FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
No. KTP
A l a m a t Rumah
Kota/Provinsi/Kode Pos

:
:
:
:
:

SYAIFUDDIN, SE
Palopo, 12 Agustus 1976
7371091208760017
Jl. Pampang I No. 3 A Makassar
Makassar/Sulawesi Selatan/90231

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan
A l a m a t Perusahaan
Kota/Provinsi/Kode Pos
Telepon Kantor

:
:
:
:

PT. SAHABAT KARYA SEJATI

Jl. Boulevard Ruko Ruby No. 37 Makassar
Makassar/Sulawesi Selatan/90222
(0411) - 425821-081241999915

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan

Luwu Timur
dengan ini menyatakan bahwa :

Pembangunan PPI Wotu Tahap I

pada Pokja ULP Kab.

1.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN.);

2.

Akan melaporkan kepada APIP dan atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;

3.

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai peraturan perundang-undangan;

4.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata/atau dilaporkan secara Pidana.

Makassar, 19 Mei 2016

PT. SAHABAT KARYA SEJATI

SYAIFUDDIN, SE
Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

UNTUK PAKET :

Pembangunan PPI Wotu Tahap I

PADA :
Pokja ULP Kab. Luwu Timur
Tahun Anggaran 2016

PT. SAHABAT KARYA SEJATI

Jl. Boulevard Ruko Ruby No. 37 Makassar

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: SYAIFUDDIN, SE

Jabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama

: PT. SAHABAT KARYA SEJATI

Alamat

: Jl. Boulevard Ruko Ruby No. 37 Makassar

Telepon / Fax

: (0411) - 425821-081241999915

E - mail

: sahabatkaryasejati@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan Nomor : 05 (lima), Tanggal : 05 Mei 2010 dan perubahan Nomor : 37
tanggal 27 april 2016 Akte Notaris FATMI NURYANTI, SH, Di Makassar;

2.
3.

Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti di luar tanggunagan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : "saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang diluar tanggungan
Saya tidak sedang menjalani sanksi Pidana;

4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertengahan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.

Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7.

Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
:

2. Status Perusahaan

3. Alamat Perusahaan
Nomor Telepon

: Jl. Boulevard Ruko Ruby No. 37 Makassar

: (0411) - 425821-081241999915

4.

1.

C.

PUSAT

No. Fax
E - Mail

: : sahabatkaryasejati@ymail.com

Alamat Kantor Pusat

Nomor Telepon

No. Fax
E - Mail

B.

PT. SAHABAT KARYA SEJATI

1. Nama Perusahaan

CABANG

:
:

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akta
a.
b.
c.
d.

Pendirian Perusahaan
Nomor Akta
Tgl/Bln/Thn berdiri
Nama Notaris
Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM
Akta Perubahan Terakhir
a.
Nomor Akta
b.
Tgl/Bln/Thn, Perubahan
c.
Nama Notaris

:
:
:
:

"05"
05 Mei 2010
FATMI NURYANTI, SH
AHU-02005.AH.01.01. Tahun 2013

: "37"
: 27 April 2016
: FATMI NURYANTI, SH

PENGURUS BADAN USAHA

No.

N A M A

NO. Identitas

Jabatan Dalam
Badan Usaha

TAHRIR, ST

7371091010820025

Komisaris

SYAIFUDDIN, SE

7371091208760017

Direktur Utama

SAIFUL

7401100202920002

Direktur

D.

IZIN USAHA
IUJK

1.
2.
3.
4.
5.

Nomor Surat Izin Usaha

: 503/0075/IUJK/BPTPM/01/2016

Masa Belaku Izin Usaha

Instansi Pemberi Izin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi
SITU

: 11 Januari 2016 s/d tanggal 31 Desember 2018

1.
2.
3.
4.
5.

Nomor Surat Izin Usaha

: 503/0590/IG-B/11/KPAP

Masa Belaku Izin Usaha

Instansi Pemberi Izin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi
TDP

: 05 Juli 2012 s/d 05 Juli 2017

1.
2.
3.
4.
5.

Nomor Surat Izin Usaha

: 503/0529/TDP PT-B/KPAP

Masa Belaku Izin Usaha

Instansi Pemberi Izin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi

: 05 Juli 2012 s/d 05 Juli 2017

E.

