Ngabang, 29 Juni 2016

Kepada
Yth. Bupati Landak
Perihal : Permohonan Izin Belajar Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan
Di-
Ngabang

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama /NIP : ALBERTUS SUJATMIKO, A.Md.Kep./ 19860807 201001 1 013

2. Pangkat/ Gol. : Penata Muda / IIIa
3. Jabatan : Perawat Pelaksana
4. Instansi : Dinas Kesehatan
5. Pendidikan Terakhir : AKPER ANDALUSIA JAKARTA
Mengajukan permohonan Izin belajar diluar jam Dinas Pada Poltekes Kemenkes
Pontianak, Program Studi, Strata Pendidikan DIII Keperawatan, dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan
dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan

sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto Copy sah SK CPNS ( dilegalisir)
2. Foto Copy sah SK PNS ( dilegalisir)
3. Foto Copy sah SK Pangkat Terakhir ( dilegalisir)
4. Foto Copy sah SKP dalam 2 ( Dua ) tahun terakhir ( dilegalisir)
5. Foto Copy Sah Izasah terakhir ( dilegalisir)
6. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD
7. Surat Pernyataan bermaterai ( 6.000)
8. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan meliputi:
1) Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa terbaru (asli)
2) Keterangan Rencana / jadwal Studi/ perkuliahan ( asli)
3) Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional dan/
terakreditasi dari lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui: Hormat Saya,

Atasan Langsung

JUSTINA SIREGAR, A.Md.Keb. ALBERTUS SUJATMIKO,A.Md.Kep.

NIP. 19660908 198903 2 012 NIP. 19860807 2010 01 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS NGABANG
Jalan Affandi Rani Kec. Ngabang Kab. Landak

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094/ /UP/PKM/VI/2016

Kepala Puskesmas Sompak, dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada Pegawai Negeri Sipil:

Nama : ALBERTUS SUJATMIKO, A.Md.Kep.

NIP : 19860807 201001 1 013
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Unit Kerja : Puskesmas Ngabang Kabupaten Landak

Untuk melanjutkan Studi Pada Poltekes Kemenkes Pontianak, Prodi DIV Keperawatan sesuai dengan Prosedur
dan ketentuan yang berlaku sebagai berikut:

1. Pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada unit kerja/ Organisasi.
2. Selama menjalani perkuliahan yang bersangkutan akan tetap melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh
tanggung jawab dan mematuhi segala peraturan yang berlaku.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan, serta tidak menuntut
bantuan dana dari Pemerintah Daerah.
4. Apabila telah menyelesaikan Pendidikan tidak menuntut Jabatan dan tetap melaksanakan tugas pada
instansi asal.

Demikian Surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ngabang, 29 Juni 2016

Kepala Puskesmas Ngabang
Kabupaten Landak

JUSTINA SIREGAR, A.Md.Keb.

NIP. 19660908 198903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Affandi Rani Jalur II Ngabang Telp/Fax ( 0563 ) 21904 Kode Pos 78357
NGABANG

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 315/ Rek / VII/2016

Kepala Puskesmas Semata , Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALBERTUS SUJATMIKO, A.Md.Kep.

NIP : 19860807 201001 1 013
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ngabang

Untuk melanjutkan Studi Pada Poltekes Kemenkes Pontianak, sesuai dengan Prosedur dan
ketentuan yang berlaku sebagai berikut:

1. Pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada unit
kerja/ Organisasi.
2. Selama menjalani perkuliahan yang bersangkutan akan tetap melaksanakan tugas kedinasan
dengan penuh tanggung jawab dan mematuhi segala peraturan yang berlaku.
3. Apabila telah menyelesaikan Pendidikan tidak menuntut Jabatan dan tetap melaksanakan
tugas pada instansi asal.

Demikian Surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ngabang, 11 Juli 2016

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Landak

drg. M. NURAINY SITINJAK, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19590417 198611 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Affandi Rani Jalur II Ngabang Telp/Fax ( 0563 ) 21904 Kode Pos 78357
NGABANG

SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

Dengan hormat yang betrtanda tangan dibawah ini :

Nama : ALBERTUS SUJATMIKO, A.Md.Kep.

NIP : 19860807 201001 1 013
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ngabang

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan Pendidikan sudah sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :

1. Pendidikan yang akan ditempuh meningkatkan Kompetensi dalam tugas.

2. Pendidikan yang diikuti diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas
sehari-hari.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak
sesuai saya sanggup menerima sanksi dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Ngabang, 11 Juli 2016

Hormat saya,

ALBERTUS SUJATMIKO, A.Md.Kep.

NIP. 19860807 201001 1 013