Lampiran Surat No : …….

/KMP Wil2/NSUP/II/2021
Perihal : Penilaian Keberfungsian Infrastruktur Skala Lingkungan
Tanggal : 1 Februari 2021

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

PENILAIAN KEBERFUNGSIAN INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

A. LATAR BELAKANG

Peningkatan Kualitas Terhadap Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh adalah upaya untuk
meningkatkan kualitas bangunan, serta prasarana, sarana dan utilitas umum. Upaya peningkatan
kualitas ini juga harus dilanjutkan ke tahap pengelolaan sehingga perumahan dan permukiman dapat
terus dipertahankan dan dijaga kualitasnya secara berkelanjutan oleh masyarakat.

Selama kurun waktu 2017-2019 kegiatan peningkatan kualitas permukiman kumuh melalui program
KOTAKU/NSUP (loan NSUP) telah berjalan di 1.579 kelurahan/desa dengan lingkup kegiatan meliputi
perbaikan kualitas jalan lingkungan, drainase lingkungan, sanitasi lingkungan, peningkatan air bersih,
pengelolaan persampahan dan sarana/prasarana proteksi kebakaran. Rekap hasil investasi penanganan
permukiman sebagaimana dalam tabel berikut:

Tabel 1 Jumlah Kegiatan infrastruktur Tahun 2017-2019

Jumlah Infrastruktur Terbangun Per Tahun

Jenis Infrastruktur
2.017 2.018 2.019 JUMLAH
Air Bersih 163 596 564 1.323
Drainase 2.146 4.422 2.680 9.248
Jalan 1.903 2.612 1.649 6.164
Jembatan 120 198 94 412
MCK 512 827 594 1.933
Persampahan 364 1.258 516 2.138
Perumahan 3 3
Proteksi Kebakaran 61 257 318
Saluran Pembuangan Limbah 124 51 68 243
Sarana Ruang Terbuka Hijau 13 3 144 160
TOTAL 5.406 10.227 6.309 21.942

Pengelolaan terhadap hasil-hasil peningkatan kapasitas dilakukan untuk mempertahankan dan menjaga
kualitas perumahan dan permukiman secara berkelanjutan dengan demikian maka pemeliharaan
menjadi kunci penting untuk menjaga keandalan sarana dan prasarana permukiman agar tetap laik
fungsi dan terus dimanfaatkan oleh masyarakat dan permukiman tidak kembali menjadi kumuh.

Sehubungan dengan penjelasan diatas maka sangat penting untuk dilakukan penilaian terhadap
infrastruktur yang dibangun melalui pendanaan KOTAKU, hal ini sejalan dengan tuntutan program / Key
Performance Indicator (KPI) yaitu sedikitnya 70% dari infrastruktur terbangun tetap berfungsi penuh
diakhir program (tahun 2020). Penilaian akan dilakukan terhadap infrastruktur yang sudah dibangun

Page |1
pada tahun 2017- 2019 sehingga dapat diketahui kondisi keberfungsian infrastruktur pada masa lifetime
infrastruktur 3-5 tahun.

B. TUJUAN

Tujuan kegiatan penilaian keberfungsian infrastruktur sub-project NSUP adalah :

1. Mendapatkan gambaran terkait kondisi kualitas dan keberfungsian infrastruktur;

2. Mendapatkan gambaran apakah infrastruktur masih berfungsi penuh dalam memberikan pelayanan
dan manfaat pada masyarakat di sekitar lokasi kegiatan;
3. Memberikan rekomendasi langkah-langkah perbaikan yang dibutuhkan untuk menjaga agar
infrastruktur terbangun dapat dipertahankan kualitas dan kelayakan fungsinya
4. Memberikan gambaran potensi pencapaian KPI NSUP untuk indikator #3.4.

