A.

DATA ADMINISTRASI

Nama (Badan Usaha)

1. : CV. APIK KARYA

2. Status : √ Pusat Studio

Jl. Bagawantabari No. 04Ds. Gogorante
Alamat Kantor Pusat :
Kec. Ngasem Kab. Kediri
No. Telepon : (0354) 694419
3. No. Fax
: (0354) 694419
E-mail
: apik_karya_cv@yahoo.com

Pesona Alam Jagakarsa 2 D5, Jl.

4 Alamat Kantor Studio 1 :
Gandaria 4, Jaksel, 12620
Alamat Kantor Studio 2 : Juanda Regency BB 4 Sidoarjo

5 Alamat Website : https://cv-apik-karya.business.site/

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan : 01

a. Nomor Akta : 03 Januari 2000
b. Tanggal : HABIB, SH
c. Nama Notaris
d.

2. Akta Perubahan : 001

a. Nomor Akta : 02 April 2008
b. Tanggal : TJATUR RIDJAJANI, SH, M.Kn
c. Nama Notaris
d.

3. Akta Perubahan terakhir : 09

e. Nomor Akta : 05 Juli 2018
f. Tanggal : TJATUR RIDJAJANI, SH, M.Kn
g. Nama Notaris

C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam

Perusahaan

1. APRIL GUNARTO, ST., MT 3506252704670001 Direktur

9
D. IZIN USAHA

1. Surat Izin Usaha Jasa : NIB : 9120309381219

Konstruksi
2. Masa diterbitkan Ijin Usaha : 08 Maret 2019
3. Instansi Penerbit : Pemerintah Kabupaten Kediri

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. No. SBU : 2 - 3506 - 14 - 008 - 1 - 13 - 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 10 Agustus 2020
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K2
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : RE201-Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
usaha Bangunan Gedung
RE202-Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Transportasi
RE203-Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Air
RE204-Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
dan Instalasi Proses dan Fasilitas Industri

1. No. SBU : 1 - 3506 - 03 - 008 - 1 - 13 - 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 10 Agustus 2020
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K2
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : PR103-Jasa Perencanaan dan Perancangan
usaha lingkungan bangunan dan lansekap

1. No. SBU : 1 - 3506 - 01 - 008 - 1 - 13 - 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 10 Agustus 2020
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K2
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : AR102-Jasa Desain Arsitektural
usaha

1. No. SBU : 1 - 3506 - 02 - 008 - 1 - 13 - 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 10 Agustus 2020
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K2
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : RE102-Jasa Desain Rekayasa untuk
usaha Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan
RE103-Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Air

10
 RE104-Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
RE105-Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Dalam
Bangunan

1. No. SBU : 2 - 3506 - 15 - 008 - 1 - 13 – 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 02 Desember 2021
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K2
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : PR201-Jasa Pengawas dan Pengendali
usaha Penataan Ruang

1. No. SBU : 4 - 3506 - 04 - 008 - 1 - 13 – 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 04 Juli 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K1
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : KL401 - Jasa Konsultansi Lingkungan
usaha KL403 - Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Bangunan
KL404 - Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi
KL405 - Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Keairan
KL 406 - Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya

1. No. SBU : 2 - 3506 - 13 - 008 - 1 - 13 – 006061

2. Masa berlaku izin usaha : 25 Februari 2023
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi bidang usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi : K1
6. Kode Sub Kualifikasi bidang : AR 201-Jasa Pengawas Administrasi
usaha Kontrak

F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN PERSERO

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. April 35062527046700 Pesona Alam Jagakarsa 2 D.5 100%

Gunarto, 01 Jl. GandariaIV Jagakarsa
ST., MT Jakarta Selatan

2. Bella Amiria 35062549079800 Bagawantabari No.04 diam

Rahmahima 01 Ds. Gogorante Kec. Ngasem
Kab. Kediri

11
 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.926.053.8-655.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : Nomor : 21538406419191023431

terakhir Tanggal 23 April 2019

c. Laporan Pajak 3 (tiga) bulan terakhir

d.

PPH21 No : 40538106452201013751/ Tanggal : 13 Januari 2020

DES PPH25 -
PPN No : 60538106404201013621/ Tanggal : 13 Januari 2020

PPH21 No : 61538206432201013351/ Tanggal : 13 Februari 2020

JAN PPH25 -
PPN No : 81538206467201013311/ Tanggal : 13 Februari 2020

PPH21 No : 85538306496201016451/ Tanggal : 16 Maret 2020

FEBR PPH25 -
PPN No : 00538306472201016551/ Tanggal : 16 Maret 2020

SPT Tahunan : Nomor : 21538406419191023431

Tanggal 23 April 2019

12
G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI BADAN USAHA)

Tgl/bln
Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan
Nama /thn Tahun Sertifikat Keahlian
Pendidikan Spesialisasi Kerja Manajerial
/lahir
2 3 4 5 6 7 8
INTAKINDO
No. Reg :
1.6.601.1.088.09.1009562
Diterbitkan tgl 16 Maret 2018
berlaku sampai dengan 15 Maret
2021
LPJK PROV JATIM
Ahli Utama HPJI
Manajemen No. Reg :
Konstruksi 1.2.202.2.026.13.1009562
Ahli Madya Teknik Diterbitkan tgl 20 Oktober 2017
S1 Teknik Sipil Jalan berlaku sampai dengan 19
Universitas Merdeka Malang Ahli Bangunan Oktober
APRIL GUNARTO, ST., MT 27/04/ No. Ijasah : 1393/UM/II/95 Gedung Penanggung 2020
1967 Tgl 09/10/1995 Ahli Teknik Jawab Klasifikasi ATAKNAS
1. 20 tahun
NPWP 07.897.704.8-655.000 S2 Teknik Sipil Jembatan Perencanaan No. Reg :
No. KTP 3506252704670001 UNTAG SURABAYA Ahli Sumber Daya Rekayasa 1.2.201.2.155.03.1009562
No. Ijasah : 483/MT- Air - Utama diterbitkan tanggal 12 mei 2017
II/VIII/2016 berlaku sampai dengan 11 Mei
No. SPT 2020
8304820634419701 HPJI
4831 Tgl 14 Pebr NO. REG:
2019 1.2.203.2.026.13.1009562
Diterbitkan tanggal 20 Oktober
2017 berlaku sampai dengan 19
Oktober 2020
ASTAKI
NO. REG:
1.2.211.1.184.09.1009562

13
 Diterbitkan tanggal 22 Januari
2019 berlaku sampai dengan 21
Januari 2022
S1 Teknik Geodesi Gataki
VIVIT NURDIANA, ST Institut Teknologi Nasional Penaggung No. Reg :
19/10/ Malang Ahli Geodesi Muda Jawab Klasifikasi 1.2.217.3148.041150638
2. 12 tahun
NPWP 34.369.625.8-655.999 1977 No. Ijasah : Geodesi Diterbitkan tgl 17 Oktober 2016
No. KTP 3506255910770005 ITN-037/S.G/S.1/II/01 berlaku sampai dengan 17
Tgl 13/10/2001 Oktober 2019
ASDAMKINDO
Ahli Madya No. Reg :
Arsitektur Lansekap 1.1.103.2.144.13.1165886
Ahli Madya Diterbitkan tgl 11 Sept 2019
S1 Teknik Arsitektur Institut Arsitektur berlaku sampai dengan 10 Sept
BAGUS RIDLO,ST Tenaga Ahli
Sepuluh November Surabaya No. SPT 2022
NPWP 80.920.422.5-629.000 03/09/ Arsitektur
3. No. Ijasah : 1422520637619080 7 tahun ATAKNAS
No. KTP 3504030309860004 1986 Lansekap
S1:3897/ITS- 8031 No. Reg :
00/FTSP.2/S1/2010 Tgl 08 Pwbr 2019 1.1.101.2.155.03.1165886
Diterbitkan tgl 03 April 2018
berlaku sampai dengan 02 April
2021

