RKK Update April 2021

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
PAKET PEKERJAAN :
Pembangunan Gedung Kantor
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum

Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Baru
Nomor Kontrak : 01/PL/XXXXXXXX/0/2021
Waktu Pelaksanaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
DISUSUN OLEH:
CV. FORMAT SURAT

Lembar Pengesahan
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK)
Nama Paket Pekerjaan
Pembangunan Gedung Kantor
Pihak Pengawas
Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa
Pekerjaan
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

CV. FORMAT SURAT CV. MENGAWAS Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
ttd ttd ttd
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Direktur Direktur NIP. 0000000 00000 0 000
DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
NAMA JABATAN : NAMA LENGKAP
ALAMAT PEMILIK : Direktur
NPWP PRIBADI : Alamat Pimpinan Perusahaan/Direktur
NO.KTP : 00.000.000.0-000.000
: 0000000000000000
DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN : CV. FORMAT SURAT
ALAMAT : Alamat Domisili Perusahaan
NPWP PERUSAHAAN : 00.000.000.0-000.000
TLP/FAX : 0812 3456 7890
EMAIL : emailperusahaan@gmail.com
TANGGAL TERAKHIR UPLOAD DOKUMEN
TEMPAT/TGL/BLN/THN : Tempat , April 2021
SESUAI LDP DOKUMEN LELANG
INSTANSI : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Baru
SKPD : Dinas Pekerjaan Umum
POKJA : Pokja Pemilihan X Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintahan
KEGIATAN : Rehabilitasi Gedung Kantor
PEKERJAAN : Pembangunan Gedung Kantor
LOKASI : Kecamatan Baru
TAHUN ANGGARAN : 2021
DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
NAMA PPK : NAMA LENGKAP
NIP : NIP. 0000000 00000 0 000
:
DATA KONSULTAN PENGAWAS
KONSULTAN SUPEVISI : Konsultan Pengawas
NAMA PERUSAHAAN : CV. MENGAWAS
NAMA PIMPINAN : NAMA LENGKAP
JABATAN : Direktur
:
:
:
DATA KONTRAK
NOMOR KONTRAK : 01/PL/XXXXXXXX/0/2021
TANGGAL KONTRAK : 05 April 2020
NILAI KONTRAK : Rp190.000.000,00
WAKTU PELAKSANAAN : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
PRIODE : 05 April 2021 s/d 05 Oktober 2021
:
:
DATA PERSONIL
NAMA PETUGAS K3 : NAMA LENGKAP
JABATAN Petugas K3 Konstruksi
NAMA PELAKSANA LAPANGAN : NAMA LENGKAP
JABATAN Pelaksana Lapangan
NAMA PJT : NAMA LENGKAP
JABATAN Penanggung Jawab Teknis (PJT)
:
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
DAFTAR ISI
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A-1. Tabel Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal
A.1.1. Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK)
A.2. Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK
A.3. Komitmen Keselamatan Konstruksi
A.3.1 Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
A.3.2 Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
A.3.3 Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
A.3.4 Konsultasi dan Partisipasi Pekerja
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.1.1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
B.1.2. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.2.1. Tabel Sasaran Umum dan Program Umum
B.2.2. Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C.1. Sumber Daya
C.1.1 Peralatan
C.1.2 Material
C.1.3 Biaya
C.2. Kompetensi
C.2.a Daftar Personil
C.3. Kepedulian
C.3.1 Tabel Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi
C.3.2 Tabel Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
C.4. Komunikasi
C.4.1 Tabel Jadwal Program Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1.1.a Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
D.1.1.b Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
D.1 2.a Tabel Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
D.1 2.b Tabel Tanggung Jawab dan Wewenang Unit Keselamatan Konstruksi Konstruksi
dapat
D.1 3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
D.1 4 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
D.1 5 Pengelolaan Keselamatan Kerja
D.1 6 Pengelolaan Kesehatan Kerja
D.1 7 Pengelolaan Lingkungan Kerja
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
D.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.1.1 Inspeksi dan Audit
E.1.1 a Tabel Jadwal Inspeksi Dan Audit
E.1.1 b Tabel Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja Keselamatan
Konstruksi
E.2. Tinjauan manajemen
E.2.1 Tabel Risalah Rapat Tinjauan Manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
E.3.1 Tabel Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.3.2 Tabel Penilaian RKK Pekerjaan Konstruksi
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kepemimpinan dan partisipasi pekerja dalam keselamatan kerja merupakan hal mendasar
dalam mewujudkan keselamatan konstruksi. Oleh karena itu setiap persahaan jasa konstruksi
harus menerapkan program keselamtan konstruksi agar tercipta lingkungan kerja yang
aman dan meminimalisisr kecelakan kerja.
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan
konstruksi dan ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
Daftar isu, terdiri atas:
1. Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan
pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;
b. Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;
c. Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya, pengetahuan, dan
kompetensi (seperti modal, waktu, sumber daya manusia, proses, sistem, dan
d. Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e. Pengaturan waktu kerja;
f. Kondisi kerja; dan
g. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
2. Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan
konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di
a. Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;
b. Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi baru, dan munculnya
pekerjaan baru;
c. Pengetahuan baru tentang produk dan pengaruhnya terhadap kesehatan
dan keselamatan;
d. Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait dengan pekerjaan
konstruksi;
e. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
Tabel A-1.Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal
DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL
KATEGORI JENIS JENIS SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

NO ISU DAMPAK
ISU ISU SWOT ISU INTERNAL EKSTERNAL
1. Jadwal Kebutuhan: Keinginan:
Pekerjaan - sesuai jadwal - Tidak
dipercepat, Surat - sesuai metode kerja mengganggu
Pekerja
Perintah Harapan: aktifitas
bekerja lebih
Kinerja Eksternal Threat Kerja - tidak terjadi kecelakaan Harapan:
dari 1 shif
(SPK) & - metode kerja
penyakit akibat kerja aman terhadap
- proyek tdk dihentikan / lingkungan
tdk
2. Struktur Keinginan : Keinginan:
organisasi - Penambahan Personil - Tidak
Keselamatan diharapkan penerapan mengganggu
Konstruksi Penambahan Struktur SMKK aktifitas
dalam personil Kinerja Internal Strength Organisasi lebih efektif; Harapan:
pekerjaan Harapan - metode kerja
- tidak terjadi aman terhadap
kecelakaan & lingkungan
penyakit akibat kerja
Ahli Teknik Terkait Penanggung Jawab Keselamatan

Konstruksi
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pelaksana Lapangan Petugas K3 Konstruksi
A.1.1. Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK)
Tingkat Perusahaan
Direktur HSE
NAMA LENGKAP
Penanggung Jawab Teknis
(PJT)
NAMA LENGKAP
Tingkat Proyek
Pelaksana Lapangan
Pimpinan UKK
Kepala Tukang Tukang Pekerja
Keterangan : Garis Koordinasi

