DOKUMEN

KUALIFIKASI
PENGADAAN LANGSUNG
Jasa Konsultansi Konstruksi

Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa

Nasihat dan Pra Desain Arsitektur (DED Rabat Beton)

SUMBER DANA : DIPA / DPA Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman

Permukiman dan Pertanahan Provinsi Bengkulu

TAHUN ANGGARAN : APBDP2023

CV. AlbirruKonsultan
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Diki Putra Wijaya
No. Identitas : 1371112310870008
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atasnama : CV. ALBIRRUKONSULTAN

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan

Arsitektur-Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektur (DED Rabat Beton) dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan / atau Nepotisme;
2. Akan MelaporkanKepada PA/KPA/APIP jikamengetahuiterjadinyapraktikkorupsi,
Kolusi, dan / ataunepotismedalam proses pengadaanini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1),2) dan/ atau 3) maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Bengkulu, 24 Nopember 2023

CV. ALBIRRU KONSULTAN

DIKI PUTRA WIJAYA

Direktur
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NamaPenanggung Jawab : Diki Putra Wijaya

Alamat Perusahaan : Jl. SurauGadang RT 002/ RW 003 Kel. Koto PanjangIkua
KotoKec. Koto Tangah, Kota Padang
Handphone : 085365959001
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Albirru Konsultan

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan

Arsitektur-Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektur (DED Rabat Beton) dengan ini
menyatakan bahwa:

1) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

pailit,dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2) Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
daftar hitam;
4) Keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
5) Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
6) Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai kementerian /
Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan Pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
7) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
8) Data Kualifikasi yang diisikan dalam Dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data / dokumen yang disampaikan tidak benar da
nada pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan;
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

Bengkulu, 24 Nopember 2023

CV. ALBIRRU KONSULTAN

Diki Putra Wijaya

Direktur
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DIKI PUTRA WIJAYA

Jabatan : Direktur

No. Identitas : 1371112310870008

Bertindak untuk dan atas nama : CV. ALBIRRU KONSULTAN

Alamat : Jl. Surau Gadang RT 002/ RW 003, Kel. Koto Panjang

Ikua Koto, Kec. Koto Tangah, Padang - 25175

No. Handphone : 085365959001

E-mail : albirrukonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris Nomor 01 tanggal 12 Mei 2022 dari NotarisWahyu Hidayat Syardi, SH,
M.Kn

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

A. Data Administrasi

1. Nama : CV. ALBIRRU KONSULTAN

2. Status PT : PusatCabang
X

3. Alamat : Jl. Surau Gadang RT 002/ RW 003, Kel. Koto Panjang

Ikua Koto, Kec. Koto Tangah, Padang –25175
No.Handphone : 085365959001
E-Mail : albirrukonsultan@gmail.com

B. Izin Usaha

1. Sertifikat Standar : a. Sertifikat Standar OSS

No. 17052200393220002
b.Tanggal 17 Mei 2022
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Seumur Hidup
3. Instansi pemberi ijin usaha : OSS
4. Klasifikasi Usaha : Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
YBDI
5. NIB OSS : 1705220039322

C. SertifikatBadan Usaha (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 170522003932200030002

: b. Tanggal : 19 Juli 2022
2. Masa berlaku : s/d Tanggal 18 Juli 2025

3. Instansi Penerbit : LPJK

4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : 71102 – Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
YBDI
6. Sub bidang / Sub : RK001 – Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung
Klasifikasi Hunian dan Non Hunian
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 170522003932200030001

: b. Tanggal : 13 Juli 2022
2. Masa berlaku : s/d Tanggal 12 Juli 2025
3. Instansi Penerbit : LPJK
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : 71102 – Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
YBDI
6. Sub bidang / Sub : RK002 – Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Klasifikasi Sumber Daya Air

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 170522003932200030003

: b. Tanggal : 26 Agustus 2022
2. Masa berlaku : s/d Tanggal 25 Agustus 2025
3. Instansi Penerbit : LPJK
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : 71102 – Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
YBDI
6. Sub bidang / Sub : RK003 – Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Klasifikasi Transportasi

D. Sertifikat Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat :

2. Masa berlaku :
3. Instansi Penerbit :

E. LandasanHukumPendirianBadan Usaha

1. Akta Pendirian CV.

a. NomorAkta : 01
b. Tanggal : 12 Mei 2022
c. Nama Notaris : Wahyu Hidayat Syardi, SH, M.Kn
d. Nomer Pengesahan Kementerian
Hukum dan Ham : AHU-0031769-AH.01.14Tahun 2022
Tanggal 13 Mei 2022

2. Akta PerubahanTerakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

d. NomerPengesahan Kementerian
Hukum dan Ham :

F. Pengelola Badan Usaha

Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1. Aka Saputra 1371082109820005 Komisaris

Direksi/PengurusBadan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1. Diki Putra Wijaya 1371112310870008 Direktur

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Balai Baru RT 005/ RW 005
1. Diki Putra Wijaya 1371112310870008 50%
Kel. Gunung Sarik, Padang
Perumahan Sari IpuhPermai
2. Aka Saputra 1371082109820005 Blok H 13 C, NagariMuaro, 50%
Sijunjung

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 65.412.790.1-201.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. 73901306511235629701
Tanggal 29-03-2023
 JL. SURAU GADANG RT 002 RW 003 KEL.KPIK,KEC. KOTO TANGAH KOTA PADANG
HP. 085365959001/085374603467GMAIL :albirrukonsultan@gmail.com

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bengkulu, 24 Nopember 2023

CV. AlbirruKonsultan

Diki Putra Wijaya

Direktur