ATAKNAS
No Reg.
Ahli Muda 1.1.101.3.156.03.1905208
Arsitektur Diterbitkan tgl 25 September
S1 Teknik Arsitektur Ahli Muda 2018 berlaku sampai dengan 24
PUJI HANDAYANI, ST
20/08/ Universitas Warmadewa Manajemen Pengawas September 2021
4. NPWP 85.286.966.8.905.000 3th
1993 No. Ijazah : 0957/Unwar/PD- Konstruksi Arsitek ATAKNAS
No.KTP 5103016008930001
10/II-IX/2016 No. SPT No Reg.
9166820645219581 1.6.601.3.088.13.1905208
3941 Diterbitkan tgl 13 September
2018 berlaku sampai dengan 12
September 2021

14
 Ahli Muda Sumber INTAKINDO
NUNUK INDRAWATI, ST S1 Teknik Pengairan Daya Air Penaggung No. Reg :
06/04/ Universitas Brawijaya Malang No. SPT Jawab Klasifikasi 1.2.211.3.088.13.1009585
5. 17 tahun
NPWP. 54.644.360.7.622-000 1973 No. Ijasah : 0460720644519451 Pengawasan Diterbitkan tgl 12 November
No. KTP 3571014604730003 4465/UNIBRAW/FT/S1/1998 07015 Rekayasa 2018 berlaku sampai dengan 11
November 2021
INTAKINDO
NUR ROZIQIN, ST Penaggung No. Reg :
S1 Teknik Sipil Universitas
14/04/ Ahli Madya Teknik Jawab Klasifikasi 1.2.201.2.088.13.1077967
6. Muhammadiyah Malang 20 tahun
NPWP 74.030.082.7-645.000 1968 Bangunan Gedung PengawasStrukt Diterbitkan tgl 17 November
No. Ijasah 720286
No. KTP 3524131404680001 ur 2015 berlaku sampai dengan 17
November 2018
WAHYUDI
S1 Teknik Sipil Universitas Penaggung
23/03/ Brawijaya Jawab Klasifikasi
7. NPWP 48.550.339.5-602.000 Tenaga Ahli 20 tahun
1969 No. Ijazah PengawasStrukt
No. KTP 3517102303690003
2500/UNIBRAW/FT/S1/1993 ur
NINA MEDIANA,ST
S1- Teknik Sipil ATAKNAS
NPWP.70.096.741.7-026.000 Universitas Semarang Ahli Madya Teknik Penaggung No Reg :
8. No. KTP 3374106305730001 23/05/ No Ijazah: 0018/1.TS Bangunan Gedung 12 th Jawab Klasifikasi 1.2.201.2.155.03.1888362
1973 Tgl 10 Januari 1998 No. SPT Tenaga Ahli Diterbitkan tgl 13 Maret 2018
6241720635619071 berlaku sampai 12 Maret 2021
4101

MOCH. UDORI, ST
S1 Teknik Sipil Universitas
03/03 Ahli Tenaga Teknik
9. Mercu Buana 5 thn Tenaga Ahli Sipil
NPWP 54.872.643.9419.000 /1982 Sipil
No. Ijasah : 41512127901
No.KTP 3501060303820001

ASTAKI
S1 Teknik Mesin Ahli Madya Teknik
No Reg.
ARDIANTO ARGO BUSONO Universitas Muhammadiyah Mekanikal
29/11/ Tenaga Ahli 1.3.301.2.184.28.1098132
10. NPWP 70.691.133.6-513-000 Surakarta No. SPT 5 thn
1984 Mekanikal Diterbitkan tgl 03 Jan 2019
No. KTP 3324032911840001 No. Ijazah : 3033620645519072 berlaku sampai dengan 02 Jan
02100043839.D20002236 09510
2022

15
 ASTEKINDO
No. Reg.
1.6.602.2.142.04.1095402
Diterbitkan tgl 09 Mei 2016
S1 Teknik Arsitektur Berlaku sampai dengan 09 Mei
RUDY HERDIYANTO
25/05/ Universitas Trisakti Tenaga Ahli 2019
11. NPWP 09.810.473.0-412.000 20thn
1960 No. Ijazah : Arsitektur ASTAKI
No. KTP 3276052505600008
4895024 No. Reg.
1.1.101.2.184.28.1095402
Diterbitkan tgl 09 Mei 2019
Berlaku sampai dengan 09 Mei
2021
Ahli Teknik
Bangunan Gedung
INTAKINDO
S1 Teknik Sipil Madya
Penaggung No. Reg.
ARI SUGIARTO, ST Yayasan Pendidikan Teknik No. SPT S-
16/01/ Jawab Klasifikasi 1.2.201.2.088.12.1083064
12. NPWP 66.317.235.1-646.000 Surabaya (YPTS)/(ITATS) 05006942/PPTOPSS 10 thn
1980 Pengawasan Diterbitkan tgl 07
No. KTP 3521061601800001 No. Ijasah V- /WPJ.24/KP.0603/2
Rekayasa April2015berlaku sampai dengan
06120/01.05.000804 017
07 April 2018
Tgl 22Februari
2017

UTALUTFI WICAKSONO, ST S1 Teknik Sipil

21/06/ Universitas Muhammadiyah Pengawas Pengawasan
13. 3 thn
NPWP 80.570.187.7-513.000 1991 Surakarta No Ijazah : Lapangan Lapangan
No. KTP 3324162106910003 02150061823.D20002612

IR. WIDYO SUBIANTORO

Universitas Merdeka Malang No Reg :
NPWP 09.310.646.6-411.000 17-02- Ahli Madya
14. Teknik Sipil 25thn Tenaga Ahli 003820/SKA/INTAKINDO/XI/2011
No.KTP 3874071702620001 1962 Transportasi
No Ijazah 00752 Diterbitkan tgl 03November 2016

16
 ASTAKI
No Reg :
1.6.602.1.184.09.1907499
Diterbitkan tanggal 14 Jan 2019
Ahli Utama Sistem
IR. GESIT RAHASETIA berlaku sampai tanggal 13 Jan
Universitas Merdeka Malang Manajemen Mutu
NPWP 70.493.495.9-015.000 16/12/ 2022
15. Teknik Sipil Ahli Utama Teknik 25thn Tenaga Ahli
No.KTP 3174011612660009 1966 ASTAKI
No Ijazah : 0007779 Bangunan Gedung
No Reg :
1.2.201.1.184.09.1907499
Diterbitkan tanggal 14 Jan 2019
berlaku sampai tanggal 13 Jan
2022

