RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

NAMA PROYEK :

Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW

07 Kel. Buring.

KONTRAKTOR PELAKSANA :

CV. SUMMA JAYA

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
( RKK )

DAFTAR ISI
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu Eksternal dan Internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan

C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1. Perencanaan Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.2. Tinjauan Manajemen
E.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

I. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor : 05/Men/1996 Tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja bagi seluruh Personil dan segala sesuatu yang berhubungan dengan Pelaksanaan pekerjaan
dilapangan, Membuat suatu manajemen yang mengatur dan mengelola Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah seperti tersebut diatas.

II. PERSYARATAN UMUM

Secara umum Sistem Manajemen MK3 Perusahaan adalah sebagaimana tergambar dalam skema berikut :
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami Selaku Direktur Utama CV. SUMMA JAYA dengan Ini kami memberikan Pernyataan atas nama perusahaan
bahwa kami akan menerapkan Sistem Manejemen Keselamatan Konstruksi dan berpartisipasi dalam keselamatan
konstruksi Dalam Melaksanakan Kegiatan Konstruksi

* Memenuhi persyaratan pelanggan dan mencegah cidera dan sakit akibat kerja serta melakukan peningkatan
berkelanjutan terhadap manajemen dan kerja

* Menetapkan Kebijakan sesuai dengan sifat alamiah dan skala resiko MK3 yang ada di Perusahaan CV.
SUMMA JAYA

* Menjadikan Kebijakan Ini sebagai kerangka dalam menetapkan dan mengevaluasi sasaran MK3

* Seluruh efisiensi dan efektifitas kegiatan perusahaan dipantau dan diukur secara berkala dengan mengacu pada
sasaran mutu dan K3 perusahaan beserta semua unit pendukungnya.

* Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan MK3 lainnya yang relevan bagi perusahaan CV.
SUMMA JAYA

* Mengkomunikasikan kebijakan kepada semua orang yang bekerja di bawah kendali organisasi.

* Mengevaluasi kebijakan ini secara periodik untuk peningkatan kinerja MK3 yang berkesinambungan.

Direktur CV. SUMMA JAYA memberikan bukti perlibatan dan partisipasinya pada pengembangan dan penerapan
sistem manajemen mutu dan K3 dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan jalan :

Mengadakan rapat pengarahan secara berkala, dan menekankan pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan, K3,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Menetapkan dan mengesahkan kebijakan mutu dan K3
Menetapkan dan mengesahkan sasaran mutu dan K3 (MK3) perusahaan hingga sasaran mutu dan K3 unit-unit kerja
yang mendukungnya.
Melaksanakan dan bertindak sebagai ketua rapat tinjauan manajemen, yang pelaksanaannya diatur dalam Prosedur
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

Direksi menetapkan dan mengesahkan Kebijakan MK3, berupa surat keputusan yang mencakup :

* Maksud dan Tujuan

* Ikrar Perlibatan untuk Memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki Sistem Manajemen K3

* Tersedianya Kerangka Kerja untuk menetapkan dan meninjau Sasaran MK3

* Kebijakan MK3 ini dikomunikasikan, dipahami dalam Organisasi dan didokumentasikan
* Pelaksanaan Tinjauan pada waktu terjadwal, sehingga dapat dilakukan penyesuaian terus-menerus
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Perencanaan di sini dimaksudkan bahwa program K3 yang ada di Proyek direncanakan sesuai dengan kondisi
pekerjaan dan lingkungan yang ada di sekitar proyek.
Perencanaan meliputi :

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.

B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan

C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Dalam upaya pelaksanaan pekerjaan dalam proyek perlu diadakannya dukungan keselamatan konstruksi yang
meliputi :
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Operasi keselamatan konstruksi dalam pelaksanaan pekerjaan meliputi :
(terlampir)
D.1. Perencanaan Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Evaluasi Keselamatan Konstruksi (Terlampir dibelakang halaman ini)
E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.2. Tinjauan Manajemen
E.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

IV. STRUKTUR ORGANISASI

Dalam menjalankan aktivitas perusahaan, struktur organisasi telah ditetapkan untuk menjamin peran, tanggung jawab,
akuntabilitas dan mendelegasikan wewenang untuk memfasilitasi SMMK3 yang efektif.

Direksi menetapkan dan mengesahkan struktur organisasi seperti yang terlampir pada Manual MK3 ini. Tugas dan
wewenang setiap Personil baik yang terkait dengan mutu maupun K3 ataupun terkait dengan struktur organisasi,
untuk tingkat Kepala Divisi/ Bagian dibuat oleh Kepala Divisi / Bagian bersama dengan Direksi / Pimpinan Cabang
kemudian disahkan oleh Direksi / Pimpinan Cabang. Untuk tingkat dibawah Kepala Divisi / Bagian sampai tingkat
terbawah, dibuat oleh Kepala Divisi / Bagian bersama dengan Divisi / Bagian SDM direview oleh Direksi / Pimpinan
Cabang dan disahkan oleh Kepala Unit Kerja masing-masing. Sedangkan untuk Proyek dibuat oleh Kepala Proyek
bersama dengan Kepala Divisi / Bagian Teknik, direview Direksi / Pimpinan Cabang dan disahkan oleh Kepala Divisi
/ Bagian Teknik.
V. MAKSUD DAN TUJUAN
Perusahaan memastikan bahwa metodologi untuk identifikasi bahaya dan penilaian risiko Keselamatan konstruksi
mempertimbangkan :

* Lingkup, Karakteristik, waktu dan bersifat proaktif.

* Tersedianya Informasi mengenai :
* Identifikasi Bahaya
* Klasifikasi Resiko Keselamatan konstruksi
* Resiko Keselamatan konstruksi yang akan dihilangkan atau diminimalkan
* Pengalaman Operasi dan kemampuan pengendalian resiko K3 yang ada
* Informasi tentang :
* Persyartan-persyaratan fasilitas dan peralatan
* Persyaratan Pelatihan
* Persyaratan pengembangan pengendalian Resiko
* Persyaratan pemantauan & pengukuran untuk memastikan efektifitas implementasi

VI. TUJUAN
Untuk memastikan atau menjamin bahwa pekerjaan yang dilaksanakan di Satuan Kerja DINAS PEKERJAAN
UMUM PENATAAN RUANG PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN di Instansi Pemerintah
Daerah Kota Malang , telah mencakup / menjamin hal-hal tentang :

1 Pemakaian peralatan/perlengkapan yang memadai

2 Dapat mengidentifikasi sumber-sumber/potensi bahaya
3 Melaksanakan metode yang benar (menyediakan tempat-tempat khusus untuk material yang memerlukan
penanganan khusus, bongkar muat)
VII. RUANG LINGKUP
Instruksi kerja ini hanya berlaku pada Paket Pekerjaan Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam
RW 07 Kel. Buring.

VIII. DEFINISI
1 Pekerjaan ini adalah
Keselamatan dan Kesehatan konstruksi adalah untuk memberikan suatu dasar dalam bekerja yang menuju
kearah tujuan akhirnya, yakni mencegah terjadinya cedera atau gangguan kesehatan yang disebabkan karena
kejadian dan keadaan yang berhubungan dengan pekerjaan.

2 Kategori I adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan ringan atau pada prinsipnya tidak
membutuhkan perawat I rawat inap di Rumah Sakit.
3 Kategori II adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan sedang / korban luka berat atau
mebutuhkan rawat inap di rumah sakit.

Kategori III adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan berat / korban meninggal dunia.

IX. KETENTUAN UMUM

1 Keselamatan kerja adalah tanggung jawab moril baik karyawan maupun pimpinan perusahaan
2 Penanggung jawab dalam pelaksanaan K3 di proyek adalah Kasie QA (Quality Assurance), dengan
memastikan melakukan inspeksi secara berkala.
3
Setiap personil/pegawai harus diberikan pelatihan mengenai K3 yang sesuai dengan lingkup dan tugasnya.

