DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATAN/PEKERJAAN BELANJA MODAL GEDUNG

DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN BIOLOGI DAN
OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

TAHUN ANGGARAN 2020
 SURAT PENAWARAN

Nomor : 20/CV.A2R/VIII/2020 Malang, 24 Agustus 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Universitas Negeri Malang
Tahun Anggaran 2020
Jl. Semarang No. 5
MALANG

Perihal : Penawaran untuk Pekerjaan Belanja Modal Gedung Dan Bangunan Berupa Perencanaan
Renovasi Ruang Dosen Biologi Dan Overstek Gedung O5 FMIPA

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Simpel LPSE Kemdikbud tanggal 19 Agustus 2020 dan
setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
Pekerjaan Belanja Modal Gedung Dan Bangunan Berupa Perencanaan Renovasi Ruang Dosen Biologi Dan
Overstek Gedung O5 FMIPA sebesar Rp. 11.924.000,- (Sebelas Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Emapt Ribu
Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 15
(lima belas) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. [Surat Kuasa, apabila ada];

2. Pakta Integritas;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
1. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
2. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:
1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
 3. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:
1) Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;
2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang diusulkan;
4. Dokumen Penawaran Biaya, yang terdiri dari :
a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)
5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. A2R CONSULTANT

Alamat : Jl. Tangkilsari No. 36 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak masuk ke dalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah. Apabila
surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai Perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILID

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama : SRI WAHYUNI, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. A2R CONSULTANT

Alamat : Jl. Tangkilsari No. 36 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima
sanksi sesuai Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. A2R CONSULTANT
dan atas nama

Alamat : Jl. Tangkilsari No. 36 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Telepon/Fax : 085109974000

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Panitia
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan pada Universitas Negeri Malang tahun anggaran 2020, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket kegiatan/pekerjaan Belanja
Modal Gedung Dan Bangunan Berupa Perencanaan Renovasi Ruang Dosen Biologi Dan Overstek
Gedung O5 FMIPA sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, ST

Bertindak untuk dan atas nama : CV. A2R CONSULTANT

Alamat : Jl. Tangkilasari No. 26 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Telepon/Fax : 085109974000

Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Berupa Perencanaan Renovasi Ruang Dosen Dan Overstek Gedung O5 FMIPA sesuai dengan aturan dan
jangka waktu pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan.

Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. A2R CONSULTANT

Alamat : Jl. Tangkilasari No. 26 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Telepon/Fax : 085109974000

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

a. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar
b. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar sanksi perusahaan dan/atau
dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN NON-PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. A2R CONSULTANT

Alamat : Jl. Tangkilasari No. 26 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan seorang Pegawai Negeri Sipil/ Non-PNS. Apabila surat pernyataan
yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 FAKTA INTEGRITAS

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI WAHYUNI, ST

No.Identitas : 3507155210790004

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. A2R CONSULTANT

dan atas nama

dalam rangka pekerjaan Belanja Modal Gedung Dan Bangunan Berupa Perencanaan Renovasi Ruang Dosen
Biologi Dan Overstek Gedung O5 FMIPA Universitas Negeri Malang dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahuui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
dalam proses Pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untu k memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST.

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN JASA
PEKERJAAAN BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN BERUPA PERENCANAAN
RENOVASI RUANG DOSEN DAN OVERSTEK GEDUNG O5 FMIPA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, ST.
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk Dan atas nama : CV. A2R CONSULTANT

Alamat : Jl. Tangkilasari No. 26 Tangkilsari, Kec. Tajinan, Kab. Malang

Telepon / Fax : 085109974000

Email : a2rconsultant01@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris
Novia Nur Rahayu Ningsih, S.H., S.Kn. (No 2 Tanggal 29 Februari 2016).

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam.

7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi Umum

1) Nama PT/CV/Firma/Koperasi : CV. A2R CONSULTANT

2) Status PT/CV/Firma/Koperasi : Pusat Cabang



3) Alamat PT/CV/Firma/Koperasi : Jl. Tangkilsari No.26 Tangkilasari

Kec. Tajianan, Kab Malang
No. Telepon : 085109974000
No. Fax : -
E-Mail : a2rconsultant02@gmail.com

4) Alamat Kantor Pusat : Jl. Tangkilsari No.26 Tangkilasari

Kec. Tajianan, Kab Malang
No. Telepon : 085109974000
No. Fax : -
E-Mail : a2rconsultant02@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1) Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 2
b. Tanggal : 29 Februari 2016
c. Nama Notaris : NOVI NUR RAHAYU NINGSIH, S.H., S.Kn.
d. Nomor Pengesahan -
Kementerian Hukum dan HAM : -
(untuk yang berbentuk PT)
2) Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar

a. Nomor : -
b. Tanggal : -

c. Nama Notaris : -
d. Nomor Persetujuan Kementerian : -
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. Sri Wahyuni, ST, 3507155210790004 Direktur

2. Arief Rahman, ST 3507151304790003 Komanditer

D. Ijin Usaha
1 Surat Ijin usaha Kontruksi : SIUJK : 503/74/IUJK/35.07.122/2020, Tanggal 23
Juni 2020
2 Masa berlaku ijin usaha : 20 Agustus 2020
3 Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu
Pintu Kabupaten Malang
4 Kualifikasi Usaha : -