RUDI IRWANTO, ST
Teknik Perminyakan
NPWP 83.400.595.1-603.000 20/05/1 Pengawas
16. Universitas Pembangunan 20th
KTP 3515032405680001 968 Lapangan
Nasional Veteran Yogyakarta

ASTAKI
Ahli Madya Teknik
ISNINA BEKTIVIDI, ST No. Reg.
S1 Teknik Sipil Universitas Bangunan Gedung
NPWP 58.479.450.7-001.000 19/09/ 1.2.201.2.184.09.1907315
17. Merdeka Malang No. SPT 18th Tenaga Ahli
No.KTP 3275095909680012 1968 Diterbitkan tanggal 22 Pebr 2019
No Ijazah : 0007823 9050720647419852
berlaku sampai tanggal 21 Pebr
1731
2022

S1 Teknik Sipil Universitas

MUHAMMAD RIFKI 11/10/ Swadaya Gunungjati Pengawas
18. 2th
No. KTP 3209050510440001 1994 No Ijazah : I. Lapangan
041009.22201.2018.0294

Ahli Madya Arsitek GATAKI

S1 Teknik Arsitektur Institut
DIAN SETIYAWAN,ST No. SPT No.Reg 1.101.2148.31.1153093
22/05/ Teknologi Nasional Malang Tenaga Ahli
19. NPWP 79.535.367.1-622.000 9167130646319973 15 tahun Diterbitkan tgl 28 November 2016
1977 No.Ijasah :ITN- Tetap
No.KTP 3503112205770001 1631 Sampai dengan 28 November
007/T.A/S.1/T05
Tgl 31 Maret 2019 2019

17
 Ahli Muda Teknik
Bangunan Gedung INTAKINDO
NETY TRI WAHYUNI, ST
S1 Teknik Sipil Penaggung No. Reg :
02/07/
Universitas Sebelas Maret No. SPT S- Jawab Klasifikasi 1.2.201.2.088.13.1009572
20. NPWP 26.371.575.7-655.000 1978 14 tahun
No. Ijasah : 05013025/PPTOPSS Pengawasan Diterbitkan tgl 25 maret 2014
No. KTP 3506254207780004
007/E/J27.1.31/S1/2004 /WPJ.12/KP.1303/2 Rekayasa berlaku sampai dengan 25 maret
017 2017
Tgl 10 Maret 2017
Ahli Muda Teknik
Listrik INTAKINDO
YUCHROIDAH SUDI TRI WILUJENG, Penaggung
S1 Teknik Elektro No. Reg :
ST Jawab Klasifikasi
02/06/ No. Ijasah : No. SPT S- 1.4.401.3.088.13.1011790
21. 18 tahun Konsultansi
1970 056/T.E/S.1/II/97 05009545/PPTOPSS Diterbitkan tgl 02 April 2014
NPWP 45.921.666.9-657.000 Spesialis
Tgl 25/10/1997 /WPJ.12/KP.1303/2 berlaku sampai dengan 02 April
No. KTP 3507274206700002
016 2017
Tgl 17 Maret 2015
Ahli Muda Teknik
S1 Teknik Mesin Mekanikal INTAKINDO
24/11/
FATKUL HADI, ST Universitas Muhammadiyah No. Reg :
1971
Malang No. SPT S- Tenaga Ahli 1.3.301.3.088.13.1009566
22. 16 tahun
NPWP 45.822.995.2-655.000 No. Ijasah : 05011007/PPTOPSS Tetap Diterbitkan tgl 25 maret 2014
No. KTP 35061227041171001 0711199 /WPJ.12/KP.1303/2 berlaku sampai dengan 25 maret
Tgl 08/11/1997 016 2017
Tgl 21 Maret 2015
Ahli Muda Teknik INTAKINDO
S1 Teknik Elektro
MOHAMAD ARIF, ST Listrik No. Reg :
Universitas Muhammadiyah
17/09/ No. SPT Tenaga Ahli 1.4.401.3.088.13.1106270
23. Malang 16 tahun
NPWP 79.054.914.1-655.000 1973 8114120647719972 Tetap Diterbitkan tgl 03 Desember 2018
No. Ijasah : 730153
No. KTP 3506111709730001 1241 berlaku sampai dengan 02
Tgl 08 Juni 1999
Tgl 21 Febr 2019 Desember 2021
No. Reg :
DIANA SINTAWATI , ST S1 Teknik Arsitektur Penaggung
Ahli Arsitek – 1.1.101.2.076.04.1087419
16/15/ Universitas Merdeka Malang Jawab Klasifikasi
24. Madya 10 th Diterbitkan tgl 29 Juli 2015
NPWP 69.087.337.7-624.000 1977 No. Ijasah: 43- Pengawas
berlaku sampai dengan 29 Juli
No. KTP 3514145605770001 0014/UM/I/2003 Arsitektur
2018

18
 Ahli Mekanikal- GATAKI
Madya No.Reg
HERI WINARKO,ST S1 Mesin Universitas Merdeka
22/07/ No. SPT Tenaga Ahli 1.3.301.2.148.04.1159938
25. NPWP 714251105-653.000 Malang 20 thn
1968 7010520647719171 Mekanikal Diterbitkan Tgl 22 Feb 2017
No.KTP 3505122207680002 No.Ijasah 0010085
3721 Berlaku sampai dengan 22 Feb
Tgl 13 Febr 2019 2020
ASTEKINDO
No. Reg.
1.2.201.2.142.31.1145301
Diterbitkan Tgl 04 Jan 2018
Berlaku sampai dengan 03 Jan
2021
Ahli Madya Teknik
ASTEKINDO
Bangunan Gedung
No. Reg.
Ahli Madya Teknik
1.2.202.2.142.31.1145301
Jalan
Diterbitkan Tgl 17 Apr 2018
Ahli Madya
S1 Teknik Sipil Penaggung Berlaku sampai dengan 16 Apr
DIDIK SETIAWAN, ST Manajemen
29/05/ Universitas Bhayangkara Jawab Klasifikasi 2021
26. NPWP 25.787.313.3-617.000 Konstruksi 12 thn
1975 Surabaya Pengawasan K3 GATAKI
No. KTP 3515072904750003 Ahli K3 Konstruksi-
No. Ijasah 9505/1999-II/148 Konstruksi No. Reg.
Muda
1.6.601.2.148.04.1145301
No. SPT
Diterbitkan Tgl 28 Jul 2017
2113320637619521
Berlaku sampai dengan 27 Jul
5001
2020
Tgl 15 Pebr 2019
INTAKINDO
No. Reg.
1.6.603.3.088.13.1145301
Diterbitkan tgl 31 Agustus 2016
berlaku sampai dengan 30
Agustus 2019

S1 Teknik Sipil Sekolah Tinggi

ANDRI PURWANTO,ST
30/09/ Teknik Raden Wijaya Ahli Teknik Sipil
27. NPWP 360500318629000 8 thn Tenaga Ahli Sipil
1981 Mojokerto
No.KTP 3576023009810002
No. Ijasah : 78/42T5/V/

19
 DWI SATRIYO UTOMO S1 Teknik SIpil Universitas
NPWP 26.367.377.4-517.000 19/08/ Merdeka Pengawas
28. 20 thn
KTP 3515081908690004 1969 No Ijasah : Lapangan
95.7..025.31146.12470