4 Setiap area tempat kerja yang mempunyai resiko dan kemungkinan terjadinya bahaya, harus menyediakan
petunjuk - petunjuk / informasi - informasi yang tepat cara penanganan dan pencegahan bahaya - bahaya yang
mungkin terjadi. (gbr 1.1 – 1.2)

5 Setiap karyawan harus disediakan kebutuhan akan alat-alat pelindung diri, dilatih bagaimana cara
menggunakan, dan digunakan tempat yang seharusnya.
 6 Bahan-bahan yang mudah meledak atau terbakar harus disimpan, diangkat dan diperlakukan sedemikian rupa
sehingga dapat dicegah dari kemungkinan terjadinya kebakaran

7 Alat-alat penyelamat harus tersedia diareal atau tempat-tempat yang membutuhkan

8 Pekerjaan yang dilakukan diatas air harus menyediakan peralatan keselamatan, seperti pelampung/ life jacket
yang mudah dijangkau dan diketahui oleh pegawai yang berada dilokasi tersebut.
9 Peralatan / kendaraan sebelum digunakan harus diperiksa dulu kelayakannya.
10 Pihak Manajemen proyek harus melakukan tinjauan manajemen mengenai safety secara berkala.
11 setiap personil saat bekerja dilapangan harus dilakukan secara berkelompok
12 Masing-masing kelompok harus disediakan sarana untuk berkomunikasi.
13 Pada saat bekerja pegawai disarankan mengenakan identitas pengenal
14 Semua pegawai dari Pihak Penyedia Jasa untuk Pekerjaan Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH.
Malik Dalam RW 07 Kel. Buring. diasuransikan kesehatannya oleh Perusahaan.

X. TANGGUNG JAWAB
1 Manajer Proyek
a Menyetujui konsep Instruksi Safety yang akan dilaksanakan diproyek
b Memimipin penerapan program K3 di proyek yang menjadi tanggung jawabnya
c Memimpin rapat tinjauan manajemen atau rapat koordinasi tentang pelaksanaan program K3
d Memimpin upaya peningkatan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan program K3

2 Penanggung Jawab Quality Assurance

a Menyusun konsep Instruksi tentang Safety yang sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan dan membahasnya
bersama bagian-bagian yang terkait
b Merekomendasikan Konsep yang telah dibahas kepada Manajer proyek
c Memeriksa, memonitor, mengevaluasi pelaksanaan K3 ditingkat proyek
d Melaporkan penerapan dan pelaksanaan K3 ditingkat proyek kepada Manajer Proyek
e Membuat resume tentang pelaksanaan K3

3 Manajer Pelaksanaan
a Bertanggung jawab akan keselamatan karyawan yang berada dibawah pengawasannya
b Terjadi keadaan yang kurang aman, tidak aman atau darurat.

XI. PENANGANAN KECELAKAAN

1 Tangani segera apabila ada kecelakaan Kerja dan utamakan keselamatan Jiwa Manusia
2 Segera berikan pertolongan pertama pada kecelakaan sesuai dengan jenis kecelakaan
3 Apabila perlu, segera dibawa ke Puskesmas/dokter/ rumah sakit yang telah dirujuk pada alamat yang
ditentukan
4
Hubungi kepolisian Babinsa setempat apabila kecelakaan tersebut memerlukan pertolongan yang serius
XII. PENANGANAN BILA TERJADI KEBAKARAN
1
Apabila terjadi kebakaran kecil agar ditangani sendiri dengan menggunakan peralatan Pemadam kebakaran

2 Beritahukan kepada personil yang berada dilokasi bahwa terjadi bahaya kebakaran
3 Jika terjadi kebakaran besar yang tidak dapat ditangani sendiri,utamakan manusia dengan memberitahukan
agar menjauhi lokasi
4 Laporkan kejadian kebakaran kepada penanggung jawab safety
Catatan :
1 Jika di lokasi pekerjaan banyak terdapat kayu-kayu kering, yang diperhatikan adalah :
- Dilarang membuang puntung rokok yang masih menyala sembarangan
-
Bara-bara api / bekas api unggun harus dipastikan telah benar-benar padam ketika akan meninggalkan tempat

2 Peralatan pemadam api / Fire extinguisher, harus disediakan pada tempat-tempat rawan tertentu yang
memerlukan

XIII. PERALATAN KESELAMATAN PEGAWAI

Setiap personil yang bertugas pada pelaksanaan pekerjaan, untuk paket pekerjaan yang berisiko tinggi terutama yang
dilapangan wajib menggunakan Peralatan Pelindung Diri Yang sesuai dengan Standar yaitu :

1 Helm Proyek, disarankan dipakai setiap kelapangan dan diwajibkan dipakai pada tempat-tempat yang berisiko
tinggi terhadap kejatuhan / benturan material;
2 Sepatu Proyek, Dipakai setiap hari dilapangan / site;
3 Pakaian Seragam, dan identitas pengenal diri;
4
Masker, jika bekerja didaerah yang beracun / berbau yang bisa mengakibatkan terganggunya kesehatan;

5 Sarung Tangan, bila hal tersebut diperlukan (untuk tukang Las Diwajibkan);
6 Kacamata Pelindung, jika hal tersebut diperlukan
 Helm Pengaman
Sepatu Proyek
Kaca Mata Pelindung
Jacket Pengaman
7 Body Protector (pelindung Badan), apabila hal tersebut diperlukan (tukang Las Diwajibkan);
8 Life Jacket (Pelampung), untuk bekerja diatas air dipakai setiap menggunakan transportasi air
9 P3K, disediakan ditempat-tempat yang memerlukan
10 Perlengkapan P3K harus diperiksa kembali kelengkapannya setelah dipergunakan
11
Setiap Pembantu Pelaksana, pelaksana, koordinator pengukuran harus dilengkapi dengan sarana komunikasi;

12 Memastikan sarana komunikasi berfungsi dengan baik

13 Disediakan layout ruangan ditempat-tempat strategis
TARGET YANG INGIN DICAPAI :
· ZERO ACCIDENT
· MUST BE USE HELMET, SAFETY SHOES & OTHERS SAFETY EQUIPMENT
· KEEP IN ORDER
· PROJECT CLEAN, NEAT AND HEALTH

XIV. PEKERJAAN PENGUKURAN DAN PEMATOKAN

Untuk pegawai bagian pengukuran / surveyor serta pematokan diharuskan melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1 mengenakan peralatan pelindung diri

2 mengetahui lay out daerah yang akan dikerjakan dengan memahami gambar teknik yang menjadi tanggung
jawabnya
3 Pada saat Pelaksanaan di lapangan harus dipastikan apakah lokasi yang diinjak adalah rawa atau bukan
dengan cara menggunakan ranting yang ditusukkan ketanah.
4 Penguasaan terhadap peralatan yang digunakan
5
Membawa perlengkapan P3K, perlengkapan tidur / istirahat yang layak pakai ; tenda tidak tembus air, lindungi
tempat berkemah dengan garam untuk menghindari binatang-binatang hutan mendekat

Bagi tim perintis, patahkan batang-batang sebagai jejak untuk membantu agar tidak tersesat pada waktu
kembali
XV. PEKERJAAN GALIAN DAN TIMBUNAN
1 Mengenakan peralatan pelindung sesuai dengan yang disyaratkan
2 Operator mempunyai surat ijin mengoperasikan peralatan
3 Operator bekerja atas perintah Pelaksana
4 Operator harus mengetahui area yang akan digali atau ditimbun
5 Operator Melaksanakan Pengoperasian alat sesuai instruksi kerja yang berlaku di proyek
6 Menggunakan Alat bantu jika diperlukan
7 Operator bekerja dalam keadaan fit / sehat
8 Membuat Rambu-rambu Pengaman untuk menghidari kejadian kecelakaan kerja