C. METODOLOGI

c.1 Metode Pengambilan Data

Pengambilan data dilakukan melalui survey lapangan dengan melakukan pengamatan langsung dengan
cara memeriksa beberapa aspek terhadap kondisi fisik infrastruktur yang dinilai. Data-data yang akan
dikumpukan dari lapangan mengacu pada instrument penilaian yang telah siapkan Konsultan
Manajemen Pusat (KMP-2).

Instrumen yang digunakan untuk penilaian keberfungsian infrastruktur akan berbeda-beda tergantung
pada jenis infrastrukturnya. Jadi butir-butir pertanyaan pada instrumen akan berbeda-beda untuk setiap
jenis infrastruktur. Pilihan jawaban untuk setiap pertanyaan pada instrumen adalah berupa pilihan
(Ya=1) dan (Tidak=0).

Infrastruktur yang akan dinilai adalah 5 jenis infrastruktur utama yang terdiri dari j alan, drainase,
sanitasi, air bersih, dan persampahan. Kelima jenis infrastruktur tersebut akan dinilai untuk masing-
masing tahun pelaksanaan 2017, 2018 dan 2019.

c.2 Sampling Kegiatan Infrastruktur

Populasi dari objek infrastruktur yang akan dipantau pada dasarnya adalah seluruh infrastruktur yang
dibangun melalui pendanaan program KOTAKU/NSUP selama periode 2017-2019 di seluruh lokasi
KOTAKU/NSUP. Penilaian keberfungsian infrastruktur dilakukan melalui metode samlping dengan
mempertimbangkan proporsi sebaran jumlah kegiatan infrastruktur per tahun per kota/kabupaten
sehingga data hasil penilaian dapat mencerminkan keberfungsian keseluruhan infrastruktur yang
dibangun di seluruh lokasi dampingan.

Sampling dilakukan untuk memilih jenis infrastruktur per tahun pelaksanaan konstruksi yang akan
dijadikan survey. Jenis infrastruktur yang survey/dinilai adalah infrastruktur yang telah dibangun pada
tahun 2017, 2018 dan 2019 yang meliputi infrastruktur jalan, drainase, sanitasi, air bersih, dan
persampahan.
Sebaran populasi serta sampling kelurahan dan kegiatan infrastruktur dapat dilihat dalam tabel berikut:

Page |2
 Tabel 3 Sebaran Infrastruktur NSUP Tahun 2017-2019 (satuan kelurahan)

Jalan Drainase Sanitasi Air Bersih Persampahan

PROVINSI
2017 2018 2019 2017 2018 2019 2017 2018 2019 2017 2018 2019 2017 2018 2019
JAWA TENGAH 176 164 199 191 186 219 47 40 80 10 20 82 54 142 85
D.I. YOGYAKARTA 57 42 15 54 42 14 21 23 12 6 12 10 7 15 10
JAWA TIMUR 45 126 86 48 174 116 19 51 39 0 16 20 11 119 47
BALI 7 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NUSA TENGGARA BARAT 59 31 6 59 31 6 58 20 6 15 8 5 3 0 0
NUSA TENGGARA TIMUR 26 26 5 22 21 7 6 3 3 10 17 4 18 25 4
KALIMANTAN TENGAH 1 2 2 1 1 1 2 3 6 4 0 5 0 1 3
KALIMANTAN SELATAN 23 51 17 10 41 20 21 46 35 0 6 10 19 44 26
KALIMANTAN TIMUR 19 31 3 17 30 2 2 6 2 0 2 0 8 36 3
SULAWESI UTARA 38 20 8 40 29 7 16 4 0 8 12 1 2 14 0
SULAWESI TENGAH 12 12 3 10 14 3 4 6 3 1 7 0 1 8 1
SULAWESI SELATAN 97 120 52 90 125 58 7 15 9 8 29 26 15 43 13
SULAWESI TENGGARA 43 40 24 44 42 26 15 15 9 9 23 20 8 43 12
GORONTALO 7 15 7 5 13 9 6 11 7 0 2 1 7 5 0
SULAWESI BARAT 8 1 4 8 1 4 1 1 4 1 2 4 2 2 0
MALUKU 6 20 4 8 13 4 1 8 0 8 20 4 7 17 3
MALUKU UTARA 10 19 17 9 23 18 5 10 3 0 5 7 1 8 2
PAPUA BARAT 14 5 16 12 9 13 6 7 16 11 10 16 3 10 9
PAPUA 3 6 0 2 7 0 2 2 4 1 6 5 1 9 0
Grand Total 651 731 468 634 802 527 239 271 238 92 197 220 167 541 218