BELLA AMIRIA RAHMAHIMA SMK NEGERI 1 KEDIRI INTAKINDO

09/07/
29. NPWP – No Ijasah : DN-05 Mk/13 Drafter 3 thn Tenaga Terampil No. Reg.
1998
KTP 3506254907980001 0018242 2.1.003.3.076.13.279401

ASTAKI
S1 Teknik Arsitektur
No. Reg.
ENDRIYANTO, ST Universitas Muhammadiyah
13/11/ Ahli Madya Tenaga Ahli 1.1.101.2.184.09.1923795
30. NPWP 25.011.068.1-532.000 Surakarta 16 thn
1979 Arsitektur Arsitektur Diterbitkan tgl 02 Juli 2019
KTP 3311031311790002 No. Ijasah :
berlaku sampai dengan 01 Juli
II/73030015
2022
ASTAKI
S1 Teknik Sipil Universitas No. Reg.
Ir. TRI HERYADI SULASMONO
29/03/ Merdeka Malang Ahli Madya Teknik 1.2.201.2.184.09.1933113
31. NPWP 45.804.641.4-403.000 25 thn Tenaga Ahli Sipil
1961 No. Ijasah : Bangunan Gedung Diterbitkan tgl 15 Agst 2019
KTP 3201132903610001
13030 berlaku sampai dengan 14 Agst
2022
ASTEKINDO
Ahli Madya
No. Reg.
Manajemen
1.6.602.2.142.31.1920599
S1 Teknik Sipil Universitas Konstruksi
Diterbitkan tgl 25 Pebr 2019
Tama Jagakarsa Ahli Madya K3
berlaku sampai dengan 24 Pebr
No. Ijasah : Konstruksi
DOMINIKUS DABY, ST 2022
08/09/ 076/FT.S1/IX/2012 Ahli Madya Teknik
32. NPWP 73.138.804.7-925.000 8 thn Tenaga Ahli Sipil ASTEKINDO
1986 S2 Manajemen Konstruksi Bangunan Gedung
KTP 3275090809860015 No. Reg.
Universitas Tama Jagakarsa Ahli Madya Teknik
1.6.603.2.142.31.1920599
No Ijasah : Jalan
Diterbitkan tgl 14 Mar 2019
085/S2/MT/VII/2017 Ahli Madya Teknik
berlaku sampai dengan 13 Mar
Jembatan
2022
No. SPT:
ASTEKINDO

20
 6104730649617373 No. Reg.
16217 1.2.201.2.142.31.1920599
Tgl 15/03/2019 Diterbitkan tgl 14 Jun 2019
berlaku sampai dengan 13 Jun
2022
GATAKI
No. Reg.
1.2.202.2.148.31.1920599
Diterbitkan tgl 25 Maret 2019
berlaku sampai dengan 24 Maret
2022
ASDAMKINDO
No. Reg.
1.2.203.2.144.28.1125589
Diterbitkan tgl 18 Nov 2018
berlaku sampai dengan 17 Nov
2021
ATAKNAS
No. Reg.
1.2.211.2.155.03.1006319
Diterbitkan tgl 12 Juli 2019
berlaku sampai dengan 11 Juli
2022
GATAKI
No. Reg.
S1 Teknik Sipil Universitas Ahli Madya SDA,
Ir. ABDUL CHAKIM WAFIK 1.2.203.2.148.04.1006319
16/04/ Merdeka Malang Ahli Madya Jalan Tenaga Ahli
33. NPWP 09.653.408.6-061.000 23 thn Diterbitkan tgl 24 Mei 2018
1963 No Ijasah : dan Ahli Madya Tetap
KTP 3174081604630005 berlaku sampai dengan 23 Mei
UM/01687 Jembatan
2021
GATAKI
No. Reg.
1.2.202.2.148.04.1006319
Diterbitkan tgl 24 Mei 2018
berlaku sampai dengan 23 Mei
2021

21
 GATAKI
S1 Teknik Elektro Universitas No. Reg.
SURADIHARJA, ST
16/11/ Islam Sultan Agung Ahli Madya Teknik Tenaga Ahli 1.4.401.2.148.31.1117970
34. NPWP 67.630.967.7-426.000 12 thn
1981 No. Ijasah : Tenaga Listrik Tetap Diterbitkan tgl 31 Mei 2016
KTP 3275111611810007
06.08/491/SA/506 berlaku sampai dengan 30 Mei
2019
ASTEKINDO
S1 Teknik Sipil Universitas No. Reg.
FARID TEGAR ASHARI Pelaksana
27/10/ Muhammadiyah Surakarta 2.2.028.1.142.04.4037723
35. NPWP 76.088.569.9-646.000 Tenaga Terampil 4 thn Lapangan
1991 No. Ijasah : Diterbitkan tgl 25 Jan 2016
KTP 3520032710910001 Pekerjaan Jalan
03150063571.D10002049 berlaku sampai dengan 24 Jan
2019
ASTAKI
No. Reg.
1.1.101.2.184.28.1095402
Diterbitkan tgl 03 Jan 2019
S1 Teknik Arsitektur berlaku sampai dengan 02 Jan
RUDY HERDIYANTO, ST Ahli Madya Arsitek
25/05/ Universitas Trisakti 2022
36. NPWP 09.810.473.6-412.000 Ahli Madya 28 thn Tenaga Ahli
1960 No. Ijasah : ASTEKINDO
KTP 3276052505600008 Manajemen Proyek
4895024 No. Reg.
1.6.602.2.142.04.1095402
Diterbitkan tgl 09 Mei 2016
berlaku sampai dengan 08 Mei
2019

22
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Tahun Kondisi
Jenis Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk atau Tipe Lokasi Sekarang Status Kepemilikan
Pembuatan Baik/Rusak
Jl. Bagawantabari No. 4
Kantor 1 1997 Baik Kediri Sertifikat
Gogorante Ngasem Kediri
Komputer 2 Core i5 2013 Baik Kediri Kwitansi
Core i7 2013 Baik Kediri Kwitansi
Laptop 4 Asus A442UF-FAC23T 2018 Baik Kediri Kwitansi
Asus UX 360 U 2015 Baik Kediri Kwitansi
Lenovo Yoga 520-14IKB 2018 Baik Kediri Kwitansi
ASUS A455LF I3 2016 Baik Kediri Kwitansi
Printer 4 Canon 2770i 2013 Baik Kediri Kwitansi
Epson L210 2013 Baik Kediri Kwitansi
Epson T1100 2013 Baik Kediri Kwitansi
Epson L120 2018 Baik Kediri Kwitansi
Camera Digital 2 Nikon Coolpix L620 2015 Baik Kediri Kwitansi
Canon SLR 2011 Baik Kediri Kwitansi
Kendaraan Roda 4 2 Mitsubishi Pajero 2010 Baik Kediri BPKB & STNK
Honda Civic 2014 Baik Kediri BPKB & STNK
Kendaraan Roda 2 4 Honda Beat 2012 Baik Kediri BPKB & STNK
Honda Vario 2018 Baik Jakarta BPKB & STNK
Honda Beat 2015 Baik Kediri BPKB & STNK