XVI. PERJALANAN DAN FASILITAS TRANSPORTASI

Perjalanan dan fasilitas transportasi di / ke lokasi pekerjaan dapat ditempuh dengan jalan darat, untuk itu perlu
diperhatikan / diwajibkan mengikuti hal-hal sebagai berikut :
1 Mengenakan peralatan pelindung / penyelamat sesuai dengan yang disyaratkan
2 Semua fasilitas transportasi terutama dump truck dan mobil harus operasi dengan izin resmi dari pihak yang
berwenang
3 Semua Pengemudi harus mempunyai SIM
4 Kendaraan harus dilengkapi P3K secukupnya serta untuk perbaikan kecil
5 Semua Penggunaan Transport harus menggunakan Sabuk pengaman selama perjalanan
6 Kendaraan disarankan tidak melebihi kecepatan 60 km /jam
7 Pengoperasiaan kendaraan tidak boleh melebihi kapasitas

XVII. KECELAKAAN DAN PENANGANAN

NO. JENIS KECELAKAAN CARA PENANGANAN KECELAKAAN

1 Luka
a Pendarahan Akibat Benda Tajam - Benda Tajam tersebut jangan dulu dicabut dari lukanya
-
Tentukan pendarahan dan lindungi dengan kapas dan perban

- Ikat pangkal / aliran sumber darah dengan kain, 15- 30 menit sekali
dibuka selama 1 menit
- Bersihkan luka dengan betadine
- Bawa korban segera kerumah sakit / dokter dengan posisi luka diatas
jantung

b Pendarahan Akibat Benda Tumpul - Gejala Sesak Nafas dan memar, segera dibawa
Puskesmas/dokter/rumah sakit untuk diobservasi Pertama selama 12
jam

2 Keracunan
a - Segera berikan susu/putih telur/air kelapa atau air putih
Keracunan akibat makanan atau
-
minuman yang tidak diketahui Gejala : mual, pusing, kaki dingin, bola mata membesar sebelah

b - Segera dimuntahkan
Keracunan Akibat makanan atau
- Segera berikan susu/putih telur/air kelapa atau air putih
minuman yang mudah terbakar :
minyak tanah, bensin, baygon, dll
 c Keracunan Akibat Alkohol - segera berikan 3 sendok air teh /kopi dalam 1/2 gelas

3 Luka Bakar
- Luka Bakar Ringan I
- Luka Bakar Ringan II
- Luka Bakar Ringan III
- Dinginkan / Kompres dengan Air
- Berikan Minuman Sebanyak-banyaknya
-
Keluarkan Cairan yang terjadi akibat luka bakar dan berikan Betadine

4 Dipatuk / Digigit Ular - Menghentikan penyebaran racun dengan mengikat bagian pangkal
atau sumber aliran

5 Disengat Lebah - Kompres dengan air es pada bekas sengayan

- Digosok-gosok dengan pasir atau bunga-bungaan

6 Gatal - Gatal -
Segera berikan Talk atau serbuk yang mengandung antiseptic

- Berikan CTM

7 Panas / Overhead - Bawa ketempat yang teduh

- Berikan air putih secukupnya
- Sedot lendir pada hidung jika ada
-
Untuk mnghindari dehidrasi, minum air, minum air sebanyak-
banyaknya bila bekerja dibawah panas matahari

- Panas akan berakibat ke paru-paru atau nafas

- Untuk dilakukan :
a Bila ada teman 2 orang

5 x dada (agak kiri) ditekan secukupnya lalu 1 x ditiup dari hidung

atau mulut (Salah satu ditutup) terus-menerus selama ± 15 Menit

b Bila sendirian
8 Terpapar Virus COVID 19
15 x dada ditekan secukupnya lalu ditiup 2 x
- Melakukan Rapid test dan pemeriksaan Swab
- Untuk menghidari terpapar COVID 19 Segera di bawa ke rumah sakit
untuk melakukan isolasi
- Segera melakukan tindakan isolasi diri serta mengamankan pada
ruangan khusus yang tersendiri
- Memberikan Vaksinasi sesuai protokol kesehatan untuk mencegah
Virus dari terpapar COVID 19
- Melakukan Penyemprotan desinfiktan pada area yang terdampak
terindikasi terpapar COVID19

C DUKUNGAN KESELAMATAN KERJA

Penyedia jasa wajib membuat identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,
dan Penanggung jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak / Pre Construction Meeting (PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan serta dukungan
keselamatan kerja.
C1 Dukungan keselamtan kerja Program dan Jadwal

Penyusunan Jadwal dan komunikasi Pekerjaan di lapangan format pada Tabel 1 Program jadwal
 A KEPIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
A1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Daftar isu, terdiri atas:
1. Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di
antaranya
a Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas
b Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya
c Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya, pengetahuan, dan kompetensi (seperti modal, waktu, sumber daya manusia, proses,
sistem, dan teknologi);
d Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e Pengaturan waktu kerja;
f Kondisi kerja; dan
g Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
2. Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di
antaranya :
a Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam
b Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi baru, dan munculnya pekerjaan baru
c Pengetahuan baru tentang produk dan pengaruhnya terhadap kesehatan dan keselamatan
d Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait dengan pekerjaan konstruksi
e Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas

KATEGORI JENIS SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

No ISU DAMPAK ISU JENIS ISU
SWOT ISU INTERNAL EXTERNAL
Kebutuhan: Keinginan :
1 Jadwal Pekerja Lebih dari KINERJA EKSTERNAL THEREAT Surat Sesuai jadwal Tidak Mengganggu
dipercepat 1 Shif Perintah dan Sesuai Aktifitas
Kerja Metode Kerja
(SPK)

Harapan : Harapan :
Tidak terjadi Metode kerja aman
Kecelakaan Dan terhadap lingkungan
Proyek Tidak
dihentikan

Keinginan : Keinginan :
2 Struktur Penambahan KINERJA INTERNAL THEREAT Struktur Penambahan Tidak
organisasi personil Organisasi Personil mengganggu
Keselamatan diharapkan aktifitas
Konstruksi penerapan
dalam SMKK
pekerjaan Harapan : Harapan :
Tidak terjadi Metode kerja
kecelakaan & aman terhadap
penyakit /pademi lingkungan
akibat kerja

Keinginan : Keinginan :
3 Sempitnya akses Menambah lahan KINERJA EKSTERNAL THEREAT Instansi terkait Material dapat Tidak Mengganggu
jalur untuk material dan dipergunakan Aktifitas
material dan menentukan posisi secara cepat
penempatan alat alat berat di
berat lapangan
Harapan : Harapan :
Tidak terjadi Metode kerja
kecelakaan aman terhadap
dilapangan lingkungan

Penanggung Jawab
Pelaksana Petugas K3 Konstruksi

JULIS FAJRIAN ALFADIN RUSLI FAHMADIN

A.1.1 Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK)
a Memuat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan pengelola SMKK

Struktur Organisasi Pengelola SMKK

b Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang menggambarkan hubungan kerja antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia
Jasa. Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia Jasa. Isi prosedur dan/atau petunjuk kerja sekurang-kurangnya
meliputi :

1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia Jasa
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait Keselamatan Konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat

4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait masalah Keselamatan Konstruksi dan alternatif solusi pemecahan
masalah tersebut yang membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat.terkait Keselamatan Konstruksi
pada pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat

Tabel . Tugas dan Tanggung Jawab Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi

No Jabatan Tugas Dan tanggung Jawab

1 Manajer Poyek 1.Memastikan pelaksanaan proyek sesuai Standart K3

2.Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan
Konstruksi pada proyek konstruksi
3.Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi
4.Melakukan sosialisasi penerapan peraturan,tata tertib proyek

2 Petugas Keselamatan Konstruksi 1.Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi

2.Melaksanakan konsultasi dan komunikasi Keselamatan ditempat kerja /di lokasi proyek

3.Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja

3 Petugas Tanggap Darurat
4.Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident kepada
Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
1.Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator Keselamatan
Konstruksi
2.Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja/Personil

4 Petugas P3K 1.Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja
2.Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik siap pakai
3.Memastikan isi kotak P3K sesuai dengan standart K3
A.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi sesuai dengan format di bawah ini:

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

( RKK )

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJUNO RENOSAN

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Malowopati No. 58 Dampit
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. SUMMA JAYA

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan ( Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel.
Buring. ). Pada Pokja Pemilihan Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel.
Buring. berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident , dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersetifikat ;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standart kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standart mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standart kelaikan ;
6. Melaksanakan standart operasi dan Prosedur ( SOP );
7. Memenuhi 9 (Sembilan ) Komponen Biaya Penerapan SMKK

Malang, 01 November 2021

Dibuat oleh :
CV. SUMMA JAYA

DJUNO RENOSAN
Direktur
 KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

KAMI BERKOMITMEN UNTUK

1 Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditanda tangani oleh pimpinan perusahan.
2 Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja.
3 Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi guna meningkatkan
budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.