: Pemerintah Kota Makassar

: Non Kecil
: Arsitektural & Sipil

: Pemerintah Kota Makassar

: Non Kecil
: Arsitektural & Sipil

: Pemerintah Kota Makassar

: Non Kecil
: Arsitektural & Sipil

Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

Nomor Sertifikat

: a. Nomor : 0248369
b. Tanggal : 13 Juni 2015

Masa berlaku Ijin Usaha

s/d 12 Juni 2018

Instansi pemberi ijin usaha

: LPJK Prov. Sulsel

ISO 9001 : 2008

Nomor
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi ijin usaha

: a. Nomor : QMS-CQMN/0055
b. Tanggal : 22 Desember 2014
: s/d 22 Desember 2017
: CQMN-APAKSINDO

ISO 14001 : 2004

Nomor
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi ijin usaha

: a. Nomor : EMS-CQMN/0055
b. Tanggal : 22 Desember 2014
: s/d 22 Desember 2017
: CQMN-APAKSINDO

OHSAS 18001 : 2007

Nomor
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi ijin usaha

: a. Nomor :OHS-CQMN/0055
b. Tanggal : 22 Desember 2014
: s/d 22 Desember 2017
: CQMN-APAKSINDO

F.

PENGELOLA BADAN USAHA

1.

Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.

N A M A

1 TAHRIR, ST

2.

NO. Identitas

Jabatan dalam Badan Usaha

7371091010820025

Komisaris

Direksi / Pengurus Badan Usaha

No.

N A M A

NO. Identitas

Jabatan dalam Badan Usaha

SYAIFUDDIN, SE

7371091208760017

Direktur Utama

SAIFUL

7401100202920002

Direktur

G.

DATA KEUANGAN

1.

Susunan Kepemilikan Saham

No.

N A M A

NO. Identitas

Persentase

TAHRIR, ST

7371091010820025

55%

SYAIFUDDIN, SE

7371091208760017

45%

100%

2. Pajak
a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

b.

Bukti Pelunasan Pajak

Tahun Terakhir
Nomor / Tanggal

03.263.632.6-805.000

: Tahun 2015
: Nomor : S-05001983/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0203/2016
Tanggal : 01 Maret 2016

H. DATA PERSONALIA PERUSAHAAN

No.

N a m a

Tgl/Bln/Thn Lahir

Tingkat
Pendidikan

Jabatan Dalam
Pekerjaan

Pengalaman
Kerja (Tahun)

Profesi/ Keahlian

Tahun Sertifikat/Ijazah
8

RIYANTO DARMASAPUTRA, ST

10/07/1970

S1/Sipil

Pelaksana Teknis
Lapangan

3 Tahun

SKA Ahli Teknik Dermaga

SKA No : 0383713/Tahun 2015

M. YUSUF IMAM WIDODO, SE

14/09/1967

S1 Ekonomi

Administrasi & Keuangan

3 Tahun

Administrasi & Keuangan

Ijasah No : 35/M/99 Tahun 1999

HARDI, SE

24/05/1989

S1 Ekonomi

Logistik

3 Tahun

Logistik

Ijjasah No : 0957/091004/72/2011
Tahun 2011

I. DATA PERALATAN
No

Jenis Peralatan /
Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau
Output pada saat
ini

Merk & Type

Tahun
Pembuatan

Kondisi %

Lokasi Sekarang

Pemilikan (milik
Sendiri/ Sewa)

Excavator

1 Unit

PC200

Kobelco

2012

85% Baik

Sulsel

MILIK

Crane

1 Unit

5 Ton

2007

90% Baik

Sulsel

Duk/Sewa

Dump Truck

3 Unit

3,5 Ton

Mitsubishi

2007-2012

85% Baik

Sulsel

MILIK

Buldozer

1 Unit

DC.3/ 78 HP

Caterpilar

2013

90% Baik

Sulsel

MILIK

Concrete Mixer

1 Unit

0,6 m3

Hercules

2015

90% Baik

Sulsel

MILIK

Generator Set (Genset)