23
 Waterpass 2 Topcon 2014 Baik Kediri Kwitansi
Roll Meter 4 - 2014 Baik Kediri Kwitansi
Stikmach Digital 2 Wipro 2010 Baik Kediri Kwitansi
Theodolit 2 Nikon 2007 Baik Kediri Kwitansi

24
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (JASA DESAIN REKAYASA PEKERJAAN TEKNIK SIPIL BANGUNAN GEDUNG)

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Kerja

No Nama Paket Pekerjaan Bidang Usaha Lokasi BA
Alamat/ Nomor/
Nama Nilai (Rp.) Mulai Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JASA INSPEKSI
PENGAWASAN TEKNIS
Jalan Besar Ijen
PEMBANGUNAN GEDUNG PEKERJAAN Poltekkes POLTEKKES
No. 77c Malang 112.3/5034/PPB- 26/06/ 23/10/
1. LABORATORIUM DAN KONSTRUKSI Kemenkes Malang KEMENKES 86.999.000
(0341) 566075 J/VI/2012 2012 2012
ASRAMA DI PRODI DAN INSTALASI MALANG
KEPERAWATAN BLITAR BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
DINAS
TEKNIS
PENDIDIKAN,
PENGAWASAN PEKERJAAN Jl. Mastrip No.
KEBUDAYAA 050/PA/1511/401.104 23/07/ 20/11/
2. PEMBANGUNAN RKB KONSTRUKSI KOTA MADIUN 21 Madiun 96.168.600
N, PEMUDA, /2012 2012 2012
SMA/SMK KOTA MADIUN DAN INSTALASI (0351) 462247
DAN
BANGUNAN
OLAHRAGA
GEDUNG
JASA INSPEKSI
PENGAWASAN TEKNIS
KEMENTRIA
PEMBANGUNAN PEKERJAAN
N Jl. Besar Ijen No 151.1.b/5034/PPB- 24/08/ 19/12/
3. PERPUSATAKAAN DAN KONSTRUKSI KEDIRI 44.440.000
KESEHATAN 77 C J/VIII/2012 2012 2012
LABORATORIUM DI PRODI DAN INSTALASI
RI
KEBIDANAN KEDIRI BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
PENGADAAN 1993/5034/PPB-
4. TEKNIS JALAN BESAR 190.207.000 19/07/ 15/12/
PENGAWASAN KOTA MALANG J/XI/2012
PEKERJAAN IJEN NO. 77C 2012 2012

25
 PEMBANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI POLTEKKES MALANG
D IV MITRA SPESIALIS DAN INSTALASI KEMENKES (0341) 566075
BANGUNAN MALANG
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN PEKERJAAN JL. DR,
KABUPATEN RSUD 027/342.5/411.401/20 25/06/ 22/12/
5. REHABILITASI BANGUNAN KONSTRUKSI SOETOMO NO. 90.200.000
NGANJUK NGANJUK 12 2012 2012
RUMAH SAKIT DAN INSTALASI 62 NGANJUK
BANGUNAN (0358) 321818
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN
PEKERJAAN KEMENTRIAN
PENGADAAN DAN Jl. DInoyo No. 10/SPP/PBJ/GKN.11/2 28/09/ 16/12/
6. KONSTRUKSI KEUANGAN RI SURABAYA 77.000.000
PEMASANGAN AC CENTRAL 111 Surabaya 012 2012 2013
DAN INSTALASI
KAPASITAS 585 TR TAHAP 1
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
PENGAWASAN TEKNIS BADAN
PEMBANGUNAN GEDUNG PEKERJAAN PERTANAHA JL. PAHLAWAN
KABUPATEN
7. BARU KANTOR KONSTRUKSI N NASIONAL 45 MOJOKERTO 2088/024- 74.107.000 19/09/ 17/01/
MOJOKERTO
PERTANAHAN KABUPATEN DAN INSTALASI REPUBLIK 35.16/PK/IX/2012 2012 2013
MOJOKERTO BANGUNAN INDONESIA (0321) 396234
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS Jl. Dr. Wahidin
PENGAWASAN RUMAH PEKERJAAN Sudirohusodo
KABUPATEN DINAS
8. SAKIT PRATAMA KONSTRUKSI No. 245 Gresik 027/1119.8/437.52/20 17/09/ 15/12/
GRESIK KESEHATAN 200.380.400
SANGKAPURA DAN INSTALASI 13 2013 2013
BANGUNAN 031-951395
GEDUNG

26
 JASA INSPEKSI
DIREKTORAT
PENGAWASAN BALAI TEKNIS
JENDERAL
LATIHAN KERJA PEKERJAAN JL. GATOT
KABUPATEN PEMBINAAN
9. INTERNASIONAL KONSTRUKSI SUBROTO KAV. SP.06/LATTAS- 30/05/ 17/10/
SIDOARJO PELATIHAN 126.060.000
KABUPATEN SIDOARJO DAN INSTALASI 51 LT. VI A LS/V/2013 2013 2013
DAN
PROVINSI JAWA TIMUR BANGUNAN 52961311
PRODUKTIVI
GEDUNG
TAS
JASA KONSULTASI JASA INSPEKSI
PENGAWASAN TEKNIS
UNIVERSITAS JL. MAYJEN
PEMBANGUNAN GEDUNG PEKERJAAN
BRAWIJAYA HARYONO NO.
10. PROGRAM STUDI TEKNIK KONSTRUKSI 1381/UN10.6/PD/201 25/06/ 22/12/
MALANG FAKULTAS 167, MALANG 182.179.800
INDUSTRI TAHAP III DAN INSTALASI 4 2014 2014
TEKNIK
FAKULTAS TEKNIK BANGUNAN
0341 587710
UNIVERSITAS BRAWIJAYA GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
Jl. Mojopahit
PENGAWASAN PEKERJAAN
RSUD No. 667 011/1895/404.6.8/201 19/08/ 17/12/
11. PEMBANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SIDOARJO 100.000.000
SIDOARJO Sidoarjo 4 2014 2014
RAWAT INAP MAWAR DAN INSTALASI
031 8961649
MERAH PUTIH BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS PEMERINTA
Jl. HOS
PENGWASAN PEKERJAAN H 602.1/02/KSL-
Cokroaminoto 07/08/ 14/12/
12. PEMBANGUNAN KONSTRUKSI BANYUWANGI KABUPATEN 11/429.105/TBTR/201 95.975.000
No. 101 2014 2014
GEDUNG ATLET DAN INSTALASI BANYYUWA 4
Banyuwangi
BANGUNAN NGI
GEDUNG
JASA INSPEKSI
RSUD DR.
PENGAWASAN TEKNIS Jl. Dr. Soetomo 13/10/ 22/12/
13. SOEDONO 640/19741/303/2014 67.342.000
REHABILITASI BERAT PEKERJAAN MADIUN 59 2014 2014
MADIUN
GEDUNG RAWAT INAP KONSTRUKSI 0351 454657