. MENCAPAINYA , KAMI AKAN :

UNTUK
1 Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta
sumber daya yang relevan.
2 Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundangundangan
dan persyaratan lainnya terkait Keselamatan Konstruksi.
3 Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi
kepada tenaga kerja untuk meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.

KEBIJAKAN PENGHENTIAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

1 Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan terhadap risiko bahaya cidera
ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan, setiap personil berhak untuk
memberhentikan pekerjaan apabila melihat perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman dalam melakukan pekerjaan.

2 Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan sampai semua
aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.

3 Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi untuk melakukan
verifikasi penghentian pekerjaan.
4 Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan bertanggung jawab.

5 Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi apabila setelah diverifikasi
bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak mengganggu kemajuan Pekerjaan

6 Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.

1. Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan di penuhi dalam melaksanakan paket
pekerjaan ini adalah :

a UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

b UU No 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.
c Peraturan Menteri PU No 09 /ERT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen K3 Konstruksi Bidang PU
d Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor : 21 / PRT / M /2019 Tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi.
e Permen Naker No. PER.05/MEN/1996 Tentang sistem Manajemen Keselmatan dan Kesehatan Kerja.
f Permenaker RI No 3 Tahun 1999 tentang Syarat syarat Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Lift untuk Pengangkutan Orang dan Barang.
g Kepmenaker RI No 186 Tahun 1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran
di Tempat Kerja.

2. Sasaran K3 dan Program K3

a Tidak ada kecelakaan kerja yang berdampak korban jiwa

b Tingkat penerapan elemen SMK3 minimal 80 %
c Semua pekerja wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan resiko pekerjaan masing-masing.
Tabel 1 . IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : CV. SUMMA JAYA

Kegiatan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.
Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan Kedungkandang
Tanggal dibuat : Malang, 01 November 2021
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.
DEPKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO
PERSYARATAN PEMENUHAN
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PENGENDALIAN AWAL KEMUNGKINAN KEPARAHAN NILAI RESIKO TINGKAT RESIKO PENGENDALIAN LANJUTAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN NILAI RESIKO TINGKAT RESIKO Keterangan
PERATURAN
( Skenario Bahaya ) ( Tipe Kecelakaan ) (F) (A) (FxA) ( TR ) (F) (A) (FxA) ( TR )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Pengaspalan Jalan 1 Kecelakaan lalulintas dankeselamatan Benda bergerak Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
pekerja Dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia Nomor : 21 / PRT / M /2019
Tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan Konstruksi
Melakukan Instruksi dan memberikan Memenuhi Instruksi K3 dan 100 % Sesuai Standard terdapat
rambu dan tanda peringatan dan APD Memasang Kelengkapan K3 , Daftar Absensi Dan Papan
serta APK terpakai,Memasang Memasang Rambu-rambu dan informasi K3
Kelengkapan K3 , Memasang Rambu- banner K3 , APD terpakai dan APK Tingkat Resiko
2,00 1,00 2,00 Skala Prioritas 3 2,00 1,00 2,00
rambu dan banner K3 , APD terpakai terpakai di lapangan Kecil
dan APK terpakai di lapangan

Alat Pengaman personil untuk alat Menyusun instruksi kerja sesuai

pelindung kerja harus terpakai dengan metode kerja dan
dilapangan , melakukan pelatihan alat melakukan pelatihan operasional
berat sesuai fungsinya alat berat sesuai dengan
fungsinya

Menyediakan Perlengkapan kesehatan Personil dilapangan diinstruksikan

untuk Pencegahan penyebaran COVID- mematuhi Protokol kesehatan di
19 lingkungan pekerjaan

Keterangan :
1 PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3. Malang, 01 November 2021
2 PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan. Dibuat oleh :
3 Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat CV. SUMMA JAYA
menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi
dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4 Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas
Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
RUSLI FAHMADIN
Petugas K3 Konstruksi
Tabel 2 . RENCANA TINDAKAN ( SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS )

Nama Perusahaan : CV. SUMMA JAYA

Kegiatan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.
Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan Kedungkandang
Tanggal dibuat : Malang, 01 November 2021
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B2 RENCANA TINDAKAN ( Sasaran Khusus Dan Program Khusus )

Pengendalian Risiko SASARAN PROGRAM

No (Sesuai Kolom Tabel 6 Jadwal
IBPRP) Uraian Tolok Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya Bentuk Monitoring Indikator Pencapaian Penanggung Jawab
Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Melakukan Instruksi dan Tersedianya Instruksi Kerja / Lulus Test dan Paham 1.Pembuatan Dokumen RKK Harian Check List Harian 100 % Sesuai Standard Petugas K3 Sesuai
memberikan rambu dan Tersedia Metodenya / Seluruh mengenai system keselamatan Pengaspalan Jalan Personil di syaratkan
2.Spanduk (banner) Daftar Absensi Dan Papan
tanda peringatan dan APD Lokasi diberikan rambu dan Alat Pelindung Diri
informasi K3
serta APK peringatan dan barikade sesuai terpakai .Rambu,Poster K3, 3.Papan informasi K3 Papan Informasi K3,
terpakai,Memasang standard dan APD Serta APK Papan Informasi terpasang, 4.Pembatas Area (Police Line) Inspeksi ,
Kelengkapan K3 , terpakai Kotak P3K dan Alat Pemadam
Memasang Rambu-rambu Kebakaran ( APAR ) ,Simulasi
dan banner K3 , APD K3 dan Banner K3
terpakai dan APK terpakai
di lapangan

5.Helm pelindung (Safety Helmet) Audit Internal

Alat Pengaman personil 6.Pelindung mata (Goggles, Spectacles)
untuk alat pelindung kerja
7.Pelindung pernafasan dan mulut (Masker PVC) Mengukur suhu tubuh
harus terpakai dilapangan ,
semua orang setiap pagi
melakukan pelatihan alat Supaya tidak terjadi kecelakaan 8.Sarung tangan (Safety Gloves)
,siang dan sore
berat sesuai fungsinya mengakibatkan Luka Ringan
9.Sepatu Keselamatan (Rubber Safety)
,Luka Berat , Cidera atau
Meninggal Dunia
10.Rompi Keselamatan (Safety Vest)
Menyediakan 11.Asuransi Konstruksi Contractor All Risk (CAR) Instruksi melaksanakan
Perlengkapan kesehatan peraturan Protokol
12.Petugas K3
untuk Pencegahan Kesehatan yang di
penyebaran COVID-19 Mengadakan penyuluhan 13.Peralatan P3K (Kotak P3K Lengkap isi Tipe A) syaratkan
teknik pencegahan COVID19
14.Rambu petunjuk
dalam setiap kegiatan K3
dilapangan 15.Rambu peringatan
16.Tongkat pengatur lalu lintas (warning light Stick) Pelaporan dan
penyelidikan insiden
17.Kerucut lalu lintas (traffic cone)
Seseorang yang sakit dengan 18.Lampu Putar (Rotary Lamp)
indikasi suhu lebih 38 derajat
19.Konsultasi Keselamatan Konstruksi
celcius dilarang datang ke
lokasi proyek 20.Bendera K3 Satuan Tugas pencegahan
COVID-19 memeriksa di
21.Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP)
lingkungan proyek
22.Hand Sanitizer / Sabun / Desinfektan
Melaksanakan pengukuran 23.Vitamin
suhu tubuh kepada seluruh
24.Termo Scan ( Pegukur Suhu Badan )
pekerja dan karyawan setiap
pagi, siang dan sore hari 25.Pencuci Tangan
26.Alat Pengering Tangan /Tissue
27.Face Shield / Pelindung Wajah
Individu terpapar COVID19 28.Alat Penyemprot Penanggulangan Penyakit
wajib dilakukan evakuasi dan
29.Lampu Darurat
penyemprotan Disinfektan
pada tempat fasilitas pegangan
dan peralatan kerja dilokasi
proyek