Garis Komando
A-1 Struktur Organisasi Pengelola SMKK*
Direktur HSE
Pimpinan UKK
Petugas Petugas
Keselamatan Tanggap Petugas P3K
Konstruksi Darurat
A.2 Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK
Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab
Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi

Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada pelaksanaan kegiatan
Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan
Direktur HSE
Konstruksi pada proyek konstruksi
Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi
Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna jasa
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi
Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penerapan SMKK
Pimpinan UKK Memastikan kegiatan Keselamatan Konstruksi di tempat kerja terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja

Melakukan Koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi
Melaksanakan konsultasi dan komunikasi Keselamatan
Petugas Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Konstruksi Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident
kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada
Petugas Tanggap Darurat Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja
Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja
Petugas P3K Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik
Memastikan isi kotak P3K sesuai dengan peraturan
1. Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAMA LENGKAP
No. Identitas : 0000000000000000
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. FORMAT SURAT
Alamat : Alamat Domisili Perusahaan
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor . pada Dinas Pekerjaan Umum,
berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
Tempat , April 2021

Dibuat Oleh,
CV. FORMAT SURAT
Materai 10000
NAMA LENGKAP
Direktur
2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami berkomitmen untuk:

1. Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh Pimpinan perusahaan.
2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja.
3. Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi guna
meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.
Untuk mencapainya, kami akan:

1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang relevan.
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan persyaratan lainnya
terkait Keselamatan Konstruksi.
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja untuk
meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

1. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan terhadap risiko
bahaya cidera ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan, setiap
personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman
dalam melakukan pekerjaan.
2. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan
sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
3. Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi untuk
melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
4. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan bertanggungjawab.
5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi apabila
setelah diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak
mengganggu kemajuan pekerjaan
6. Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.
Tempat , April 2021

Dibuat Oleh,
CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
Disahkan Oleh,
Dinas Pekerjaan Umum
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
NAMA LENGKAP
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Bulan ke-
No Elemen Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Direktur
PEKERJA DALAM KESELAMATAN Pekerjaan Konstruksi
KONSTRUKSI
2 PERENCANAAN KESELAMATAN Melakukan Identifikasi bahaya, Penilaian Direktur Petugas K3

KONSTRUKSI risiko, Pengendalian dan Peluang. Konstruksi Konsultan
Pengawas Pelaksana
Lapangan
3 DUKUNGAN KESELAMATAN Melakukan Sosialisasi, Sumber Daya, Direktur Petugas K3
KONSTRUKSI Kompetensi, Kepdulian, Komunikasi, Konstruksi Konsultan
Informasi Terdokumentasi Pengawas Pelaksana
Lapangan
4 OPERASI KESELAMATAN Perencanaan Operasi, Kesiapan dan Direktur Petugas K3
KONSTRUKSI Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat Konstruksi Konsultan
Pengawas
Pelaksana Lapangan
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN Pemantauan dan evaluasi, Tinjauan Direktur Petugas K3
KONSTRUKSI manajemen, Peningkatan kinerja Konstruksi Konsultan
keselamatan konstruksi Pengawas Pelaksana
Lapangan
Ahli Teknik Terkait Penanggung Jawab Keselamatan

Konstruksi

Pelaksana Lapangan Petugas K3 Konstruksi
4. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja
Penyedia Jasa harus secara berkesinambungan melakukan konsultasi dengan pekerja dan/atau
perwakilan/serikat pekerja, diantaranya :
1.
Konsultasi mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi kinerja dan tindakan perbaikan SMKK.
2. Konsultasi dilakukan dengan:
a. menyediakan mekanisme, waktu, dan sumber daya yang diperlukan untuk konsultasi;
b. menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat diakses setiap saat;
c.
menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal yang menghambat pekerja untuk berpartisipasi;
d. melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang berkepentingan terkait dengan:
1) kebijakan, kebutuhan, program dan kegiatan SMKK;
2) susunan, peran, tanggung jawab dan wewenang organisasi;
3) pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya;
4) tujuan keselamatan konstruksi dan perencanaan pencapaian;
5) pengendalian terhadap alihdaya dan pengadaan barang dan jasa;
6) pemantauan dan evaluasi;
7) program audit;
8) perbaikan berkelanjutan;
e. mendorong partisipasi pekerja dalam hal:
1) menentukan mekanisme partisipasi pekerja;
2) mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko dan peluang;
3)
menentukan tindakan untuk menghilangkan bahaya dan mengurangi risiko keselamatan konstruksi;
4) menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan pelatihan, pelaksanaan pelatihan dan evaluasi
pelatihan;
5) menentukan hal-hal yang perlu dikomunikasikan dan bagaimana bentuk komunikasi yang akan
dilakukan:
6)
menentukan langkah-langkah pengendalian dan penerapannya secara berhasil guna efektif;
7) menyelidiki kejadian, ketidaksesuaian dan menentukan tindakan perbaikan
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang
B.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Kegiatan : Rehabilitasi Gedung Kantor

Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Kantor
Lokasi : Kecamatan Baru
Tahun Anggaran : 2021
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT BULAN KE- I BULAN KE- II BULAN KE- III BULAN KE- IV BULAN KE- V BULAN KE- VI
KET.
% Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 6 Mg 7 Mg 8 Mg 9 Mg 10 Mg 11 Mg 12 Mg 13 Mg 14 Mg 15 Mg 16 Mg 17 Mg 18 Mg 19 Mg 20 Mg 21 Mg 22 Mg 23 Mg 24 Mg 25 Mg 26
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 5
100%
I. PEKERJAAN PENDAHULUAN 2,312 0,58 0,58 0,58 0,58 KOMULATIF REALISASI
II. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI 2,346 0,59 0,59 0,59 0,59
III. PEKERJAAN STRUKTUR 33,988 5,66 5,66 5,66 5,66 5,66 5,66 80%
IV. PEKERJAAN PASANGAN 9,413 1,88 1,88 1,88 1,88 1,88
V. PEKERJAAN ATAP 3,375 1,13 1,13 1,13 60%
KOMULATI F RENCANA
VI. PEKERJAAN PINTU & JENDELA 4,721 0,79 0,79 0,79 0,79 0,79 0,79
VII. PEKERJAAN LANTAI & KERAMIK 9,386 2,35 2,35 2,35 2,35
VIII. PEKERJAAN PLAFOND 6,600 1,65 1,65 1,65 1,65 40%
IX. PEKERJAAN ELEKTRIKAL 5,244 1,31 1,31 1,31 1,31
X. PEK. SANITASI 2,482 0,83 0,83 0,83
20%
XI. PEK. PENGAPURAN & PENGECATAN 1,470 0,49 0,49 0,49
XII. PEKERJAAN LAIN-LAIN 18,663 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33
XIII SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN / PHO - 0%
JUMLAH BOBOT RENCANA 100,00