27
 UTAMA RSUD DR. DAN INSTALASI
SOEDONO MADIUN BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN DINAS
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG KEBUDAYAA Jl. Erlangga No. 602.1/1159/418.56/20 24/07/ 21/10/
14. KONSTRUKSI Kabupaten Kediri 30.000.000
DI KAWASAN SLG N DAN 01 Kediri 15 2015 2015
DAN INSTALASI PARIWISATA
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI DINAS PU
JASA KONSULTAN
TEKNIS CIPTA
PENGAWASAN
PEKERJAAN KARYA DAN Jl.S. Supriyadi 600/02/409.1
PEMBANGUNAN KABUPATEN 29/04/ 24/11/
15. KONSTRUKSI TATA No.86 Kode Pos 09/PPK/S.02/ 119.158.000
GEDUNGSTADION BLITAR 2015 2015
DAN INSTALASI RUANG 66132 2015
OLAHRAGA KABUPATEN
BANGUNAN KABUPATEN
BLITAR
GEDUNG BLITAR
JASA INSPEKSI
JASA KONSULTANSI TEKNIS Jl. Jend
IAIN SULTAN
PENGAWASAN PEKERJAAN Sudirman No.
MAULANA IN.10/B.I/KS.01.7/257 26/10/ 24/12/
16. PENYUNTIKAN GEDUNG KONSTRUKSI SERANG, BANTEN 30 Serang 98.615.000
HASANUDDI 3/2015 2015 2015
RUANG KELAS TAHAP DUA DAN INSTALASI
N BANTEN
IAIN SMH BANTEN BANGUNAN 0254 200323
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
Jl. Mayor
PENGAWASAN PEKERJAAN
DINAS Jeenderal 027/5106/404..3.2/20 30/07/ 26/11/
17. REHABILITASI PUSKESMAS KONSTRUKSI SIDOARJO 49.060.000
SIDOARJO Sukono No. 46 15 2015 2015
SUKODONO DAN INSTALASI
Sidoarjo
BANGUNAN
GEDUNG

28
 JASA INSPEKSI
TEKNIS
BELANJA JASA KONSULTASI
PEKERJAAN DINAS Jl. Abdul Muis
PENGAWASAN 25/09/ 31/12/
18. KONSTRUKSI JAKARTA PUSAT PELAYANAN No. 66 Jakarta 991.2/2-076.35 156.791.250
PEMBANGUNAN GEDUNG 2015 2015
DAN INSTALASI PAJAK Pusat
UPPBD KEC. CILINCING
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN
PEKERJAAN BADAN JL. Jaksa Agus
REHABILITASI DAN 028/311/PPKom/404. 01/06/ 27/11/
19. KONSTRUKSI Kabupaten Sidoarjo KEPEGAWAI Suprapto No. 1 118.100.000
PEMBANGUNAN BALAI 6.1/2015 2015 2015
DAN INSTALASI AN DAERAH Sidoarjo
DIKLAT (TAHAP I)
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN
PEKERJAAN Jl. Campursari
PENYELESAIAN RSUD KOTA 027/PPK/2459/401.30 25/07/ 21/12/
20. KONSTRUKSI KOTA MADIUN No.12b Sogaten 60.885.000
PEMBANGUNAN GEDUNG MADIUN 2/2016 2016 2016
DAN INSTALASI Madiun
KANTOR
BANGUNAN
GEDUNG
BELANJA MODAL
PENGADAAN
KONSTRUKSI/PEMBELIAN JASA INSPEKSI
GEDUNG KANTOR TEKNIS
RUMAH
/TEMPAT KERJA/TEMPAT PEKERJAAN Dungus
PROVINSI JAWA SAKIT PARU 027/2362/101.16/201 06/06/ 02/12/
21. TINGGAL :JASA KONSTRUKSI Kel.Kec.Wungu 105.487.000
TIMUR DUNGUS 6 2016 2016
KONSULTANSI DAN INSTALASI Madiun
MADIUN
PENGAWASAN BANGUNAN
PEMBANGUNAN GEDUNG GEDUNG
DOTS TERPADU RS PARU
DUNGUS MADIUN

29
 JASA INSPEKSI
TEKNIS
Jl.Mayor
JASA KONSULTAN PEKERJAAN
KABUPATEN DINAS Jenderal 027/7249/404.3.2/201 26/08/ 8/12/2
22. PENGAWASAN REHAB KONSTRUKSI 43.285.000
SIDOARJO KESEHATAN Sungkono N0.46 6 2016 016
PUSKESMAS PORONG DAN INSTALASI
Telp 8941051
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
JASA KONSULTANSI Jl.Mayor
PEKERJAAN
PENGAWAS KABUPATEN DINAS Jenderal 027/2249/404.3.2/201 23/05/ 18/11/
23. KONSTRUKSI 144.868.900
PEMBANGUNAN SIDOARJO KESEHATAN Sungkono N0.46 6 2016 2016
DAN INSTALASI
PUSKESMAS WONAYU Telp 8941051
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS Jl. Jenderal
PENGADAAN TIM
PEKERJAAN Sudirman
KONSULTAN PENGAWAS KEMENDIKN 004/C4/KPBJ/SET.C/20 27/10/ 31/12/
24. KONSTRUKSI KEMENDIKNAS Gedung E Lantai 576.700.000
PELAKSANAAN BANTUAN AS 16 2016 2016
DAN INSTALASI Iii Senayan
REVITALISASI SKB
BANGUNAN Jakarta
GEDUNG
PENGADAAN KONSULTAN
PENGAWASAN
JASA INSPEKSI
PELAKSANAAN
TEKNIS Jl. Jenderal
PEMBANGUNAN UNIT
PEKERJAAN Sudirman
GEDUNG BARU PAUD KEMENDIKN 012/C2.3/KPBJ/SET.C/ 07/10/ 31/12/
25. KONSTRUKSI SLERUH INDONESIA Gedung E Lantai 1.258.888.000
PEMBINA, PAUD DI AS 2016 2016 2016
DAN INSTALASI Iii Senayan
DAERAH 3T, RUANG KELAS
BANGUNAN Jakarta
BARU (RKB), DAN
GEDUNG
REHABILITASI/RENOVASI
GEDUNG PAUD

30
 JASA INSPEKSI
PENGAWASAN TEKNIS
PENGURUKAN KIRI DAN PEKERJAAN PEMERINTA
Jl. S Supriyadi 600/02/409.109/PPK/ 04/11/ 16/12/
26. KANAN GEDUNG KONSTRUKSI BLITAR H KAB 23.352.000
86 Blitar ALOON-W/2016 2016 2016
KANTOR BUPATI DI DAN INSTALASI BLITAR
KANIGORO BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN KEMENTRIA Jl. Raya
PEKERJAAN HK.02.03-
PEMBANGUNAN N PU DAN Menganti 114.928.000,0 30/05/ 26/11/
27. KONSTRUKSI KAB TRENGGALEK CB.05/PBL.SP.SPV-
PERUMAHA Wiyung 0 2016 2016
DAN INSTALASI 06/297
N RAKYAT Surabaya
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN
PEKERJAAN PEMERINTA Jl. Wr.
PEMBANGUNAN PAGAR 027/04.06/VII/409.208 04/08/ 15/12/
28. KONSTRUKSI BLITAR H KAB Supratman No. 19.544.250
LAHAN 6 BP3K KAB /2016 2016 2016
DAN INSTALASI BLITAR 11 blitar
TRENGGALEK
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
BADAN
PENGAWASAN PEKERJAAN Jl. Pamenang SPMK
PENDAPATA 09/05/ 05/10/
29. PEMBANGUNAN PASAR KONSTRUKSI KABUPATEN KEDIRI No. 1 Kediri 602.1/3352/418.52/20 39.750.000
N DAERAH 2017 2017
MOJO DAN INSTALASI 0354 699873 17
KAB.KEDIRI
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI Jl. Raya
PENGAWASAN PENATAAN PENATAAN
TEKNIS Menganti
BANGUNAN KWS. KEMEN PUPR BANGUNAN HK.02.03-CB.05/PBL- 05/06/ 31/12/
30. PEKERJAAN Wiyung Po. Box 156.400.000
STRATEGIS KWS. PROV JATIM DAN SPK.SPV-04/481 2017 2017
KONSTRUKSI 89/Sb-Kr,Sby
PENGEMBANGAN MAKAM LINGKUNGA
DAN INSTALASI 031 7525708