Malang, 01 November 2021

Dibuat oleh :
CV. SUMMA JAYA

RUSLI FAHMADIN
Petugas K3 Konstruksi
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan

Daftar Peraturan Perundang– undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK 3:
3. UU No 14 Tahun 1969 Tentang Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
4. UU No 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan Kerja
5. UU No 3 Tahun 1992 Tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
6. UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
7. UU No 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
8. Permen Naker No. PER.05/MEN/1996 Tentang sistem Manajemen Keselmatan dan Kesehatan Kerja
9 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
Dan Perumahan
Nomor : 21 / PRTRakyat Republik
/ M /2019 Tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
PENGENDALIAN OPERASIONAL K3

Pengendalian operasional berupa prosedur kerja / petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya
pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :
1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1 kolom (5).
2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi Penganggung Jawab Kegiatan SMK3
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja:
4. Rencana prosedur / petunjuk kerja yang perlu di siapkan
5. Rencana program pelatihan / soisalisasi sesuai pengendalian resiko pada Tabel 1 kolom (5)
6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan
7. Persyaratan Operator Alat Angkat
- Operator Alat Angkat harus memenuhi kompetensi Operator alat angkat.
- Setiap Operator alat angkat harus memiliki SIO (Surat Izin Operasi) alat yang di keluarkan
oleh Badan yang berwenang
8. Rambu Peringatan / Larangan / Anjuran
- Penempatan Rambu-rambu peringatan/larangan/anjuran harus dipasang sesuai dengan
kondisi di tempat kerja.
- Rambu peringatan/larngan/anjuran harus mudah dilihat dan dapat dibaca
9. Alat Pelindung Diri
- Alat pelindung diri diidentifikasi berdasarkan hasil penilaian risiko.
- Alat pelindung diri (APD) diberikan kepada pekerja sesuai dengan jenis pekerjaan
10. Tamu/pengunjung dan pihak luar
- Pengendalian dan pembatasan akses masuk dan akses keluar tempat kerja
- Persyaratan APD (Alat Pelindung Diri)
- Induksi K3
- Persyaratan tanggap darurat
B3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan

B. Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan di penuhi dalam melaksanakan paket
pekerjaan ini adalah :

1 UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

2 UU No 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi
3 Peraturan Menteri PU No 09 /ERT/M/2008 tentang
4 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor : 21 / PRT / M /2019 Tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
5 UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
6 UU Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK 3:
7 UU No 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan Kerja
8 UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
9 UU No 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
10 Permen Naker No. PER.05/MEN/1996 Tentang sistem Manajemen Keselmatan dan Kesehatan Kerja
11 Permenaker RI No 3 Tahun 1999 tentang Syarat syarat Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Lift untuk Pengangkutan Orang dan Barang.
12 Kepmenaker RI No 186 Tahun 1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran
di Tempat Kerja
Keterangan : Tabel B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang

Uraian Kegiatan : Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan pekerjaan rutin dan non rutin

Identifikasi Bahaya : Menetapkan karakteristik kondisi bahaya / tindakan bahaya sesuai dengan peraturan terkait

Dampak Bahaya : Paparan /konsekuensi yang timbul akibat kondisi bahaya dan tindakan bahaya

Kekerapan : Tingkat frekuensi terjadinya peristiwa bahaya Keselamatan Konstruksi (Skala 1–5)

Tingkat keparahan / kerugian / dampak kerusakan yang ditimbulkan oleh bahaya Keselamatan
Keparahan : Konstruksi (Skala 1–5)
Urutan pelaksanaan pengendalian yang menjadi prioritas berdasarkan tingkat risiko (BESAR, SEDANG,
Skala Prioritas : dan KECIL )
Kegiatan yang dapat mengendalikan baik mengurangi maupun menghilangkan dampak bahaya
Pengendalian Risiko : yang timbul.
Tabel : Penetapan Tingkat Kekerapan ( Kemungkinan )

Tingkat
Deskripsi Definisi
Kekerapan

-Besar kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan

5 Hampir pasti terjadi
- Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 2 kali dalam 1 tahun

- Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada hampir semua kondisi
4 Sangat mungkin terjadi
- Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 1 tahun terakhir

-Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada beberapa kondisi tertentu
3 Mungkin terjadi
-Kemungkinan terjadinya kecelakaan 2 kali dalam 3 tahun terakhir

-Kecil kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada beberapa kondisi tertentu
2 Kecil kemungkinan terjadi
-Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 3 tahun terakhir

-Dapat terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada beberapa kondisi tertentu
1 Hampir tidak pernah terjadi
- Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 3 tahun terakhir
Tabel . Penetapan Tingkat Keparahan

Tingkat
Skala Konsekuensi Keselamatan
Keparahan Manusia
(Pekerja & Masyarakat) Peralatan Material Lingkungan

Menimbulkan pencemaran udara/air/tanah /suara yang mengakibatkan

Timbulnya fatality lebih dari 1 orang meninggal dunia; keluhan dari pihak masyarakat;atau
Terdapat peralatan utama yang rusak total lebih dari satu Material rusak dan perlu mendatangkan material baru Terjadi kerusakan lingkungan di Taman Nasional yang berhubungan
atau Lebih dari 1 orang cacat tetap
5 dan mengakibatkan pekerjaan berhenti selama lebih dari yang membutuhkan waktu lebih dari 1 minggu dan dengan flora dan fauna;atau Rusaknya aset masyarakat sekitar secara
1 minggu mengakibatkan pekerjaan berhenti keseluruhan Terjadi kerusakan yang parah terhadap akses jalan
masyarakat

Menimbulkan pencemaran udara/air/tanah /suara namun tidak adanya

Material rusak dan perlu mendatangkan material baru keluhan dari pihak masyarakat;atau
Timbulnya fatality 1 orang meninggal dunia; atau Terdapat satu peralatan utama yang rusak total dan
4 yang membutuhkan waktu 1 minggu dan mengakibatkan Terjadi kerusakan lingkungan yang berhubungan dengan flora dan
1 orang cacat tetap mengakibatkan pekerjaan berhenti selama 1 minggu
pekerjaan berhenti fauna;atau Rusaknya sebagian aset masyarakat sekitar
Terjadi kerusakan sebagian akses jalan masyarakat

Menimbulkan pencemaran udara/air/tanah /suara yang mempengaruhi

Terdapat insiden yang mengakibatkan lebih dari 1 pekerja Terdapat lebih dari satu peralatan yang rusak dan Material rusak dan perlu mendatangkan material baru lingkungan kerja;atau
3 dengan penanganan perawatan medis rawat inap, memerlukan perbaikan dan mengakibatkan pekerjaan yang membutuhkan waktu kurang dari 1 minggu, namun Terjadi kerusakan lingkungan yang berhubungan dengan tumbuhan di
kehilangan waktu kerja berhenti selama kurang dari tujuh hari tidak mengakibatkan pekerjaan berhenti lingkungan kerja;atau
Terjadi kerusakan akses jalan di lingkungan kerja