Page |3
 Tabel 4 Jumlah Sampling Kelurahan Per Provinsi

JALAN DRAINASE SANITASI AIR BERSIH PERSAMPAHAN

kd PROVINSI
2017 2018 2019 2017 2018 2019 2017 2018 2019 2017 2018 2019 2017 2018 2019
33 JAWA TENGAH 135 125 159 150 150 186 33 21 55 6 12 51 36 96 51
34 D.I. YOGYAKARTA 40 31 13 46 30 12 14 17 8 4 11 7 4 9 8
35 JAWA TIMUR 37 107 71 41 153 111 13 39 32 0 14 12 7 84 33
51 BALI 5 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 NUSA TENGGARA BARAT 53 27 5 50 31 6 52 19 6 7 6 2 1 0 0
53 NUSA TENGGARA TIMUR 16 17 4 13 11 7 3 1 1 8 9 4 15 21 4
62 KALIMANTAN TENGAH 0 2 2 0 1 1 2 2 4 2 0 3 0 1 2
63 KALIMANTAN SELATAN 18 44 14 8 30 12 15 41 28 0 5 8 15 37 22
64 KALIMANTAN TIMUR 13 23 3 11 23 2 2 5 1 0 2 0 6 25 3
71 SULAWESI UTARA 26 14 7 36 23 7 12 3 0 6 12 1 2 7 0
72 SULAWESI TENGAH 12 9 3 9 13 3 0 4 2 0 4 0 1 5 1
73 SULAWESI SELATAN 80 106 42 80 115 52 3 13 5 7 20 20 9 30 10
74 SULAWESI TENGGARA 38 34 20 36 37 19 10 13 7 7 18 13 4 28 4
75 GORONTALO 5 13 3 5 11 7 3 8 1 0 2 1 7 2 0
76 SULAWESI BARAT 6 1 3 4 1 4 1 1 3 1 2 3 1 2 0
81 MALUKU 4 13 3 6 10 3 0 5 0 6 16 3 6 15 1
82 MALUKU UTARA 6 12 10 7 19 13 2 7 3 0 4 4 1 6 2
91 PAPUA BARAT 11 3 7 4 7 9 4 5 12 6 9 14 1 9 4
94 PAPUA 2 2 0 1 6 0 2 1 3 1 4 3 0 6 0
Grand Total 507 583 369 510 671 454 171 205 171 61 150 149 116 383 145

Page |4
Penjelasan terhadap proses sampling penilaian infrastruktur:

a) Survey kondisi keberfungsian infrastruktur terdiri dari 5 kelompok infrastruktur yaitu : Jalan (jalan
beton, jalan paving, jalan aspal); Jembatan; Drainase (drainase lingkungan); Air Bersih
(sumur bor, sumur gali, bak pembagi); Sanitasi/saluran air limbah (SPAL; MCK); dan
Persampahan (TPS, TPS3R)
b) Survey/penilaian hanya dilakukan pada kelurahan sampling yang telah ditetapkan dengan jenis
kegiatan infrastruktur yang juga telah ditetapkan.
c) Bila dalam satu kelurahan hanya terdapat satu jenis infrastruktur yang tersebar di beberapa titik
lokasi (RT) maka kegiatan tersebut harus dilakukan survey/penilaian di seluruh titik lokasi.
d) Sebaran kelurahan dan jenis infrastruktur (per tahun pembangunan) yang akan disurvey dapat
dilihat dalam daftar lokasi sampling terlampir terlampir.

