
Keperawatan Andalusia Jakarta

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
BLPP Anjungan /
11 . 052 / 1 .14 / 20-03-2011
Prajabatan Pemerintah
1 2011 108 jam Prajab II / LAN / s/d
Golongan II Kabupaten
2011 31-03-2011
Landak

3. Pengalaman sebagai penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi tingkat nasional mengenai

wawasan manajemen pemerintahan umum dan Daerah

Peran Dalam
No Tempat Judul Makalah Tahun Seminar/
Lokakarya/ Diskusi

4. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri Mengenai Wawasan Managemen,

Pemerintahan Umum dan Daerah

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat

5. Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

Judul Makalah/Karya Tulis/Makalah Tahun

No
--- -------------------------------- -----------------

e. .Penghargaan

No. Tahun Jenis Penghargaan Yang memberikan Penghargaan

 f. . Daftar Urut Kepangkatan

No Tahun Urutan / Peringkat Dalam DUK

1 2011 23
2 2012 23
3 2013 23
4 2013 23
5 2014 23
6 2015 23

g. .DP – 3

No. Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1 2011 drg. Posma Ria Siallagan AC. ARIM 78.42
2 2012 Justina Siregar dr. IMRI YOHANSEN RIMA 78.71

II. KETERANGAN KELUARGA

6. ISTRI/SUAMI

No. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 EVI HARIANTI 21-01-1987 / 27 Th PNS

7. ANAK

TANGGAL LAHIR / JENIS

No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR KELAMIN
1 MARGARETH VIOLLIN 05-01-2011 / 4 Th P Belum Bekerja
2 MIKAYLA RACHEL 15-05-2015 / 2 Bl P Belum Bekerja
VENNYA

B.Orang Tua / Saudara Kandung

1, Orang tua
No. Nama Tanggal lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 V. SALLIA 21-09-1955 / 59 Th PNS
2 YOVITA 13-03-1958 / 56 Th PNS
 2.Saudara Kandung

Tanggal lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 PETRUS RINTO 13-07-1981 / 34 Th PNS Abang
2 H. ADI SUSANTO 29-12-1983 / 31 Th POLRI Abang
3 HERKULANA LENA 06-01-1989 / 26 Th PNS Adik

Ngabang, 06 Agustus 2015

Yang Membuat

Albertus Sujat Miko, A.Md. Kep.

NIP. 19860807 201001 1 013
drg. Magdalena Nurainy Sitinjak, MM
704 198611 2 001