Terdapat insiden yang mengakibatkan 1 pekerja dengan Terdapat satu peralatan yang rusak, memerlukan Material rusak dan perlu mendatangkan material baru Menimbulkan pencemaran udara/air/tanah /suara yang mempengaruhi
2 penanganan perawatan medis rawat inap, kehilangan perbaikan dan mengakibatkan pekerjaan berhenti selama yang membutuhkan waktu kurang dari 1 minggu, namun sebagian lingkungan kerja;atau
waktu kerja lebih dari 1 hari tidak mengakibatkan pekerjaan berhenti Terjadi kerusakan sebagian akses jalan di lingkungan kerja

Terdapat satu peralatan yang rusak, memerlukan

Terdapat insiden yang penanganannya hanya melalui perbaikan dan mengakibatkan pekerjaan berhenti selama
1 Tidak mengakibatkan kerusakan material Tidak mengakibatkan gangguan lingkungan
P3K, tidak kehilangan waktu kerja kurang dari 1 hari.
Tabel : Penetapan Tingkat Risiko

X KEPARAHAN

Kekerapan 1 2 3 4 5

1 1 2 3 4 5

2 2 4 6 8 10

3 3 6 9 12 15

4 4 8 12 16 20

5 5 10 15 20 25

Keterangan :

1-4 : Skala Prioritas 3 Tingkat Resiko Kecil

5 - 12 : Skala Prioritas 2 Tingkat Resiko Sedang

15 - 25 : Skala Prioritas 1 Tingkat Resiko Besar

* Risiko yang dimaksud adalah risiko Keselamatan Konstrujsi untuk

menentukan Kebutuhan Ahli K3 Konstruksi atau Petugas Keselamatan
Konstruksi ,Tidak untuk menentukan kompleksifitas atau segmentasi pasar
jasa konstruksi
 C.1 SUMBER DAYA
C.1.1 Peralatan
a Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)
Memuat Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO) pesawat angkat & angkut (alat berat) yang digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
b Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya
Memuat sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya yang digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
c Daftar Peralatan Utama
Memuat daftar peralatan utama yang akan digunakan pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi sekurang-kurangya terdiri dari jenis peralatan, merk & tipe peralatan, kapasitas peralatan, jumlah peralatan,
kondisi peralatan, lokasi peralatan, dan status kepemilikan peralatan yang dibuktikan dengan surat kepemilikan maupun surat perjanjian. Daftar peralatan utama ditandatangani oleh Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi

No Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah Satuan

1 Asp. Distributor 3000 Sesuai yang disyaratkan Liter

2 Compressor 4000 Sesuai yang disyaratkan L/M
3 Asphalt Finisher 10 Sesuai yang disyaratkan Ton
4 Tandem Roller 8 - 10 Sesuai yang disyaratkan Ton
5 P. Tire Roller 8 - 10 Sesuai yang disyaratkan Ton

C.1.2 Material
a Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) berupa Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari Pemasok

b Daftar Material Utama ( Lokal /Import)

1. Material disini adalah bahan baku utama dalam pembuatan Struktur bangunan bahan material tersebut di diperoleh dari lokal maupun daerah setempat yang telah direkomendasikan instansi
terkait .

2. Material utama yang diperoleh harus memenuhi mutu Standart Nasioanal Indonesia dan memenuhi persyarat yang berlaku yang dapat dipertanggung jawabkan. Untuk material import yang
didatangkan dilampiri dokumen yang dipersyaratkan .
3. Harga material disesuaikan dengan nilai harga setempat .

4. Harga satuan untuk pembayaran material adalah Rp ( Satuan RUPIAH ) untuk Lokal

C.1.3 Biaya
a. Perhitungan Biaya SMKK / K3
BIAYA Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)

URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (

NO VOL SATUAN
(Rp) Rp )
I PENYIAPAN RKK
1 Pembuatan Brosur Dan Insrtuksi Kerja
2 Pembuatan Prosedur Dan Instruksi Kerja 1,00 Set 250.000,00 250.000,00
3 Penyiapan Formulir
II SOSIALISASI, PROMOSI DAN PELATIHAN K3
1 Induksi K3 ( Safety Induction ) 10,00 Orang 50.000,00 500.000,00
2 Pengarahan K3 ( Safety Breifing ) 10,00 Orang 50.000,00 500.000,00
3 Spanduk ( Banner ) 1,00 Lb 50.000,00 50.000,00
4 Poster 0,00 Lb 0,00 0,00
5 Papan Informasi K3 1,00 Bh 50.000,00 50.000,00
III ALAT PELINDUNG KERJA DAN ALAT PELINDUNG DIRI
1 Topi Pelindung ( Safety Helmet ) 10,00 Bh 30.000,00 300.000,00
2 Pelindung Mata ( Safety Goggle ) 10,00 Bh 20.000,00 200.000,00
3 Pelindung Pernafasan Dan Mulut ( Masker Medis ) 1,00 box 50.000,00 50.000,00
4 Sepatu Keselamatan ( Safety Shoes ) 10,00 Psg 100.000,00 1.000.000,00
5 Pembatas Area ( Police Line ) 1,00 Roll 50.000,00 50.000,00
6 Rompi Keselamatan ( Safety Vest ) 10,00 Bh 20.000,00 200.000,00
7 Sarung Tangan 10,00 Psg 4.500,00 45.000,00
IV ASURANSI DAN PERIJINAN
1 Asuransi 0,00 Ls 0,00 0,00
2 Perijinan terkait lingkungan kerja 0,00 Ls 0,00 0,00
3 Iuran BPJS Ketenaga Kerjaan dan Kesehatan (Jasa Konstruksi) 0,00 Ls 0,00 0,00
V PERSONIL KESELAMATAN KONSTRUKSI
1 Ahli K3 0,00 Orang 0,00 0,00
2 Petugas K3 1,00 Ob 3.000.000,00 3.000.000,00
3 Petugas Tanggap Darurat 0,00 Orang 0,00 0,00
4 Petugas P3 K 0,00 Orang 0,00 0,00
VI FASILITAS KESEHATAN
1 Peralatan P3K ( Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban, Dll ) 1,00 Ls 50.000,00 50.000,00
2 Protokol Pencegahan Penyakit COVID 19 ,termo Scan Tubuh 1,00 Bh 200.000,00 200.000,00
3 Tandon Air Dan Pencuci Tangan ( Hand Sanitizer ) 1,00 Bh 100.000,00 100.000,00
VII RAMBU - RAMBU YANG DIPERLUKAN
1 Rambu Petunjuk 2,00 Bh 25.000,00 50.000,00
2 Rambu Larangan 2,00 Bh 25.000,00 50.000,00
3 Rambu Peringatan 2,00 Bh 25.000,00 50.000,00
4 Rambu informasi 2,00 Bh 25.000,00 50.000,00
VIII KONSULTASI DENGAN TENAGA AHLI TERKAIT KESELAMATAN KONSTRUKSI
1 Ahli Keselamatan 0,00 Ls 0,00 0,00
2 Ahli Lingkungan 0,00 Ls 0,00 0,00
3 Ahli Teknik Jalan 0,00 Ls 0,00 0,00
IX LAIN-LAIN TERKAIT DENGAN PENGENDALIAN RESIKO KESELAMATAN KERJA
1 Bendera K3 0,00 Bh 0,00 0,00
2 Lampu Darurat ( Emergency ) 0,00 Bh 0,00 0,00
3 Pembuatan Kartu Pekerja ( KIP ) 0,00 Lbr 0,00 0,00
4 Program Inspeksi 0,00 Ls 0,00 0,00
5 Pelaporan Dan Penyelidikan Insiden 0,00 Ls 0,00 0,00
6 Lain - Lain Terkait Pengendalian Risiko Keselamatan Konstruksi 1,00 Ls 100.000,00 100.000,00
JUMLAH 6.845.000,00
TOTAL BIAYA RK3 6.845.000,00
C.2 KOMPETENSI
a. Daftar Personil
Tabel c.1 . Daftar Personil Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Sertifikat Kompetensi
No Posisi / Jabatan Nama Personil Pendidikan Pengalaman
Kerja