c.3 Instrumen

Jenis infrastruktur yang telah ditetapkan secara sampling akan diukur dengan instrument yang berbeda
karena item yang diukur untuk menilai kualitas dan keberfungsian infrastruktur juga berbeda-beda,
Pengelompokan instrument dan jenis infrastruktur yang diukur dapat dilihat dalam table berikut:

No. Komponen Kegiatan Jenis Infrastruktur yang Diukur

1. a. Jalan L-012 Jalan beton

L-017 Jalan paving blok
L-019 Jalan buras (laburan aspal
L-01A Jalan aspal hotmix
b. Jembatan L-031 Jembatan Kayu
L-033 Jembatan Beton/Batu/Box culvert
L-037 Jembatan Komposit
2. Saluran Drainase L-021 Drainase Lingkungan
3. Air Bersih L-071 Sumur Gali
L-074 Hidran Umum/Kran Umum
L-078 Sumur Bor
L-079 Sumur Bor Dalam
L-07B Bak pembagi
4. Air Limbah (SPAL, MCK) L-131 Saluran Pembuangan Limbah Rumah Tangga
L-132 Jaringan Perpipaan Pembuangan Air Limbah
L-051 MCK mandi+cuci+kakus
L-052 Jamban (closet+bak air+septictank+resapan)
L-053 Sumur resapan
L-055 Septictank komunal
L-056 Instalasi pengolahan air limbah (IPAL setempat/terpusat)
5. Persampahan L-063 Tempat Penampungan Sampah
L-064 TPS3R

D. Waktu

Page |5
Kegiatan survey/penilaian keberfungsian infrastruktur tahap pertama akan di laksanakan pada bulan
Februai 2021 sesuai timeline dibawah ini, dan selanjutnya akan dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
setelah penilaian pada tahap pertama yaitu pada bulan Agustus 2021 dan Februari 2022.

E Pelaksana

Tim Korkot akan membentuk tim survey dimana anggota tim survey adalah tim fasilitator Bersama
perwakilan LKM dan KPP diwilayah dampingan masing-masing. Tim survey akan melakukan pengambilan
data di kelurahan dan jenis infrastruktur yang telah ditetapkan oleh KMP secara sampling,

Tim OSP bertanggungjawab untuk mendelivery pemahaman instrumen, teknik pengambilan data survey,
sebaran lokasi dan jenis infrastruktur yang disampling kepada Tim Korkot. Selanjutnya tim Korkot dapat
menjelaskan kepada tim fasilitator melalui KBIK terkait dengan hal-hal diatas sekaligus membahas
persiapan pelaksanaan surveynya.

Tim Korkot bertanggungjawab untuk menyusun jadwal dan pengaturan personil pelaksana survey
dengan mengacu timeline yang sudah ditetapkan oleh KMP, sehingga fasilitator dapat bertugas
melakukan pengambilan data di kelurahan lokasi sampling.

F Pengelolaan Data dan Analisis

Hasil pengambilan data yang sudah tertuang dalam format penilaian (format entry manual basis excel)
yang telah dilaksanakan oleh tim survey/penilai/tim faskel, secara bertahap sesegera mungkin
dikirimkan kepada korkot/askot mandiri.

Tim Korkot akan melakukan verifikasi/pemeriksaan terhadap data hasil survey, apabila terdapat data
yang tidak valid/meragukan maka perlu dilakukan konfirmasi kepada tim survey termasuk teknik
pengambilan datanya. Bila ditemukan kesalahan data maka wajib dilakukan pengambilan ulang oleh tim
survey.

Apabila hasil pemeriksaan Tim Korkot/ Akot Mandiri menunjukan bahwa data hasil survey sudah valid
maka data hasil survey diinput kedalam aplikasi SIM KOTAKU oleh Askot Infrastruktur bersama
Asmandat Kota/Kabupaten.