1 Unit

5 KVA

Yanmar

2012

90% Baik

Sulsel

MILIK

Ponton Pancang

1 Unit

50 Ton

2005

90% Baik

Sulsel

Duk/Sewa

Ponton Transport

1 Unit

150 Ton

2005

90% Baik

Sulsel

Duk/Sewa

Tug Boat

1 Unit

GT 75

2004

90% Baik

Sulsel

Duk/Sewa

10

Diesel Hammer

1 Unit

50 Ton

2005

90% Baik

Sulsel

Duk/Sewa

11

Theodolite

1 Unit

100 M

Top Con

2014

99% Baik

Sulsel

MILIK

12

Waterpass

1 Unit

50 M

Top Con

2014

99% Baik

Sulsel

MILIK

13

Mesin/Alat Las Listrik

1 Unit

15 Kva

Yanmar

2012

90% Baik

Sulsel

MILIK

14

Tools keet

1 Set

13mm

Gauba

2013

92%

Sulsel

MILIK

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

(Pengalaman tertinggi perusahaan bidang bangunan sipil 4 tahun terakhir)

No

NAMA PAKET PEKERJAAN

BIDANG / SUB.
BIDANG

LOKASI

Penangan Kali Kupet dan Kali

Sugutamu

Bangunan Sipil
(SI001)

Sungai CiliwungCisadane

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA

KONTRAK

NAMA

ALAMAT

NO / TGL

NILAI

Kementrian Perumahan
Jl. Inspeksi Saluran
Rakyat Diirjen SDA
Tarum Barat No.58
BBWS CiliwungJakarta Timur
Cisadane

HK.02.03/PPK SP.I-SNVT
PJSA.CC/VI/180

Rp.

7.603.550.000,00

29 Juni 2015

Makassar, 14 Januari 2015

SYAIFUDDIN, SE
Direktur Utama

TGL SELESAI PEKERJAAN

BA SERAH
KONTRAK
TERIMA
9

10

15/12/2015

15/12/2015

K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir

PT. SAHABAT KARYA SEJATI
No

NAMA PAKET PEKERJAAN

BIDANG / SUB.
BIDANG

LOKASI

Penangan Kali Kupet dan Kali

Sugutamu
Penataan Lingkungan
Permukiman Tradisional Di
Kawasan Bontojai Kecamatan
Bissapu Kabupaten Bantaeng
Peningkatan Kualitas
Permukiman Kumuh Kawasan
Randangan dan Bamba Kel.
Pussereng Kec. Enrekang

Lanjutan Pembangunan
Gedung Serba Guna Dinas
Pendidikan Kabupaten Kutai
Kartanegara

Pembangunan Ruang Kelas

SDN 001 Kota Bangun Lokasi
Kec. Kota Bangun Kab. Kutai
Kartanegara

Bangunan Sipil
(SI001)

Bangunan Gedung
( BG009 )

Sungai CiliwungCisadane

Kab. Bantaeng

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA

ALAMAT/No.
NAMA
Telepon
5

PPK Penataan
Bangunan
Satuan Kerja
Pengembangan
Kawasan Permukiman

Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Bangunan Gedung
Lainnya

Kab. Kutai
Kartanegara

NO / TGL

NILAI

TGL SELESAI MENURUT

BA SERAH
KONTRAK
TERIMA
9

10

15/12/2015

15/12/2015

26/10/2015

26/10/2015

4.960.945.000,00

07/10/2015

07/10/2015

Rp.

10.593.250.000,00

30/12/2014

27/12/2014

Rp.

2.800.010.000,00

25/11/2014

25/11/2014

Jl.Jend.Urip
HK.02.03-CL/APBN/PPLPSumoharjo-Panaikang
SS/39/2013, TGL. 15
Rp.
Makassar
Pebruari 2013

3.994.635.000,00

11/10/2013

10/11/2013

HK.02.03-CL/APBN/PPLPRp.
SS/42/2013

2.737.553.000,00

09/09/2013

09/09/2013

Kementrian Perumahan
Jl. Inspeksi Saluran
Rakyat Diirjen SDA
Tarum Barat No.58
BBWS CiliwungJakarta Timur
Cisadane

Bangunan Sipil (SI Kab. Enrekang PPK Pengembangan

Kawasan Permukiman
(SI003)
Perkotaan Sulawesi
Selatan
Bangunan Gedung
( BG009 )

KONTRAK

HK.02.03/PPK SP.I-SNVT
PJSA.CC/VI/180
29 Juni 2015

Rp.