1 Pelaksana JULIS FAJRIAN ALFADIN D - IV SKT 0 Tahun

Pelaksana Lapangan
Pekerjaan Jalan
(TS. 028)

2 Petugas K3 Konstruksi RUSLI FAHMADIN D - IV Sertifikat Petugas K3 0 Tahun

Konstruksi

C.3 KEPEDULIAN
a Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi
b Analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK
c Pelatihan
Tabel. Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi

No Jenis Pelatihan Target Peserta PIC Waktu Pelaksanaan

1 Dasar Keselamatan Konstruksi Pelaksana Teknik 1.Personil lapangan di

Harian
Instruksikan mengerti
dalam posisi
pekerjaannya.
2 K3 Pekerjaan Pekerja 2.Personil lapangan di
Harian
Instruksikan mengerti
dalam posisi
pekerjaannya.
3 K3 operasi Alat Operator alat berat 3.Personil lapangan di
Harian
Instruksikan mengerti
dalam posisi pekerjaannya
dan memahami
menggunakan Alat sesuai
dengan fungsinya
pekerjaan di lingkungan
proyek.
C.2 Pemenuhan Perundang - Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang– undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3
Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK 3:
3. UU No 14 Tahun 1969 Tentang Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
4. UU No 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan Kerja
5. UU No 3 Tahun 1992 Tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
6. UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
7. UU No 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
8. Permen Naker No. PER.05/MEN/1996 Tentang sistem Manajemen Keselmatan dan Kesehatan Kerja
9 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor : 21 / PRT / M /2019 Tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
C.3 Sasaran Dan Program K3
C.3.1 Sasaran
1. Sasaran Umum
Nihil Kecelakaan kerja yang fatal ( Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan Konstruksi.
2. Sasaran Khusus
Sasaran Khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang disusun guna tercapainya Sasaran
Umum, contoh sebagaimana Tabel 2.Penyusunan dan Program K3.
C.3.2. Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indicator pencapaian, monitoring dan penanggung jawab, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan dan Program K3.
C.4 . KOMUNIKASI

a Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) Memuat prosedur dan/atau
petunjuk kerja Induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Induksi Keselamatan Konstruksi
(construction safety induction) dilakukan untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan, tamu, pemasok, dan
pihak-pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang akan masuk ke dalam area Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi

b Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning) Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pertemuan pagi hari (safety morning) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan pagi hari (safety morning) diikuti oleh seluruh pekerja setiap
pagi sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah-masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara
umum pada pelaksanaan konstruksi hari itu.

c Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) Memuat prosedur dan/atau
petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
diikuti oleh kelompok pekerja sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah-masalah tentang
Keselamatan Konstruksi secara khusus pada pelaksanaan konstruksi yang akan dilakukan.
Tabel 1 . Jadwal Program Komunikasi

Nama Perusahaan : CV. SUMMA JAYA

Kegiatan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.

Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan Kedungkandang

Tanggal dibuat : Malang, 01 November 2021
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

No Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction ) - Area Lokasi Pekerjaan menjadi aman terkendali Harian
2 Pertemuan pagi hari (safety morning) - Personil lapangan di Instruksikan mengerti dalam posisi pekerjaannya Harian
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox meeting) - Personil lapangan di Instruksikan mengerti dalam posisi pekerjaannya Harian / Mingguan
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting) - Memastikan semua tindakan tidak aman kita berikan teguran Mingguan
5 Mengedukasi personil untuk menjaga diri dari terpapar COVID19 - Memastikan semua tindakan pemeriksaan kesehatan Harian
C.5 Informasi Terdokumentasi
Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa prosedur, petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain
a
yang terdokumentasi
1 Lembar informasi Pengendalian Pekerjaan ( 01 )
2 Lembar informasi Pengendalian Pekerjaan ( 02 ) Alat Pengaman Diri dan Alat Pelindung Kerja
4 Lembar informasi Pengendalian Pekerjaan ( 04 ) Pengendalian dan pencegahan Penyebaran Virus COVID-19
3 Lembar informasi Pengendalian Pekerjaan ( 03 ) Rambu dan Tanda Peringatan
 D OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

a Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi Memuat bagan struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi beserta tugas dan tanggung jawabnya. Dalam struktur
organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi harus memiliki Unit Keselamatan Konstruksi yang berada langsung di bawah Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

Diagram Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Tabel Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi

No Jabatan Tugas Dan Tanggung jawab

1.Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja

1 Petugas P3K

2.Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik siap pakai

2 Petugas Kedaruratan 1.Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi

2.Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja.

3 Petugas K3 1.Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi

2.Melaksanakan konsultasi dan komunikasi Keselamatan ditempat kerja /di lokasi proyek
3.Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
4.Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi

b Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi Memuat bagan struktur organisasi Unit Keselamatan Konstruksi beserta tugas dan tanggung jawabnya. Unit Keselamatan
Konstruksi yang sekurang-kurangnya terdiri dari unit kesiagaan tanggap darurat, Pengawas Pekerjaan terkait alat berat, tim keamanan, serta hubungan masyarakat terkait dampak
sosial dan lingkungan

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1. Perencanaan Operasi

Pengendalian operasional berupa prosedur kerja / petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung jawab Kegiatan SMK3 yang diluangkan dalam Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas
2. Upayakan pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh Tabel 1, Indentifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3 dan Penanggung Jawab.
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

a Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat sesuai dengan sifat dan klasifikasi Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

b Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan
penyakit akibat kerja) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan dan Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

- Sumber Daya : Prosedur dan/atau petunjuk penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya

- Kepedulian : Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi berdasarkan
tingkat risiko

- Komunikasi : Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction).

: Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi setiap hari.

: Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi Informasi bahaya-bahaya

-Pengelolaan Keselamatan Kerja : Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja

-Pengelolaan Kesehatan Kerja : Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan Kerja

-Pengamanan Lingkungan Kerja : Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan

-Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat : Prosedur dan/atau petunjuk kerja kondisi tanggap darurat sesuai dengan sifat dan klasifikasi
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

: Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan
penyakit akibat Kerja )

-Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

: Prosedur dan/atau instruksi kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
Tabel 1 . Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : JULIS FAJRIAN ALFADIN

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.

Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan Kedungkandang

Tanggal Pekerjaan : Sejak SPMK Diterbitkan
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
1. Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk pelaksanaan Pekerjaan

No Nama Alat K3 Ceklist Keterangan

1 2 3

1 Helm/Safety Helmet V ADA

2 Sepatu/Safety Shoes V ADA
3 Sarung Tangan/Safety Gloves V ADA
4 Rompi Keselamatan/Safety Vest V ADA
5 Masker Pernafasan/Respiratory V ADA
6 Rambu petunjuk V ADA
7 Rambu peringatan V ADA
8 Tongkat pengatur lalu lintas (warning light Stick) V ADA
9 Kerucut lalu lintas (traffic cone) V ADA
10 Lampu Putar (Rotary Lamp) V ADA
11 Konsultasi Keselamatan Konstruksi V ADA
12 Bendera K3 V ADA
13 Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) V ADA
14 Alat Pemadam Kebakaran ( APAR ) V ADA
15 Peralatan P3K ( Satu Set ) V ADA
16 Hand Sanitizer / Sabun V ADA
17 Vitamin V ADA
18 Termo Scan ( Pegukur Suhu Badan ) V ADA
19 Alat Pencuci Tangan V ADA
20 Alat Pengering Tangan /Tissue V ADA
21 Face Shield / Pelindung Wajah V ADA
22 Alat Penyemprot Penanggulangan Penyakit V ADA
23 Lampu Darurat V ADA
Tabel 1 . Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : RUSLI FAHMADIN

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.

Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan Kedungkandang

Tanggal Pekerjaan : Sejak SPMK Diterbitkan
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
1. Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk pelaksanaan Pekerjaan

No Nama Alat K3 Ceklist Keterangan

1 2 3

1 Helm/Safety Helmet V ADA

2 Sepatu/Safety Shoes V ADA
3 Sarung Tangan/Safety Gloves V ADA
4 Rompi Keselamatan/Safety Vest V ADA
5 Masker Pernafasan/Respiratory V ADA
6 Rambu petunjuk V ADA
7 Rambu peringatan V ADA
8 Tongkat pengatur lalu lintas (warning light Stick) V ADA
9 Kerucut lalu lintas (traffic cone) V ADA
10 Lampu Putar (Rotary Lamp) V ADA
11 Konsultasi Keselamatan Konstruksi V ADA
12 Bendera K3 V ADA
13 Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) V ADA
14 Alat Pemadam Kebakaran ( APAR ) V ADA
15 Peralatan P3K ( Satu Set ) V ADA
16 Hand Sanitizer / Sabun V ADA
17 Vitamin V ADA
18 Termo Scan ( Pegukur Suhu Badan ) V ADA
19 Alat Pencuci Tangan V ADA
20 Alat Pengering Tangan /Tissue V ADA
21 Face Shield / Pelindung Wajah V ADA
22 Alat Penyemprot Penanggulangan Penyakit V ADA
23 Lampu Darurat V ADA
Tabel 1a. Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : JULIS FAJRIAN ALFADIN

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.
Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan Kedungkandang

Tanggal Pekerjaan : Sejak SPMK Diterbitkan

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.Urutan Langkah Pekerjaan ( Identifikasi Bahaya Dan Pengendalian )

1. Helm / Safety Helmet Harus Terpakai

2. Sepatu / Safety Shoes Harus Terpakai
3. Sarung Tangan / Safety Gloves Harus Terpakai
4. Rompi Keselamatan Harus Terpakai
5. Masker Pernafasan Harus Terpakai
6. Kacamata Pengaman Harus Terpakai
7.Rambu - Rambu Harus Terpasang
8. Lampu Darurat Harus Terpasang

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

1 2 3 4

Pengaspalan Jalan 1 Kecelakaan lalulintas dankeselamatan Melakukan Instruksi dan memberikan rambu dan tanda Petugas K3 Sesuai Personil di syaratkan
pekerja peringatan dan APD serta APK terpakai,Memasang
Kelengkapan K3 , Memasang Rambu-rambu dan banner
K3 , APD terpakai dan APK terpakai di lapangan

Alat Pengaman personil untuk alat pelindung kerja

harus terpakai dilapangan , melakukan pelatihan alat
berat sesuai fungsinya

Menyediakan Perlengkapan kesehatan untuk

Pencegahan penyebaran COVID-19

Anggota tim : Malang, 01 November 2021

Pekerja 1 Di tinjau ulang oleh ;
Pekerja 2 Petugas K3 Konstruksi Pelaksana CV. SUMMA JAYA
Pelaksana
Ahli/Petugas K3 Konstruksi
Pengawas

RUSLI FAHMADIN JULIS FAJRIAN ALFADIN DJUNO RENOSAN

Direktur Utama
 E EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1 Pemantauan dan Evaluasi
E.1.1 Inspeksi dan Audit

a Inspeksi
-Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang ditandatangani oleh ahli teknik
terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
Lembar Periksa
Memuat format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat angkat & angkut (alat berat), perkakas, bahan/material, lingkungan,
kesehatan, keamanan, dan lain-lain. Lembar periksa ditandatangani pada satu periode waktu tertentu (harian,mingguan, bulanan).
Inspeksi terdiri dari berbagai macam bentuk lembar periksa sekurang-kurangnya
mencakup :
1. Lingkup pekerjaan ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
2. Pesawat angkat & angkut (alat berat) ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
3. Perkakas ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
4. Bahan/material ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan disetujui oleh Pengawas
Pekerjaan.
5. Lingkungan (housekeeping, pencemaran, hygine) ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
6. Kesehatan ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
7. Keamanan/security ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.

Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)

Apabila pada saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan hal yang membahayakan setiap personil dapat menyerukan untuk
menghentikan pekerjaan. Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan
Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan
Konstruksi untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan. Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi lembar
penghentian pekerjaan ditandatangani oleh pihak-pihak yang ditunjuk oleh Pimpinan Tertinggi .

b Patroli Keselamatan Konstruksi

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh Penyedia Jasa ditandatangani oleh
ahli terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Patroli Keselamatan Konstruksi dilakukan
oleh seluruh Pimpinan Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas Pekerjaan, Sub Kontraktor) .

c Audit
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab Konstruksi
dan Wakil Manajemen. Audit internal dilakukan dan ditetapkan secara berkala oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi Keselamatan
dengan melibatkan auditor independen. Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1 Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi dan/atau untuk pekerjaan konstruksi tahun jamak mengikuti peraturan perundangan yang berlaku.
Tabel 1a. Jadwal Inspeksi Dan Audit

Nama Perusahaan : CV. SUMMA JAYA

Kegiatan : Belanja Konstruksi Rehabilitasi Jalan Jl. KH. Malik Dalam RW 07 Kel. Buring.

Lokasi : Kelurahan Buring, Kecamatan

Tanggal dibuat Kedungkandang
: Malang, 01 November 2021
E. EVALUASI KESELAMATAN KONTRUKSI
E.1 Pemantauan Dan Evaluasi

BULAN Ke - 1
No KEGIATAN PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Inspeksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 - Personil lapangan di Instruksikan mengerti dalam posisi pekerjaannya
2. Patroli Keselamatan Konstruksi Petugas K3 - Memastikan semua tindakan tidak aman kita berikan teguran
3. Audit internal Direktur - Memastikan semua tindakan tidak aman kita berikan teguran

BULAN Ke - 2
No KEGIATAN PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Inspeksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 - Personil lapangan di Instruksikan mengerti dalam posisi pekerjaannya
2. Patroli Keselamatan Konstruksi Petugas K3 - Memastikan semua tindakan tidak aman kita berikan teguran
3. Audit internal Direktur - Memastikan semua tindakan tidak aman kita berikan teguran

Keterangan : Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai di LDP adalah 45 ( Empat Puluh Lima ) Hari kalender : Langkah Tindakan

: Langkah Tindakan
E.2 Tinjauan Manajemen

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen yang ditandatangani oleh ahli teknik terkait
atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan
tinjauan manajemen memuat program yang bertujuan untuk meningkatkan kinerja keselamatan konstruksi. Tinjauan
manajemen dilakukan sekurang-kurangnya berdasarkan hasil audit atau kecelakaan kerja pada pekerjaan konstruksi yang
menyebabkan fatality.

E.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Memuat format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak tahun jamak. Penyedia Jasa
memastikan program peningkatan kinerja keselamatan konstruksi berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ditindak lanjuti
pada pekerjaan konstruksi yang akan datang.

RKK yang telah dimasukkan pada tahap pemilihan penyedia jasa harus dinilai ulang untuk memenuhi format RKK pada
lampiran D. Penilaian RKK dapat ulang untuk memenuhi format RKK pada lampiran D. Penilaian RKK dapat dilakukan
menggunakan format ini untuk dilengkapi dan disahkan pada saat dilakukan menggunakan format ini untuk dilengkapi dan
disahkan pada saat PCM

E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.1. Tinjauan Manajemen
E.1. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Pengendalian pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D.
(Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2
(Sasaran dan Program K3).

Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. Diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok
ukur sebagaimana ditetapkan pada table 2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan ulang untuk di ambil tindakan
perbaikan.

Malang, 01 November 2021

Dibuat oleh :
CV. SUMMA JAYA

DJUNO RENOSAN
Direktur Utama