RENCANA KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0,77 0,77 1,20 1,20 0,60 5,50 5,50 5,50 5,50 6,50 7,30 7,30 7,30 7,30 4,47 3,15 3,15 3,15 2,15 2,15 2,15 4,10 4,10 3,15 3,15 2,89
RENCANA KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0,77 1,54 2,74 3,94 4,54 10,04 15,54 21,04 26,54 33,04 40,34 47,64 54,94 62,24 66,71 69,86 73,01 76,16 78,31 80,46 82,61 86,71 90,81 93,96 97,11 100,00
RENCANA KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / BULAN 3,94 21,04 47,64 69,86 82,61 100,00
JUMLAH BOBOT REALISASI 100,00
REALISASI KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0,58 0,58 1,16 1,16 0,59 6,25 5,66 5,66 5,66 7,55 8,33 3,79 6,13 6,13 5,47 3,13 4,00 4,00 2,96 2,96 2,63 4,96 3,65 2,33 2,33 2,33
REALISASI KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0,58 1,16 2,32 3,48 4,07 10,32 15,99 21,65 27,32 34,86 43,20 46,99 53,12 59,25 64,71 67,85 71,84 75,84 78,80 81,76 84,39 89,35 93,00 95,33 97,67 100,00
REALISASI KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / BULAN 3,48 21,65 46,99 67,85 84,39 100,00
SELISIH - 0,46 -0,61 0,65 2,02 -1,78 0,00
Catatan : Minggu ke 1 s/d minggu 25 = 7 Hari Kerja Tempat , April 2021

Catatan : Minggu ke 26 = 5 Hari Kerja Dibuat Oleh:
CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
B.1.2. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG.

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RESIKO
PERSYARATAN
KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT PENGENDALI KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN PENGENDALIAN KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN INAN AN RISIKO RISIKO AN LANJUTAN INAN AN RISIKO RISIKO
(Sekenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN AWAL
(F) (A) (F X A) (TR) (F) (A) (F X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Proyek - Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Tertabrak UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses
- Jatuh dari Andang Kerja Terjatuh No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
1 5 5 Besar Administratif N/A N/A N/A N/A
- Terjadi Kecelakaan akibat terjatuh dari andang kerja Tertimpa Material dan Peralatan Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Terluka akibat kena peralatan kerja Terluka Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi - Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
2 Pembersihan Lokasi Awal - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat kena peralatan kerja Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
- Terinjak benda tajam/pecahan kaca Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Gangguan kesehatan atau gangguan fisik Sakit/Demam Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi - Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
3 Direksi Keet - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Tertimpa Material dan peralatan kerja Tertimpa Material dan Peralatan Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
4 Mobilisasi dan Demobilisasi - Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Terjatuh - Memperhatikan rambu-rambu kerja
UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU
- Jatuh dari Angkutan Mobilisasi dan Mobilisasi Terluka - Menggunakan APD Standar SNI
No. 13 Thn 2003 Tentang
- Terjadi Kecelakaan akibat bongkar muat material dan peralatan Tertimpa Material dan Peralatan Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi
- Terluka akibat kena peralatan bongkar muat material Sakit/Demam - Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
5 Pemasangan Bowplank - Terjatuh pada saat melaksanakan pengukuran dan pemasangan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
6 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
B PEKERJAAN TRESTLE
1 Pek. Galian dan Timbunan - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Pekerjaan Galian - Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penggalian Tertimpa Material dan Peralatan No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
2 3 6 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
- Tertimpa material galian pada saat melakukan pembongkaran Tertimbun Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Tertimbun material galian Terluka Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi - Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Pekerjaan Timbunan Batu - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penimbunan Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
- Tertimpa material timbunan pada saat melakukan penimbunan Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Tertimbun material timbunan Sakit/Demam Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi - Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
2 Pek.Pasangan Batu - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Pekerjaan Pasangan Batu - Terjadi kecelakaan pada saat melakukan pemasangan Batu Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
- Tertimpa batu pada saat melakukan pemasangan Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Tertimbun material pasangan batu Sakit/Demam Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi - Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
3 Pekerjaan Plat Lantai T=12 cm - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Tertimpa Material dan peralatan kerja Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Beton Camp, 1 Pc : 2Ps : 3 Kr, - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Pek. Pembesian - Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan besi Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
Page 1616 of
67
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RESIKO
PERSYARATAN
KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT PENGENDALI KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN PENGENDALIAN KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN INAN AN RISIKO RISIKO AN LANJUTAN INAN AN RISIKO RISIKO
(Sekenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN AWAL
(F) (A) (F X A) (TR) (F) (A) (F X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
- Pek. Bekisting - Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan Bekisting Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
4 Pekerjaan Kanstin Beton - Terjatuh pada saat melaksanakan pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat peralatan kerja dan material Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
C PEKERJAAN DOLPIN RAMDOR
1 Pek.Tiang Pancang (PRECATS Ø 30 CM) - Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
Pengadaan tiang pancang - Terluka Akibat terjepit tiang Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
Pemancangan Tiang Pancang - Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat terjepit tiang Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
- Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
Pemotongan/Pembobokan Tiang Pancang - Terjatuh pada saat melaksanakan Pemotongan Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat terjepit potongan tiang Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
- Tertimpa Potongan Tiang Pancang dan peralatan kerja Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
Penyambungan Tiang Pancang - Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terluka Akibat terjepit tiang Terluka No. 13 Thn 2003 Tentang - Menggunakan APD Standar SNI
- Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
2 Pekerjaan Pile Cape (70/70/50) - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
3 Pekerjaan Balok (30/50) - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
4 Pekerjaan Plat Lantai T=15 cm - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
5 Pekerjaan Bollard - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
D PEKERJAAN LAIN
1 Pembersihan Akhir - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU - Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Terinjak benda tajam/pecahan kaca Tertimpa Ketenagakerjaan, dan UU Nomor 2 - Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
SASARAN UMUM DAN PROGRAM UMUM
No Sasaran Umum Program Umum

A Kinerja Keselamatan Kerja
- Severity Rate (SR) / Tingkat Komunikasi:

Keparahan = 0 - Induksi Keselamatan Konstruksi
SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000 (construction safety induction)
Jumlah jam orang kerja tercapai - Pertemuan pagi hari (safety morning)
(Perhitungan SR mengikuti peraturan terkait) - Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
- Rapat Keselamatan Konstruksi
- Penilaian Indikator Kunci Kinerja (construction safety meeting)
Keselamatan Konstruksi - ………………………………………………….
(Construction Safety KPI) = 85/100 Pelatihan / Sosialisasi
………………………………………………….
B Kinerja Kesehatan Kerja
- Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK) Pemeriksaan Kesehatan:
- Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala)
- ………………………………………………….
Peningkatan kesegaranjasmani
- ………………………………………………….
………………………………………………….
C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
- Tidak ada pencemaran lingkungan AMDAL / UKL-UPL
Tata Graha (Housekeeping)
Pengolahan Sampah dan Limbah
…………
D Kinerja Pengamanan
- Tidak ada gangguan keamanan yang Petugas Keamanan
mengakibatkan berhentinya Koordinasi dengan pihak terkait
pelaksanaan pekerjaan .......
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS
SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA JADWAL PELAKSANAAN BENTUK MONITORING INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses Papan Nama Proyek
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan
- Menggunakan APD Standar SNI Gambar kursi atau Gambar disetujui oleh Gambar terdelivery ke
1 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Sesuai Time Schedule Petugas K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan spesifikasi Engineer bagian PO
berwenang keselamatan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pembersihan Lokasi Awal
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan Terlaksana sesuai
- Menggunakan APD Standar SNI Komunikasi Verbal dan
2 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Purchase Order (PO) Sesuai Time Schedule target waktu dan Petugas K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan Ceklis
berwenang keselamatan DATA
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Direksi Keet
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan Checklist Terlaksana sesuai
- Menggunakan APD Standar SNI SDM, peralatan, dan
3 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Sesuai Time Schedule Laporan Harian target waktu dan Petugas K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan material
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Mobilisasi dan Demobilisasi
- Menggunakan APD Standar SNI SDM, peralatan, dan Komunikasi Verbal dan Terkirimnya kursi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan material Ceklis ergonomis ke lokasi
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pemasangan Bowplank
- Menggunakan APD Standar SNI SDM, peralatan, dan Komunikasi Verbal dan Gambar terdelivery ke
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan material Ceklis bagian PO
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Galian
Menetapkan standar Checklist
- Menggunakan APD Standar SNI Harus ada standar SDM, peralatan, dan Turap terdelivery ke
7 turap sesuai kondisi Sesuai Time Schedule Laporan Harian Petugas K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan turap material lapangan
tanah dan lokasi
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Timbunan Batu
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan Checklist
- Menggunakan APD Standar SNI SDM, peralatan, dan Disetujui oleh Ahli
8 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Sesuai Time Schedule Laporan Harian Petugas K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan material Teknik terkait
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Pasangan Batu
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Plat Lantai T=12 cm
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Beton Camp, 1 Pc : 2Ps : 3 Kr,
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pek. Pembesian
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pek. Bekisting
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik Page 19 of 67
SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA JADWAL PELAKSANAAN BENTUK MONITORING INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Kanstin Beton
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pengadaan tiang pancang
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pemancangan Tiang Pancang
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan Checklist Gambar lokasi
16 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Sesuai Time Schedule Laporan Harian sepenuhnya terpasang Petugas K3 Konstruksi
berwenang keselamatan turap
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pemotongan/Pembobokan Tiang Pancang
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Penyambungan Tiang Pancang
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Pile Cape (70/70/50)
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Balok (30/50)
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Plat Lantai T=15 cm
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Bollard
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan Terlaksana sesuai
- Menggunakan APD Standar SNI SDM, peralatan, dan Disesuaikan dengan
22 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Sesuai Time Schedule target waktu dan Petugas K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan material SOP Pemasangan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pembersihan Akhir
Safety tools SNI - Seluruh kegiatan Pengechekan Terlaksana sesuai
23 Licensi dari Intansi memenuhi prinsip Sesuai Time Schedule lapangan disertai target waktu dan Petugas K3 Konstruksi
berwenang keselamatan gambar lokasi DATA
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
Page 20 of 67
B.3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan
STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Pengendalian Peraturan Perundangan Pasal sesuai dengan

No
Risiko & Persyaratan Lainnya Pengendalian Risiko
1 Penggunaan tenaga kerja UU Nomor 1 Tahun 1970 Pasal 1 ayat (6)
yang berkompeten Tentang Keselamatan Kerja
2 Kewajiban perusahaan UU Nomor 13 Tahun 2003 Pasal 86

melindungi pekerja Tentang Ketenagakerjaan
3 Standar Keamanan, UU Nomor 2 Tahun 2017 Pasal 59