Jl. Batara Bira

Baddoka Makassar

KJ.01.10/05/F/SP/PK.PB/P
Rp.
KP2B_SS/2015, Tanggal
22 April 2015

Jl. Urip Sumiharjo

Panaikang Makassar

KU.08.08/03.Fisik/Sp.K
umuh/PK.PKP.SS/2015 Rp.
11 Mei 2015

Dinas Pendidikan
Kabupaten Kutai
Kartanegara

Jl. Lais Kel. Timbau

Tenggarong

Dinas Cipta Karya dan

tata Ruang Kabupaten
Kutai Kartanegara

Jl. Wolter Monginsidi

Komplek Perkantoran
Bupati Kutai
Kartanegara.

7.603.550.000,00

4.344.774.000,00

600/2852/FIS/GSG_DP/VI
II/2014
11 Agustus 2014

Bangunan Gedung

Peningkatan Kinerja TPA

Kaburu Kab. Kepulauan
Selayar

Peningkatan Kinerja IPLT Nipa

Nipa Kota Makassar, Lokasi :
Kota Makassar Prov. Sulawesi
Selatan

( BG007 )
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Bangunan
Pendidikan
Bangunan Sipil
( SI002 )

Bangunan Sipil
( SI002 )

Kab. Kutai
Kartanegara

Kab. Kepulauan
Selayar

Kota Makassar

Satker Pengembangan
PLP Prov. Sulawesi
Selatan

Satker Pengembangan
PLP Prov. Sulawesi
Selatan

Jl. Urip Sumoharjo

Makassar

640.4-66/800.2DCKTR/IX/2014
10 September 2014

25 Pebruari 2013

L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

(untuk perhitungan SKP = KP - Jumlah paket yang sedang dikerjakan)

NO.

BIDANG PEKERJAAN

SUB BIDANG
PEKERJAAN

PEMBERIAN TUGAS/PENGGUNA
JASA

KONTRAK

PROGRES TERAKHIR

LOKASI

NAMA

ALAMAT / TLP

NOMOR/TGL

NILAI

Kontrak
Rencana
(%)

PRESTASI
KERJA (%)

10

Makassar, 14 Januari 2015

PT. SAHABAT KARYA SEJATI

SYAIFUDDIN, SE
Direktur Utama

M. MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank / Terlampir :
Nomor

: 10.Br.MKN/381/2016

Tanggal

: 18 Mei 2016

Nama Bank

: PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk

Nilai

Terbilang

Rp.

608.800.000,00

Enam Ratus Delapan Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka Saya dan Badan Usaha yang Saya wakili bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang

sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Makassar, 19 Mei 2016

Yang membuat pernyataan
PT. SAHABAT KARYA SEJATI

SYAIFUDDIN, SE
Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

REKANAN BIDANG JASA KONSTRUKSI

1.

DATA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5

Nama Perusahaan
Bidang Pekerjaan
Kualifikasi
Kekayaan Bersih (KB)
Jumlah Pekerjaan yang ditangani (J)

No

NAMA PROYEK

:
:
:
:
:

MULAI

*) Jumlah Proyek yang sedang ditangani

(J)=

PT. SAHABAT KARYA SEJATI

Bangunan Sipil
Non Kecil
Rp.
14.767.550.000,00
0
PELAKSANAAN
SELESAI

**) Jumlah (NP)

Nilai yang
= sedang
Nihil ditangani
Rupiah

( NP )
Prestasi

=
=

NP - Prestasi
2.

KETERANGAN

Rp.

Rp.

Rp.

TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR fl dan fp.

NO

KUALIFIKASI

FL

FP

KP

KECIL

0,3

NON KECIL

0,8

KET

III. Perhitungan Kemampuan Nyata

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.

Modal Kerja (MK) = FL x KB = Rp.

Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK = Rp.
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK-(NP-Prestasi) Rp.
Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP-J = Buah
Kemapuan Dasar (KD) = 3 x NPT = Rp.
8.278.966.000,00

=
=
=
=
=

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

11.814.040.000,00
94.512.320.000,00
94.512.320.000,00
6 Buah
24.836.898.000,00

IV. Keterangan
KB = Kekayaan Bersih
MK = Modal Kerja
FL = Faktor Likuditas
KK = Kemampuan Keuangan
FP = Faktor Perputaran Modal
NP = Nilai Proyek yang Sedang Dikerjakan
J = Jumlah Proyek yang Sedang Dikerjakan
KD = Kemampuan Dasar
NPT = Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
Makassar, 19 Mei 2016
PT. SAHABAT KARYA SEJATI

SYAIFUDDIN, SE
Direktur Utama