Analisis hasil pengukuran dilakukan dengan metode pembobotan dimana untuk masing-masing
parameter/indikator pada instrumen memiliki bobot yang berbeda. Pengolahan data akan dilakukan
oleh sistem/aplikasi. Hasil penilaian akhir terhadap keberfungsian infrastruktur akan dikelompokan
kedalam 3 kategori yaitu Baik, Cukup, dan Kurang.

Jakarta, Januari 2021

Page |6
 Konsultan Manajemen Pusat (KMP) Wil-2

LAMPIRAN FORMAT INSTRUMEN PENILAIAN KEBERFUNGSIAN INFRASTRUKTUR

1. Komponen Kegiatan Jalan :

FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR

PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : JALAN BETON
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
JALAN BETON
Apakah konstruksi jalan beton tidak ada retakan/pecah memanjang dan
1 20% 1 20%
melintang (panjang retak < 20% dari total panjang jalan)?
Apakah jalan beton tidak ada yang ambles (luas ambles < 20% dari total luas
2 20% 1 20%
permukaan jalan)?

Apakah pada permukaan jalan tidak terjadi genangan air ( luas genangan air <
3 15% 1 15%
20% dari total luas permukaan jalan)?
Apakah permukaan jalan tidak aus atau terkelupas (luas terkelupas < 20% dari
4 15% 1 15%
total luas permukaan jalan?
Apakah permukaan jalan beton tidak berlubang (luas lubang < 20% dari total
5 20% 1 20%
luas permukaan jalan)?
Apakah permukaan jalan beton ada kemiringan ke samping kanan dan kiri 1,5 -
6 10% 1 10%
2,5 %
100% 100%

Kualitas Baik

Keterangan :
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

Page |7
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : JALAN PAVING
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
JALAN PAVING
Apakah konstruksi jalan paving tidak ada yang ambles (luas ambles < 20%
1 25% 1 25%
dari total luas jalan)?
Apakah pada permukaan jalan paving tidak terjadi genangan air ( luas
2 25% 0 0%
genangan air < 20% dari total luas permukaan jalan)?
Apakah permukaan jalan paving tidak aus atau terkelupas (luas jalan
3 20% 1 20%
terkelupas < 20% dari total luas permukaan jalan?
Apakah paving tidak ada yang pecah (luas pecah < 20% dari total luas
4 20% 0 0%
permukaan jalan?
Apakah jalan paving tidak kotor dan tumbuh tanaman/rumput (luas < 20%
5 10% 1 10%
dari total luas permukaan jalan?
100% 55%

Kualitas Cukup

Keterangan :
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

Page |8
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : JALAN ASPAL
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
JALAN ASPAL 0%
Apakah konstruksi jalan aspal tidak ada yang ambles (luas ambles < 20% dari total luas
1 25% 1 25%
permukaan jalan)?
Apakah jalan aspal tidak terjadi retak (panjang retak < 20% dari total panjang permukaan
2 20% 0 0%
jalan)?
Apakah pada permukaan jalan aspal tidak berlubang (luas lubang < 20% dari total luas
3 25% 1 25%
permukaan jalan)?
Apakah permukaan jalan aspal tidak aus atau tidak terkelupas (luas jalan terkelupas <
4 20% 1 20%
20% dari total luas permukaan jalan?

5 Apakah permukaan jalan aspal ada kemiringan ke samping kanan dan kiri 1,5 - 2,5 % 10% 0 0%

100% 70%

Kualitas Cukup

Keterangan :
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

Page |9
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : JEMBATAN (*)
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
JEMBATAN
BANGUNAN BAWAH

1 Apakah pondasi jembatan tidak terjadi gerusan 15% 1 15%

2 Apakah pondasi jembatan tidak ada yang retak 15% 1 15%

3 Apakah pondasi/abutmen tidak terjadi penurunan 20% 1 20%

4 Apakah oprit dan lantai jembatan tidak ada beda tinggi 10% 1 10%

BANGUNAN ATAS

Apakah lantai jembatan tidak ada yang retak/pecah (retakan <20% dari total luas
5 20% 1 20%
jemmbatan)