31
 BUNG KARNO KEC.SANAN BANGUNAN N JAWA
KOTA BLITAR GEDUNG TIMUR

JASA INSPEKSI
PENGAWASAN TEKNIS
KOTA
(SUPERVISION) REHAB PEKERJAAN Jl. Prapanca
ADMINISTRA 07/09/ 27/12/
31. TOTAL PEMBANGUNAN KONSTRUKSI JAKARTA Raya No.9 441/-076.3 160.022.500
SI JAKARTA 2017 2017
GEDUNG KANTOR LURAH DAN INSTALASI Kebayoran Baru
SELATAN
CIGANJUR BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN KEMENTRIA
PEKERJAAN Jl. Kalimas Baru
PEMBANGUNAN GRDUNG N KELAUTAN 278/16.0/PPK/PL.410/ 09/06/ 5/12/2
32. KONSTRUKSI SIDOARJO No.86 Tanjung 140.313.000
LABORATORIUM INSTALASI DAN VI/2017 2017 017
DAN INSTALASI Perak Surabaya
PERIKANAN
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS KEMENTRIA
Jl. Madukoro
MANAJEMEN KONSTRUKSI PEKERJAAN N PUPR
Blok Aa –B6 03/DR/RSS/SPK/MK/I/ 18/01/ 18/05/
33. PEMBANGUNAN RUMAH KONSTRUKSI JEPARA SNVT 133.683.000
Komplek Prpp 2017 2017 2017
KHUSUS DI JEPARA DAN INSTALASI PERUM.PRO
Semarang
BANGUNAN V.JATENG
GEDUNG
JASA INSPEKSI
JASA KONSULTAN TEKNIS Jl. Syekh
PENGAWAS PEKERJAAN Nawawi Al-
KN.01.03/II.3/0378/20 12/04/ 07/11/
34. PEMBANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SERANG -BANTEN KEMENKES Bantani 286.275.000
17 2017 2017
POLITEKNIK KESEHATAN DAN INSTALASI No.12,Cipocok
KEMENKES BANTEN BANGUNAN Jaya,Serang
GEDUNG

32
 KONSULTAN PENGAWAS
RENOVASI GEDUNG JASA INSPEKSI
SERBAGUNA PP-PAUD DAN TEKNIS
DIKMAS JAWABARAT PEKERJAAN Jl. Jayagiri No.
KEMENDIKB 01/08/ 31/12/
35. UNTUK KANTOR SEAMEO KONSTRUKSI JAWA BARAT 63 Lembang 3066/C6.1/LL/2017 147.028.200
UD 2017 2017
CENTER FOR EARLY DAN INSTALASI ,Bandung Barat
CHILDHOOD CARE AND BANGUNAN
EDUCATION AND GEDUNG
PARENTING (CECCEP)
JASA INSPEKSI
TEKNIS
DINAS Jl. Mayor
PENGAWASAN PEKERJAAN
KESEHATAN Jendral 027/4630/404.5.2/201 21/07/ 17/12/
36. REHABILITASI GEDUNG KONSTRUKSI SIDOARJO 34.463.000
KABUPATEN Sungkono No.46 7 2017 2017
PUSKESMAS KEDUNGSOLO DAN INSTALASI
SIDOARJO 031 8941051
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI DINAS
PENGAWASAN TEKNIS PEKERJAAN
Jl. Hos
PEMBANGUNAN PEKERJAAN UMUM 602.1/01/KSL-
Cokroaminoto 07/08/ 04/12/
37. GEDUNG DI AREA KONSTRUKSI BANYUWANGI CIPTA KARYA 17.26/429.117/PR/201 288.888.000
No.101 Telp. 2017 2017
GRAND WATUDODOL DAN INSTALASI DAN 7
421695
(LANJUTAN) BANGUNAN PENATAAN
GEDUNG RUANG
JASA INSPEKSI
DINAS
PENGAWASAN TEKNIS
PERUMAHA Jl. Kawasan
PEMBANGUNAN PEKERJAAN
N RAKYAT Pusat Provinsi 610/SPK.15/P2TP/BR 13/04/ 11/07/
38. GEDUNG DI KONSTRUKSI BANTEN 105.172.500
DAN Banten (Palima- MH/DPERKIM/2018 2018 2018
DAN INSTALASI
KAWASAN Serang)
KEC.SAJIRA BANGUNAN
PEMUKIMAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI RSPI PROF. Jalan Baru
KN.01.01/XXXVII 19/10/ 31/12/
39. PENGAWAS RENOVASI TEKNIS JAKARTA UTARA DR. SULIANTI Sunter Permai 179.960.000
I.4/5047/2018 2018 2018
RUANG LABORATORIUM PEKERJAAN SAROSO Raya, Jakarta

33
 DAN POLI RAWAT JALAN KONSTRUKSI (KEMENTERI Utara
TAHAP II DAN INSTALASI AN
BANGUNAN KESEHATAN)
GEDUNG
JASA INSPEKSI
PENGAWASAN
TEKNIS MAKO
PEMBANGUNAN FLAT 2 Jalan
PEKERJAAN SATBRIMOP
LANTAI MAKO BRIMOB Bhayangkara SP/20/VIII/LOG.4.1./S 1/08/2 31/12
40. KONSTRUKSI KRIAN SIDOARJO POLDA 435.545.000
POLDA JATIM DI JL. BYPASS Nomor 74 ARPRAS/APBN-2018 018 2018
DAN INSTALASI SIDOARJO
KRIAN SIDOARJO Taman Sidoarjo
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGAWASAN
PEKERJAAN RSUD MARDI RSUD MARDI Jalan
PEMBANGUNAN GEDUNG 445/1274/410.205/PP 20/07/ 31/12/
41. KONSTRUKSI WALUYO KOTA WALUYO Kalimantan 138.512.000
BEDAH SENTRAL PADA K/2018 2018 2018
DAN INSTALASI BLITAR KOTA BLITAR No. 113
RSUD MARDI WALUYO
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
PENGADAAN JASA BALAI BESAR
PEKERJAAN Jalan Raya
KONSULTAN PENGAWAS PENGEMBANGAN BBPLK P.01/20-SU/3-PK/PP- 04/04/ 29/10/
42. KONSTRUKSI Pandeglang Km. 285.049.600
PEMBANGUNAN DAN LATIHAN KERJA SERANG BBPLK/IV-18 2018 2018
DAN INSTALASI 3 Serang Banten
RENOVASI BLK SERANG
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS SDN
Jalan Satria
PENGAWASAN SD PEKERJAAN KUNCIRAN 2 640/106.24-
PEMERINTAH KOTA Sudirman No. 23/05/ 18/12/
43. KUNCIRAN 2 (WSD - 17) KONSTRUKSI KOTA BANG.PERKIM/2018 67.000.000
TANGERANG 01 Kota 2018 2018
DAN INSTALASI TANGERANG
Tangerang
BANGUNAN
GEDUNG