Keselamatan, Kesehatan, Tentang Jasa Konstruksi
4 Dst … Dst …
Sesuai dengan peraturan
perundangan dan persyaratan
lainnya terkait dengan K3
DAFTAR ISI BERDASAR KATEGORI
Undang-Undang
1 Undang-undang Uap tahun 1930 (Stoom Ordonnantie)
2 Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
3 Undang-undang Republik Indonesia No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
4 UU No.2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
Peraturan Pemerintah
5 Peraturan Uap tahun 1930 (Stoom Verordening)
6 Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 1973 tentang Pengawasan Atas Peredaran, Penyimpanan dan Peredaran
Pestisida
7 Peraturan Pemerintah No. 19 tahun 1973 tentang Pengaturan dan Pengawasan Keselamatan Kerja di Bidang
Pertambangan
8 Peraturan Pemerintah No. 11 tahun 1979 tentang Keselamatan Kerja Pada Pemurnia dan Pengolahan Minyak dan
Gas Bumi
9 PP No. 88 tahun 2019 tentang Kesehatan Kerja
10 Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3
Peraturan Menteri
11 Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transkop Nomor : PER.01/MEN1976 tentang Kewajiban Latihan Hiperkes Bagi
Dokter Perusahaan
12 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja dalam Pengangkutan dan Penebangan Kayu
13 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.03/MEN/1978 tentang Penunjukan dan Wewenang,
Serta Kewajiban Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Ahli Keselamatan Kerja
14 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.01/MEN/1979 Tentang Kewajiban Latihan Hygiene
Perusahaan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Bagi Tenaga Para Medis Perusahaan.
15 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1980 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Konstruksi Bangunan
16 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. Per.02/MEN/1980 Tentang: Pemeriksaan Kesehatan
Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
17 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan
dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
18 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. : Per.01/MEN/1981 Tentang Kewajiban Melapor Penyakit
Akibat Kerja
19 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1982 tentang Bejana Tekan
20 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.02/MEN/1982 tentang Kwalifikasi Juru Las
21 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.03/MEN/1982 Tentang Pelayanan Kesehatan Tenaga
Kerja
22 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No Per.02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
23 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: Per.03/MEN/1985 tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Pemakaian Asbes
24 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.04/MEN/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi
25 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut
26 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. : Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja
27 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1988 tentang Kwalifikasi dan Syarat-syarat Operator
Pesawat Uap
28 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1989 tentang Kwalifikasi dan Syarat-syarat Operator Keran
Angkat
29 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Instalasi Penyalur Petir
30 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1992 tentang Tata Cara Penunjukan, Kewajiban dan
Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
31 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I No. Per.04/MEN/1995 tentang Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
32 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.05/MEN/1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
33 Peraturan Menteri tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1998 tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi tenaga Kerja Dengan Manfaat Lebih dari Paket Jaminan Pemeliharaan Dasar Jaminan Sosial Tenaga Kerja
34 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
35 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.04/MEN/1998 tentang Pengangkatan, Pemberhentian dan Tata Kerja
Dokter Penasehat
36 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. 03/MEN/1999 tentang Syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Lift untuk Pengangkutan Orang dan Barang
37 Peraturan Menteri PU No. 9 Tahun 2008 tentang Pedoman SMK3
38 Peraturan Menteri PU No. 5 Tahun 2014 tentang Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
39 Peraturan Menteri PUPR No. 02-2018.
40 Peraturan Menteri PUPR_21_2019 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
41 Peraturan Menteri PUPR No. 14 tahun 2020
Keputusan Menteri tentang K3
Permenakertrans No. 1 Tahun 1980 tentang K3 pada Konstruksi Bangunan
41 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. : Kep. 155/MEN/1984 Tentang Penyempurnaan Keputusan Menteri Tenaga
Dan Transmigrasi Nomor Kep. 125/MEN/82, Tentang Pembentukan, Susunan Dan Tata Kerja Dewan Keselamatan
Dan Kesehtan Kerja Nasional, Dewan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Wilayah Dan Panitia Pembina
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
42 Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja Dan Menteri Pekerjaan Umum No.: Kep. 174/MEN/1986. No.:
104/KPTS/1986 tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja pada Tempat Kegiatan Konstruksi
43 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Kep. 1135/MEN/1987 tentang Bendera Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja
44 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: KEPTS.333/MEN/1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan Penyakit
Akibat Kerja
45 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: Kep.245/MEN/1990 tentang Hari Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Nasional
46 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Kep.51/MEN/1999 tentang Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di Tempat
Kerja
47 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat
Kerja
48 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Kep.197/MEN/1999 tentangPengendalian Bahan Kimia Berbahaya
49 Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No.: Kep.-75/MEN/2002 tentang Pemberlakuan Standar
Nasional Indonesia (SNI) No. SMI-04-0225-2000 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 (PUIL 2000)
di Tempat Kerja
50 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Republik Indonesia No.: Kep.235/MEN/2003 Tentang Jenis-
Jenis Pekerjaan Yang Membahayakan Kesehatan, Keselamatan Atau Moral Anak
51 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi R.I. No.: Kep.68/MEN/IV/2004 Tentang Pencegahan Dan
Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja
Instruksi Menteri
52 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. Ins.11/M/BW/1997 tentang Pengawasan KhususK3 Penanggulangan Kebakaran
Surat Edaran dan Keputusan Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial Dan PengawasanKetenagakerjaan
53 Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial Dan Pengawasan Ketenagakerjaan
Departemen Tenaga Kerja R.I. No. : Kep. 84/BW/1998 Tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis
Statistik Kecelakaan
54 Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.
Kep.407/BW/1999 tentang Peryaratan, Penunjukan Hak dan Kewajiban Teknisi Lift.
55 Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.:
56 Kep.311/BW/2002 tentang Sertifikasi Kompetensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Teknisi Listrik
Keselamatan kerja merupakan suatu permasalahan yang banyak menyita perhatian berbagai perusahaan saat
ini karena mencakup permasalahan segi perikemanusiaan, biaya dan manfaat ekonomi, aspek hukum,
C.1. Sumber Daya
C.1.1 Peralatan
DATA PERALATAN UTAMA
Merk Kepemilikan
No Jenis Lokasi Kapasitas Jumlah
dan Tipe /status
1 Alat Pancang - 2 Ton 1 Unit Milik Sendiri
2 Conc.Mixer Hercules - 0,3 M3 1 Unit Milik Sendiri
3 Conc. Vibrator - 1 Unit Milik Sendiri
4 Ponton/Rakit - 1 Unit Milik Sendiri
5 Kapal Pandung/ Pompong Domping 32 - 3 Ton 1 Unit Milik Sendiri
6 Peralatan Las - 1 Set Milik Sendiri
7 Water Tank Pinguin - 2000 Liter 1 Unit Milik Sendiri
8 Alat Tukang - 1 Set Milik Sendiri
Keselamatan kerja merupakan suatu permasalahan yang banyak menyita perhatian berbagai perusahaan saat
ini karena mencakup permasalahan segi perikemanusiaan, biaya dan manfaat ekonomi, aspek hukum,
C.1. Sumber Daya
C.1.2 Material
DAFTAR MATERIAL IMPOR
Nama Negara
No. Spesifikasi Satuan Jumlah Harga
Barang /Uraian Asal
TOTAL HARGA
C.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK
PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
NO. URAIAN SATUAN KUANTITAS HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KETERANGAN
1 Helm Safety Bh 10 Rp 40.000 Rp 400.000 Pelindung Kepala dari Benturan Beda Tajam dan Keras
2 Masker Safety Pcs 10 Rp 10.000 Rp 100.000 Melindungi hidung dari Debu dll.
3 Kacamata Safety Bh 10 Rp 45.000 Rp 450.000 Melindungi Mata dari Debu dan Silau Matahari dll.
4 Sarung Tangan Pcs 10 Rp 15.000 Rp 150.000 Melindungi Tangan dari Iritasi Kulit
5 Rompi Pengenal Pcs 10 Rp 55.000 Rp 550.000 Sebagai Pengenal sebagai Pekerja Proyek
6 Sepatu Safety Pcs 10 Rp 175.000 Rp 1.750.000 Pelindung Kaki dari Benda Tajam dll.
7 Safety Belt Bh 5 Rp 60.000 Rp 300.000 Melindungi diri agar tidak mudah jatuh dari ketinggian
8 Kotak P3K Unit 1 Rp 100.000 Rp 100.000 Perlengkapan Obat-obatan
9 Tabung Pemadam Kebakaran Unit 1 Rp 200.000 Rp 200.000 Perlengkapan Pemdam Kebakaran
JUMLAH TOTAL Rp 4.000.000

C.2 Kompetensi
a. Daftar Personil
DAFTAR PERSONIL PELAKSANA PEKERJAAN KONSTRUKSI
Nama Pendidikan Sertifikat

No Jabatan Pengalaman
Personil Kompetensi Kerja
1 Petugas Keselamatan Konstruksi SMK Bangunan Sertifikat Petugas K3 Konstruksi 3 Tahun