5 Klasifikasi Usaha : -

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1) Surat Ijin usaha : NIB Nomor ; 9120300262665
Tanggal 26 Februari 2019
2) Masa berlaku ijin usaha : -

3) Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

Pemerintah Republik Indonesia

1) Surat Ijin usaha : SBU Jasa Perencanaan Konstruksi

Nomor: 1-3507-01-086-1-13-085846
Tanggal : 21 Agustus 2019
2) Masa berlaku ijin usaha : 20 Februari 2022

3) Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi

Wilayah Jawa Timur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

Sri Wahyuni, S.T Jl. Tangkilsari No. 26
1. 3507155210790004 100%
Tangkilsari, Kec. Tajina,
Kab. Malang

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.439.268.6-657.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir
Nomor Tanggal : 24686406476205728602, tanggal 28/04/2020
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/ Tenaga Pendukung)

Tingkat Pengalaman
No Nama Personil Tgl/Bln/Thn/lahir Jabatan Tahun Sertifikat/ Ijazah
Pendidikan Kerja (Tahun)
1. Rosailia Niniek Sri Lestari 14-09-1966 S-1 Arsitektur 7 Team Leader 008/MT/PPS/1997
2. Suzane Novita Anggraini 11-11-1980 S-1 Teknik Sipil 6 Tenaga Ahli Sipil PTN-026/T.P/S.1/II’04

3. Fauzi Akbar Rahmawan 22-01-1992 D-III 5 Estimator 11839/POLINEMA/TS/D-IV/2014

4. Julis Fajrin Alfadin 22-07-1991 D-III 5 Drafter 10485/POLINEMA/TS/D-IV/2014

5. Apriliano Rizky Putra 03-04-1995 SMA/SMK 3 Administrasi DN-05 Mk 0027306

H. Data Fasilitas / Peralatan/ Perlengkapan Yang Mendukung

Nama Fasilitas/Peralatan/ Kondisi Bukti Status

No Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Tahun Pembuatan Lokasi sekarang
Perlengkapan (100%) Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kantor dan Studio 1 unit - - - Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
2. Perlengkapan Kantor:
• Meja 4 set - - 2007 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
• Meja kursi tamu 1 unit - - 2007 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
3. Kendaraan:
• Motor 1 unit - Honda Vario 2018 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
4. Peralatan Elektronik:
• Komputer 2 unit - Pentium dual core 2008 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
• Lap top 1 unit - ASUS 2012 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
• Printer 1 unit - HP LaserJet 1000 2008 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
Seri 26. Malang
1 unit - Epson 1390 2008 Baik Jl. Tangkilsari no milik sendiri
26. Malang
i. Data Pengalaman Proyek Selama 10 tahun Terakhir

Tanggal
Bid/Sub. Bidang Pengguna Jasa Kontrak
No. Uraian Pekerjaan lokasi Kontrak
Pekerjaan
Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Tahun 2019

1.
PERENCANAAN PERENCANAAN Kab. PPK4/2.167/424.072/2019 5.590.200 22-Apr-2019
REHAB PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
Pasuruan
KARANGREJO
PERENCANAAN
2. Kab.
REHAB PUSKESMAS PERENCANAAN DINAS KESEHATAN PPK4/2.16.2/424.072/2019 5.590.200 22-Apr-2019
Pasuruan
SEBANI
PERENCANAAN
3. Kab.
REHAB PUSKESMAS PERENCANAAN DINAS KESEHATAN PPK4/2.9.2/424.072/2019 5.590.200 22-Apr-2019
KEJAYAN Pasuruan

PERENCANAAN
4. Kab.
REHAB PUSKESMAS PERENCANAAN DINAS KESEHATAN PPK4/2.7.2/424.072/2019 5.590.200 22-Apr-2019
BEJI Pasuruan

PERENCANAAN
5. PEMBANGUNAN PERENCANAAN Kab. Malang DINAS KETAHANAN 027SPK-30/35.07.115/2019 6.800.000 29-Mar-2019
LUMBUNG DAN LANTAI PANGAN
JEMUR
JASA KONSULTAN
6. PERENCANAAN
PEMBANGUNAN RUANG Kab.
KELAS BARU SMPN 3 Pasuruan DINAS PENDIDIKAN
PERENCANAAN 066/SPK/1.01.01.01.01/2019 14.800.000 25-Jun -2019
BNGIL DAN SDN
KEJAPANAN 2
 JASA KONSULTAN
7. PERENCANAAN
REHABILITASI RUSAK
SEDANG BERAT RUANG Kab.
Pasuruan DINAS PENDIDIKAN
KELAS DAN SPL SD PERENCANAAN 067/SPK/1.01.01.01.01/2019 2.000.000 25-Jun -2019
MA’ARIF JAPANAN
GEMPOL
Tahun 2017
JASA KONSULTAN
1. PERENCANAAN
INTERIOR GEDUNG
UTAMA FAKULTAS Malang UNIVERSITAS
EKONOMI & BISNIS PERENCANAAN BRAWIJAYA 0103-11/UN10.2/PD/2017 15.015.000 01-Nov -2017
UNIVERSITAS
BRAWIJAYA MALANG
 J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Bidang/ Sub
Nama Komitmen
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan
Nama Alamat /Telp No/Tanggal Nilai (Rencana) Kerja
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Malang, 24 Agustus 2020

CV. A2R CONSULTANT

SRI WAHYUNI, ST
Direktur