34
 JASA INSPEKSI
TEKNIS
CILANDAK 226/-076.34
PENGAWASAN REHAP PEKERJAAN WALIKOTA KOTA
JAKARTA Jalan Prapanca TANGGAL 19 19/10/ 17/12/
44. TOTAL RUMDIN CAMAT KONSTRUKSI ADMINISTRASI 48.400.000
SELATAN No. 09 Jaksel OKTOBER 2018 2018 2018
CILANDAK DAN INSTALASI JAKARTA SELATAN
BANGUNAN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
229/-076.34
PENGAWASAN REHAP PEKERJAAN WALIKOTA KOTA PESANGRAH
Jalan Prapanca TANGGAL 19 19/10/ 17/12/
45. TOTAL RUMDIN CAMAT KONSTRUKSI ADMINISTRASI AN JAKARTA 48.500.000
No. 09 Jaksel OKTOBER 2018 2018 2018
PESANGGRAHAN DAN INSTALASI JAKARTA SELATAN SELATAN
BANGUNAN
GEDUNG
RUANG
KERJA
JASA INSPEKSI KEMENTERIA
TEKNIS KEMENTERIAN N
PENGAWASAN RENOVASI
PEKERJAAN KETENAGAKERJAA KETENAGAKE Jalan Jenderal
RUANG KERJA SPK.81A/UM/PPK/RT/ 15/08/ 15/11/
46. KONSTRUKSI N RI SEKRETARIAT RJAAN RI Gatot Subroto 68.310.000
INSPEKTORAT JENDERAL VIII/ 2018 2018
DAN INSTALASI JENDERAL SEKRETARIAT 51 Jaksel
BANGUNAN JENDERAL,
GEDUNG JAKARTA
SELATAN

KEMENTERIAN
JASA INSPEKSI
PERTANIAN BADAN
TEKNIS
PENGAWASAN PENELITIAN DAN
PEKERJAAN
REHABILITASI KANDANG PENGEMBANGAN Jalan Pahlawan 937/PL.020/H.5.4/04/ 17/04/ 13/09/
47. KONSTRUKSI PASURUAN 82.514.000
PERCOBAAN PERTANIAN PUSAT Grati Pasuruan 2018 2018 2018
DAN INSTALASI
PENELITIAN DAN
BANGUNAN
PENGEMBANGAN
GEDUNG
PETERNAKAN

35
 DINAS
JASA INSPEKSI
PERUMAHAN
PENGAWASAN TEKNIS
RAKYAT DAN Jalan Syech
PEMBANGUNAN PEKERJAAN
KAWASAN Nawawi Al 610/SPK.66/P2TP/BR 01/10/ 04/09/
48. PENINGKTAN KUALITAS KONSTRUKSI BANTEN 31.503.000
PERMUKIMAN Batani Palima MH/DPERKIM/2018 2018 2018
RTLH KEC. PANIMBANG DAN INSTALASI
PEMERINTAH Serang Banten
BANGUNAN
PROVINSI BANTEN
GEDUNG
DINAS
JASA INSPEKSI
PERUMAHAN
PENGAWASAN TEKNIS
RAKYAT DAN Jalan Syech
PEMBANGUNAN PEKERJAAN 610/SPK.38/P2TP/BR
KAWASAN Nawawi Al 15/10/ 28/09/
49. PENINGKTAN KUALITAS KONSTRUKSI BANTEN MH/DPERKIM/2018 79.495.000
PERMUKIMAN Batani Palima 2018 2018
PSU KEC. PAGEDANGAN DAN INSTALASI
PEMERINTAH Serang Banten
KEC. CISOKA BANGUNAN
PROVINSI BANTEN
GEDUNG
JASA INSPEKSI
TEKNIS
Jl. Kuningan
PENGAWASAN PEKERJAAN PEKERJAAN KOMISI ADD-
Persada Kav. 03/08/ 28/09/
50. RENOVASI GEDUNG ACLC KONSTRUKSI PEMBERANTASAN JAKARTA PRJ/13/211/61/08/20 97.790.000
4 Jakarta 2018 2018
TAHAP 2 DAN INSTALASI KORUPSI (KPK) 18
Selatan
BANGUNAN
GEDUNG
MANAJEMEN KONSTRUKSI JASA INSPEKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG TEKNIS
CDAST HUMANIORA II DAN PEKERJAAN
UNIVERSITAS Jl. Kalimantan 23/10/ 31/12/
51. PEMBANGUNAN KONSTRUKSI JEMBER 14438/UN25/TU/2018 640.475.000
JEMBER No. 37 2018 2018
AUDITORIUM GEDUNG DAN INSTALASI
SOEDJARWO UNIVERSITAS BANGUNAN
JEMBER GEDUNG

36
 PENATAAN RUANG JASA INSPEKSI
Jl. Prapanca
TERBUKA HIJAU TAMAN TEKNIS DINAS
Raya No. 09
DI WILAYAH JAKARTA PEKERJAAN KEHUTANANKOTA
Kebayoran 4876/-077.322 23/10/ 11/12/
SELATAN KONSTRUKSI ADMINISTRASIAKA JAKARTA 108,265,500
Baru, Telp 2018 2018
(PENGAWASAN DAN INSTALASI RTA
(021)
PENATAAN TAMAN (23 BANGUNAN SELATAN
7220531
LOKASI)) GEDUNG

37
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Kerja

No Nama Paket Pekerjaan Bidang Usaha Lokasi
Alamat/ Nomor/ BA Serah
Nama Nilai (Rp.) Mulai
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

38
 DATA PERUSAHAAN

1. FOTO KANTOR KEDIRI

40
2. FOTO KANTOR JAKARTA

41
3. TANDA BUKTI HAK MILIK

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
4. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

62
5. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

63
64
6. NOMOR INDUK BERUSAHA

65
66
7. TANDA ANGGOTA INKINDO

67
8. SERTIFIKAT BADAN USAHA

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
9. PAJAK TAHUNAN

10. KTP DIREKTUR

11. NPWP PERUSAHAAN

82
12. SURAT PENGUKUHAN PERUSAHAAN KENA PAJAK

83
13. PAJAK DAN BPJS 3 BULAN TERAKHIR

DESEMBER

84
JANUARI

85
FEBRUARI

86
14. BPJS

87
88
89
15. FORMULIR 1721

90
91
16. REKENING KORAN

92
93
94
95
96
17. DOMISILI PERUSAHAAN 2020

97
18. AKTA PENDIRIAN

98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
19. AKTA PERUBAHAN PERTAMA

112
113
114
115
116
117
118
20. AKTA PERUBAHAN KEDUA

119
120
121
122
123