SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TB. KHAIRUL RAMADHAN

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. WESTINDO ARTHA KENCANA
Alamat : Jl. AMD Manunggal No. 48 Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh - Indonesia

Telepon/Fax : 08126955202
Email : westindopt@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Notaris SAHARA BEBY
SH, M.Kn di No. 02 tanggal 04 Maret 2019 dan Akte Perubahan Notaris HUSNA, S.H, M.Kn No. 43 tanggal 23 Juli
2019 ;
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil/TNI/POLRI aktif;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi terhadap pengguna jasa apabila terjadi
pengurangan dana atau pembatalan paket karena tidak tersedianya anggaran atau terdapat
pengurangan/pergeseran anggaran yang menyebabkan pekerjaan tidak dapat dilaksanakan

6. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak dalam menjalani sanksi pidana;

7. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

8. Bahwasanya Dokumen Penawaran dan data kualifikasi yang saya sampaikan adalah benar. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa administrative, sanksi pencatuman dala
daftar hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian pernyataan ini kami buat/berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan Dokumen
Penawaran kami.

Banda Aceh, 08 Februari 2021

PT. WESTINDO ARTHA KENCANA

TB. KHAIRUL RAMADHAN

Direktur Utama