2 Pelaksana Lapangan SMK Bangunan SKT Pelaksana Pekerjaan Bangunan Gedung 3 Tahun
5 Logistik SLTA 3 Tahun
6 Administrasi SLTA 3 Tahun
7 Mandor SLTA 3 Tahun
8 Kepala Tukang SLTA 3 Tahun
9 Tukang SLTP 3 Tahun
C.3. Kepedulian
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah proteksi bagi setiap karyawan agar terjaga ketika berangkat sampai
pulang bekerja. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) wajib ditaati setiap karyawan dengan tempat kerja resiko
tinggi. Kebijakan ini tidak hanya diperuntukkan bagi karyawan tapi juga pengusaha ( pemilik perusahaan
), owner,subkontraktor, atau siapa saja harus mematuhi ketika masuk area Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3). Sebagai wujud kepedulian terhadap k3 maka setiap orang harus memiliki tanggung jawab dan kepedulian
terhadap k3 dengan penjabaran sebagai berikut :
1. Tenaga Kerja/Karyawan harus :
> Bekerja sesuai dengan semua prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
> Mengenakan alat perlindungan diri yang benar dan dengan cara yang benar, seperti yang
diperintahkan oleh pengawas, atau sesuai pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan
rekomendasi serta petunjuk dari pabrik pembuatnya.
> Memberi contoh yang baik bagi seluruh tenaga kerja/karyawan.
> Segera melapor dan menghentikan perilaku atau kondisi yang tidak aman kepada penanggung jawab K3
> Segera melaporkan semua pelanggaran-pelanggaran keamanan, insiden, kerusakan terhadap harta
benda dan lingkungan, nyaris celaka, cedera atau sakit kepada penanggung jawab K3.
2. Pengusaha ( Perusahaan ) mempunyai tanggung jawab untuk menjamin kesehatan, keselamatan dan
kesejahteraan karyawan dan melindungi harta benda dan lingkungan melalui program promosi,
pencegahan, perlindungan, partisipasi karyawan dan pelatihan-pelatihan secara terus menerus dan
dalam bentuk peningkatan yang berkelanjutan.
3. Subkontraktor (Pihak ke Tiga) Mempunyai tanggung jawab untuk memenuhi dan mengaplikasikan semua
kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Perusahaan dalam lingkup
kerja mereka selama kontrak kerja mereka dengan Pengusaha ( Perusahaan ).
Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi
No Nama Topik yang dibahas Tanda Tangan

Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
Waktu
No Jenis Pelatihan Target Peserta PIC
Pelaksanaan
Dasar-dasar
1 Keselamatan Pelaksana Lapangan
Konstruksi
Pedoman Keselamatan Pelaksana Lapangan
2 Konstruksi Kepala Tukang, Tukang, dan
Pekerja
Basic Waste Personel Bagian
Management Gudang
Tanggap Darurat Tim Tanggap Darurat
Pengenalan P3K Pelaksana Lapangan
Traffic Management Pelaksana Lapangan

driver
K3 Listrik ME
Housekeeping Semua pekerja
K3 Pekerjaan Galian Pekerja galian
K3 Pekerjaan Pembersihan
K3 Pekerjaan Pengecoran Pekerja pengecoran
C.4. Komunikasi
Program komunikasi disampaikan secara lisan sekurang-kurangnya melalui safety talk yang terdiri dari safety
morning, toolbox meeting/safety briefing, HSE meeting, safety induction dan secara tertulis melalui sarana seperti
spanduk, rambu, banner, billboard, sticker, pamflet, majalah dinding, papan pengumuman, dll.
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
Induksi Keselamatan Konstruksi (construction safety induction) dilakukan untuk pekerja baru/pekerja yang
dipindah tugaskan, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang akan masuk ke
dalam area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
> Untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan dijelaskan mengenai komitmen dan kebijakan
keselamatan konstruksi, risiko dan bahaya yang dihadapi dalam melakukan pekerjaan, pengendalian risiko
yang dapat dilakukan serta program penerapan SMKK pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
> Untuk tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait dijelaskan mengenai peraturan Keselamatan Konstruksi
yang berlaku di loaksi pekerjaan, prosedur evakuasi dalam keadaan darurat, dan menjelaskan area-area
yang berbahaya.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan pagi hari
(safety morning) diikuti oleh seluruh pekerja setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan
masalah-masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara umum pada pelaksanaan konstruksi hari itu.
c. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan kelompok
kerja (toolbox meeting) diikuti oleh kelompok pekerja sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah-
masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara khusus pada pelaksanaan konstruksi yang akan dilakukan.
d. Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi(construction safety meeting)

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan
Konstruksi (construction safety meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)
dipimpin oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan/atau Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan diikuti oleh seluruh Kepala Unit Kerja.
e. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya- bahaya
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya-bahaya sesuai tingkat risiko atas
pekerjaan yang dilaksanakan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
f. Memuat jadwal program komunikasi sekurang-kurangnya sesuai dengan ketentuan pada poin a – poin e.
Jadwal Program Komunikasi
Waktu
No Jenis Komunikasi PIC
Pelaksanaan
Induksi Keselamatan Konstruksi (safety
1 Direktur dan Petugas K3 Sesuai Jadwal Pelaksanaan
induction)
2 Pertemuan pagi hari (safety morning) Direktur dan Petugas K3 Sesuai Jadwal Pelaksanaan
Pertemuan kelompok kerja (toolbox

meeting)
Rapat Keselamatan Konstruksi (construction
safety meeting)
5 HSE Statistic Board Direktur dan Petugas K3 Sesuai Jadwal Pelaksanaan
Papan Pengumuman Keselamatan

Konstruksi
C.5. Informasi Terdokumentasi
a. Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa
prosedur, petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain yang terdokumentasi.
b. Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua dokumen yang dimiliki dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
Semua informasi baik itu informasi internal maupun eksternal yang berkaitan dengan program, kinerja,
penerapan K3 dan penanganan kecelakaan kerja akan didokumentasikan dengan baik serta disimpan untuk
jangka waktu 10 tahun sebagai bukti otentik.
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi Penanggung Jawab Teknis
Nama (PJT)
Nama
Manager Teknik Manager Produksi Manager Keuangan

Nama Nama Nama
Supervisor Supervisor Supervisor

Nama Nama Nama
Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
No. Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab
1 Pimpinan Tertinggi 1) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi

Pekerjaan Konstruksi 2) Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan konstruksi
3) Mempromosikan keselamatan konstruksi
4) Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan konstruksi
5) dst
2 Manager Teknik 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan konstruksi
2) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan konstruksi
3) Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan keselematan konstruksi
4) dst
3 Manager Produksi 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan konstruksi
2) Memantau pelaksanaan keselematan konstruksi di lapangan bersama Bagian Keselamatan
Konstruksi
3) Memberikan pengarahan pada supervisor, mandor dan sub kontraktor terkait tanggung jawab
pelaksanaan keselamatan konstruksi
4) Memastikan supervisor dan sub kontraktor telah melakukan penilai risiko pekerjaan dan
memasukkan dalam pengajuan persetujuan ijin kerjanya.
5) dst
4 Manager Keuangan 1) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan konstruksi
2) Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan jaminan sosial ketenagakerjaan (BPJS
dan asuransi lainnya)
3) Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam rangka memnuhi fasilitas pelayanan
kesehatan pekerja
4) dst
5 Pimpinan UKK 1) Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi untuk ditetapkan oleh Direktur yang
menangani keselamatan konstruksi
2) Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak lanjut pelaksanaan
program keselamatan konstruksi
3) Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat
4) Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian keselamatan konstruksi.
5) Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada seluruh lini organisasi.
6 Supervisor dan Mandor 1) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti prosedur kerja yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatn konstruksi
3) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya memakai APD dan perlengkapan
keselamatan sesuai persyaratan.
4) dst
7 Seluruh staf, karyawan dan 1) Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam menjaga diri sendiri maupun
pekerja kelompok kerjanya
2) Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk, tool box meeting dan training-training
yang diselenggarakan
3) Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan oleh atasan atau
petugas keselamatan konstruksi
4) Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
5)
Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan konstruksi yang digunakan
7) Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di area kerjanya.
dst
b. Struktur Unit Keselamatan Konstruksi
Pimpinan UKK
NAMA LENGKAP
Security Koordinator
Koordinator Tanggap Darurat
(masuk Keselamatan Konstruksi
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Petugas Anggota Anggota Anggot a