6 Apakah railing jembatan tidak patah/tidak rusak 10% 1 10%

7 Apakah lubang saluran air lantai jembatan tidak rusak 10% 1 10%

100% 100%
* Jembatan Beton, Jembatan Kayu, Jembatan Komposit, Kualitas Baik

Keterangan :
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 10
 2. Komponen Kegiatan Drainase :

FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR

PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : SALURAN DRAINASE
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
SALURAN DRAINASE 0%
Apakah konstruksi saluran drainase tidak ada retakan atau pecah?
1 25% 0 0%
(kerusakan <20% dari total panjang drainase)
Apakah di dalam saluran tidak ada endapan lumpur? (endapan
2 25% 1 25%
<20% dari total panjang drainase)
Apakah di dalam saluran tidak ada sampah/tumbuhan liar?
3 20% 1 20%
(endapan sampah <20% dari total panjang drainase)
Apakah konstruksi penutup saluran tidak ada retakan atau pecah ?
4 20% 1 20%
(retakan/pecah <20% dari total panjang drainase)
Apakah penutup lubang kontrol saluran dapat dibuka dengan
5 10% 1 10%
mudah ? (kerusakan <20% dari total jumlah penutup bak kontrol)
100% 75%

Keterangan : Kualitas Baik

Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 11
 3. Komponen Kegiatan Air Bersih :

FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR

PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : HIDRAN UMUM/BAK PEMBAGI

Kelurahan : Dibangun Tahun :

Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
HIDRAN UMUM (HU) / BAK PEMBAGI
1 Apakah tangki air/bak masih berfungsi (tidak rusak/ tidak bocor)? 30% 1 30%
2 Apakah keran air masih berfungsi baik (tidak rusak/tidak bocor)? 25% 1 25%
Apakah konstruksi dudukan tangki HU, bangunan tandon atau bak
3 20% 1 20%
pembagi masih baik ?
Apakah saluran pembuangan air di sekitar tangki HU/Bak Pembagi tidak
4 15% 1 15%
ada genangan ?
5 Apakah lantai di sekitar tangki tidak ada yang retak? 10% 1 10%
100% 100%

Keterangan : Kualitas Baik

Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 12
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : SUMUR BOR
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi:……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
SUMUR BOR

1 Apakah air masih mengalir kontinyu? 25% 1 25%

Apakah kualitas airnya secara fisik tidak ada bau, tidak ada rasa,
2 25% 1 25%
dan tidak berwarna ?
3 Apakah pipa/katup tidak ada yang bocor ? 20% 1 20%

4 Apakah mesin pompa air masih berfungsi? 20% 1 20%

5 Apakah lantai di sekitar sumur tidak ada yang retak? 10% 1 10%

100% 100%

Keterangan : Kualitas Baik

Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 13
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : SUMUR GALI
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
SUMUR GALI
1 Apakah air masih tersedia kontinyu? 25% 1 25%
Apakah kualitas airnya secara fisik tidak ada bau, tidak ada rasa, dan
2 25% 1 25%
tidak berwarna ?
3 Apakah konstruksi dinding sumur masih baik ? 15% 1 15%

4 Apakah di sekitar sumur tidak ada genangan 10% 1 10%

5 Apakah lantai di sekitar sumur tidak ada yang retak? 5% 1 5%

6 Apakah lantai disekitar sumur tidak licin? 5% 1 5%

Apakah alat pengambilan air (Kerekan/Pompa/Pipa) masih
7 15% 1 15%
berfungsi?

100% 100%
Keterangan : Kualitas Baik
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 14
 4. Komponen Kegiatan Saluran Air Limbah :

FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR

PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : SPAL
Kelurahan : Dibangun Tahun :

Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..

Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
IPAL
1 Apakah air limbah mengalir di pipa outlet? 20% 1 20%
2 Apakah tutup tangki septik dapat dibuka dengan mudah. 5% 1 5%
3 Apakah efluen (air buangan hasil olahan) tidak bau? 20% 1 20%
Apakah tangki/bak kompartemen pernah dilakukan penyedotan
4 minimal 2 tahun sekali? 10% 1 10%

JARINGAN PERPIPAAN AIR LIMBAH

1 Apakah pipa air limbah tidak ada yang pecah/bocor? 15% 1 15%
2 Apakah di dasar manhole tidak ada endapan ? 5% 1 5%
3 Apakah air limbah mengalir dengan lancar ? 15% 1 15%
4 Apakah konstruksi manhole tidak ada retakan atau pecah ? 5% 1 5%
5 Apakah tutup manhole dapat dibuka dengan mudah? 5% 1 5%

100% 100%
Keterangan : Kualitas Baik
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 15
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : MCK
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
1 Apakah atap bangunan MCK tidak bocor? 5% 1 5%

2 Apakah dinding bangunan MCK tidak ada retak? 5% 1 5%

3 Apakah pintu masih berfungsi baik? 15% 1 15%

4 Apakah Kondisi lantai tidak licin, berlumut dan kotor? 10% 1 10%

5 Apakah tersedia air bersih secara kontinyu ? 30% 1 30%

6 Apakah ada penerangan /listrik ? 5% 1 5%

7 Apakah kloset berfungsi baik/tidak tersumbat ? 30% 1 30%

100% 100%
Keterangan : Kualitas Baik
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 16
 5. Komponen Kegiatan Persampahan :

FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR

PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Jenis Infrastruktur : Tempat Penampungan
Kecamatan : Sampah Sementara (TPS-S)
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi:……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
1 Apakah atap TPS tidak bocor? 15% 1 15%
2 Apakakah dinding bangunan TPS tidak retak? 20% 1 20%
3 Apakah lantai di dalam bangunan tidak retak? 20% 1 20%

4 Apakah limbah cairan lindi tidak mencemari lingkungan sekitar? 20% 1 20%

5 Apakah jalan masuk menuju ke TPS tidak rusak? 10% 1 10%

Apakah lantai landasan droping truk (di luar bangunan) tidak
6 15% 1 15%
retak?
100% 100%
Keterangan : Kualitas Baik
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 17
 FORMAT PENILAIAN KUALITAS INFRASTRUKTUR
PROGRAM KOTAKU/NSUP

Provinsi : Tanggal :
Kota/Kab : Penilai :
Kecamatan : Jenis Infrastruktur : TPS-3R
Kelurahan : Dibangun Tahun :
Lokasi : RT/RW/Ds/Lk : ……………………..
Kode Realisasi :……………………………
PENILAIAN
No INDIKATOR KUALITAS BOBOT (Ya = 1, HASIL
Tidak = 0)
1 2 3 4 5
1 Apakah atap bangunan TPS-3R tidak bocor? 15% 1 15%
2 Apakakah dinding bangunan TPS-3R tidak retak? 10% 1 10%
3 Apakah lantai di dalam bangunan tidak retak? 15% 1 15%

4 Apakah limbah cairan lindi tidak mencemari lingkungan sekitar? 20% 1 20%

5 Apakah mesin pengayak/pencacah masih berfungsi? 20% 1 20%

Apakah lantai landasan droping truk (di luar bangunan) tidak
6 10% 1 10%
retak?
7 Apakah jalan masuk menuju ke TPS tidak rusak? 10% 1 10%

100% 100%
Keterangan : Kualitas Baik
Kualitas Nilai
Baik > 75%
Cukup 51 - 74
Kurang < 50%

CATATAN REKOMENDASI KEPADA KPP dan BKM : Yang Menilai

(………………..…… )
Faskel Teknik
Catatan : dibuat masing masing per jenis kegiatan KSM yang dikunjungi dilapangan.

P a g e | 18