Pe tugas P3K Petugas P3K Komunikasi
Peran UKK UKK UKK
Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Tanggung Jawab dan Wewenang Unit Keselamatan Konstruksi Konstruksi dapat
No. TIM TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1 Pimpinan UKK 1) Mengkoordinasikan terlaksananya program keselamatan konstruksi

2) Melaksanakan inspeksi metode, peralatan, dan lingkungan kerja
3) Dst
2 Tim P3K 1) Memberikan pertolongan pertama bagi korban kecelakaan kerja atau sakit yang diakibatkan
oleh hubungan kerja
2) Memberikan bantuan medis dan non medis (bila dibutuhkan) terhadap korban kecelakaan
kerja dengan membawa/dirujuk ke rumah sakit yang telah ditunjuk
3) Menyediakan obat-obatan ringan untuk P3K, di clinic on site, dan tempat-tempat yang telah
ditentukan
4) Melakukan pendataan atas korban, kondisi korban, kronologis kejadian dan sebab-sebab
kecelakaan.
5) Dst
3 Tim Keamanan 1) Menjaga dan memelihara keamanana dan ketertiban proyek secara keseluruhan
2) Menjaga terjadinya tindakan-tindakan criminal di lokasi proyek
3) Mengatur keluar masuk kendaraan dan mengontrol keluar masuk barang dari dan keluar
proyek
4) Menjaga dan memproteksi terhadap kemungkinan masuknya pihak-pihak luar yang tidak
berkepentingan
5) Dst
4 Dst
D.1.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)
No :
Pengawas Pekerjaan :
Departemen :
Nama Pekerja :
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor
Tanggal Pekerjaan :
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
√ Helm/Safety Helmet √ Rompi Keselamatan/Safety Vest √ Pelindung Wajah/Face Shield
√ Sepatu/Safety Shoes √ Pelindung di ketinggian/Full Body Harness √ Penutup Telinga/Ear Mufs
√ Sarung Tangan/Safety Gloves √ Kacamata Pengaman/Safety Glasses √ Penyumbat Telinga/Ear Plug
√ Masker Pernafasan/Respiratory √ Baju kerja Las/Appron √ lain-lain / Others …………….
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
1 Papan Nama Proyek Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses
Jatuh dari Andang Kerja Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Terjadi Kecelakaan akibat terjatuh dari andang kerja Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Terluka akibat kena peralatan kerja Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
2 Pembersihan Lokasi Awal Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terluka Akibat kena peralatan kerja Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Terinjak benda tajam/pecahan kaca Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Gangguan kesehatan atau gangguan fisik Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
3 Direksi Keet Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Tertimpa Material dan peralatan kerja Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
4 Mobilisasi dan Demobilisasi Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Memperhatikan rambu-rambu kerja
Jatuh dari Angkutan Mobilisasi dan Mobilisasi Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Terjadi Kecelakaan akibat bongkar muat material dan peralatan Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Terluka akibat kena peralatan bongkar muat material Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
5 Pemasangan Bowplank Terjatuh pada saat melaksanakan pengukuran dan pemasangan Memperhatikan rambu-rambu kerja
6 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
7 Pekerjaan Galian Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penggalian Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Tertimpa material galian pada saat melakukan pembongkaran Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Tertimbun material galian Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
8 Pekerjaan Timbunan Batu Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penimbunan Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Tertimpa material timbunan pada saat melakukan penimbunan Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Tertimbun material timbunan Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
9 Pekerjaan Pasangan Batu Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terjadi kecelakaan pada saat melakukan pemasangan Batu Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Tertimpa batu pada saat melakukan pemasangan Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Tertimbun material pasangan batu Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
10 Pekerjaan Plat Lantai T=12 cm Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Memperhatikan rambu-rambu kerja
11 Beton Camp, 1 Pc : 2Ps : 3 Kr, Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Memperhatikan rambu-rambu kerja
12 Pek. Pembesian Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan besi Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
13 Pek. Bekisting Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan Bekisting Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
14 Pekerjaan Kanstin Beton Terjatuh pada saat melaksanakan pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terluka Akibat peralatan kerja dan material Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
15 Pengadaan tiang pancang Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terluka Akibat terjepit tiang Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
16 Pemancangan Tiang Pancang Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Memperhatikan rambu-rambu kerja
Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
17 Pemotongan/Pembobokan Tiang Pancang Terjatuh pada saat melaksanakan Pemotongan Tiang Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terluka Akibat terjepit potongan tiang Menggunakan APD Standar SNI Pengawas Pekerja,Direktur
Tertimpa Potongan Tiang Pancang dan peralatan kerja Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
18 Penyambungan Tiang Pancang Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Memperhatikan rambu-rambu kerja
Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
19 Pekerjaan Pile Cape (70/70/50) Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Memperhatikan rambu-rambu kerja
20 Pekerjaan Balok (30/50) Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Memperhatikan rambu-rambu kerja
21 Pekerjaan Plat Lantai T=15 cm Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Memperhatikan rambu-rambu kerja
22 Pekerjaan Bollard Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Memperhatikan rambu-rambu kerja
23 Pembersihan Akhir Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Memperhatikan rambu-rambu kerja
Terinjak benda tajam/pecahan kaca Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan dan Petugas K3
Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh

Pengguna Jasa Petugas K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa
Dinas Pekerjaan Umum CV. FORMAT SURAT CV. FORMAT SURAT
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. 0000000 00000 0 000 Petugas K3 Konstruksi Pelaksana Lapangan Direktur
DAFTAR HADIR
KEHADIRAN KETERANGAN
NO NAMA DISKUSI (Menyetujui/Tidak
*Ceklis Menyetujui)
1 Pekerja 1
2 Pekerja 2
3 Pelaksana Lapangan
4 Ahli K3 Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi
5 Pengawas/Pengguna Jasa
D.1.4 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Melakukan kegiatan mendukung keandalan bangunan serta mendukung terciptanya tempat, suasana, kegiatan,
dan aset kerja yang aman dari gangguan huru-hara dan anarkisme, tindak kriminal, termasuk tindak terorisme di
dalam pelaksanaan pekerjaan konstruksi melalui cara:
a. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
➢ Mutu bahan
Material/bahan yang akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus melalui tahapan
inspeksi yang dilakukan oleh Petugas yang berwenang dan mendapat persetujuan oleh Pengawas
➢ Metode pekerjaan konstruksi
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik
- Memuat Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA) yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait
dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
➢ Izin kerja (Permit to Work/PTW)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja/PTW berdasarkan
persyaratan Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan Konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi. Izin kerja harus dilengkapi dengan dokumen sebagai berikut:
• Analisis keselamatan pekerjaan (AKP)/Job Safety Analysis (JSA) yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
• Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai lingkup pekerjaan dalam tahapan pekerjaan yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik.
• Lembar periksa yang telah ditandatangani oleh petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi
yang telah dilakukan.
- Memuat formulir izin kerja yang sekurang-kurangnya terdiri dari 3 lembar rangkap untuk
didokumentasikan oleh masing-masing unit terkait. Lembar asli (pertama) disimpan sebagai bagian
dari informasi terdokumentasi oleh Pengguna Jasa, lembar kedua disimpan oleh Penyedia Jasa,
lembar ketiga disimpan oleh Pengawas Pekerjaan. Formulir izin kerja dibagi sesuai dengan lingkup
pekerjaan dalam tahapan Pekerjaan Konstruksi yang ditandatangani oleh Unit Keselamatan
Konstruksi diantaranya adalah sebagai berikut:
• pekerjaan panas (hot work) yaitu seluruh pekerjaan yang berpotensi menghasilkan sumber api;
• pekerjaan galian (excavation) yaitu untuk pekerjaan galian yang akan dilakukan;
• pekerjaan pengangkatan (lifting) yaitu untuk pekerjaan yang menggunakan alat angkat;
• pekerjaan di ruang terbatas (confined space) yaitu untuk pekerjaan di dalam ruangan yang
mungkin ventilasinya secara alami kurang, mengandung gas mudah terbakar dan/atau
mengandung gas beracun;
• pekerjaan menyelam (diving) yaitu untuk pekerjaan di bawah permukaan air;
• pekerjaan dingin (cold work) yaitu seluruh pekerjaan lain yang tidak tercakup pada pekerjaan di
atas;
• pekerjaan di malam hari (working at night) yaitu jika terdapat pekerjaan yang dilakukan melebihi
jam kerja normal;
• pekerjaan di ketinggian;
• pekerjaan menggunakan perancah;
• pekerjaan dengan menggunakan radiography (x-ray);
• pekerjaan bertegangan listrik (electrical work); dan/atau
• pekerjaan penggalian atau kedalaman (excavation work).
b. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan

➢ Pengamanan Lingkungan Kerja
- Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen yang sekurang-
kurangnya mencakup:
• Petugas keamanan dengan jumlah sesuai dengan kebutuhan pada pengendalian risiko
• CCTV yang digunakan untuk pekerjaan dengan tingkat risiko besar. CCTV ditempatkan pada
lokasi yang telah teridentifikasi memilki risiko bahaya besar dan berpotensi terhadap tindakan
• Pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang berbatasan langsung dengan masyarakat
sekitar dan berpotensi terjadinya kecelakaan.
• Tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-
pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area pekerjaan konstruksi.
➢ Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam melakukan manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas pengguna jalan yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi.
➢ Izin Keluar/Masuk Barang
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk barang yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil
Manajemen.
- Memuat formulir izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
D.1.5 Pengelolaan Keselamatan Kerja

Melakukan kegiatan untuk menghilangkan/mengurangi bahaya atas risiko pekerjaan melalui cara:
a. Mutu Peralatan
➢ Prosedur/petunjuk kerja penggunaan peralatan
Memuat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Peralatan dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi. Seluruh alat berat dan perkakas yang akan digunakan di area Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi harus lolos tahapan inspeksi yang dilakukan oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan memiliki sticker “Laik Operasi”.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja

➢ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan program kerja yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
➢ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Penyedia Jasa membuat prosedur dan Instruksi Kerja, antara lain:
1 Prosedur induksi Keselamatan Konstruksi
2 Prosedur identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan peluang
3 Prosedur pengukuran kinerja Keselamatan Konstruksi
4 Prosedur inspeksi Keselamatan Konstruksi
5 Prosedur komunikasi
6 Prosedur tinjauan manajemen
7 Prosedur pemenuhan peraturan perundangan Keselamatan Konstruksi
8 Instruksi Kerja bekerja di ketinggian
9 Instruksi Kerja pemasangan perancah
10 Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)
11 Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)
Nomor Kode WBS dan Nama Revisi Ke 00

Dokumen Pekerjaan Tanggal
Revisi
Tanggal
Tanggal, bulan, tahun Halaman 1 Dari …
Berlaku
INSTRUKSI KERJA PENGGALIAN
PENGGALIAN
1.
Tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan galian sebelum mendapat ijin dari pihak yang berwenang.
2. Galian yang lebih dalam dari 1,5 meter diberi pengaman atau digali dengan kemiringan tertentu dan harus
dilakukan pemeriksaan sebelum melanjutkan pekerjaan galian.
3. Seluruh galian harus diberi tanda – tanda dan pengahalang disekeliling galian tersebut.
4. Setiap galian harus disediakan sebuah tangga untuk naik dan turunnya pekerja.
5. setiap tumpukan/timbunan bekas tanah galian harus diletakan minimal 1 meter dari tepi/pinggir galian.
6. Semua galian harus diperiksa ulang/ kembali apabila pada saat pekerjaan berhenti karena turun hujan sebelum
dilanjutkan pekerjaan kembali.
Izin Kerja
PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil:
Nama pesonil :
1. ……………………………………… 5. ……………………………………… 9. ………………………………………
2. ……………………………………… 6. ……………………………………… 10. ………………………………………
3. ……………………………………… 7. ……………………………………… 11. ………………………………………
4. ……………………………………… 8. ……………………………………… 12. ………………………………………
Jenis pekerjaan : Pekerjaan diijinkan dimulai pada :

Lokasi pekerjaan : Tanggal : ………………. s/d ………………..
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul : ………………..
Selesai pukul : ………………..
Catatan lain :
Checklist keselamatan (diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
YA TDK
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang ada? 10 apakah perlu lampu penerangan?
3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? 12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh ersedia?
5 Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 14 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
rembesan dalam galian? 15 Apakah jarak buang cukup aman ?
7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?
8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
dalam galian?Apakah sdh diamankan?
APD yang wajib dipakai :
safety shoes safety helm safety belt sarung tangan ……………………
Pengesahan dan penerimaan izin kerja

Pelaksana Ahli K3 Konstruksi Subkontraktor / Mandor
Nama : …………………………… Nama : …………………………… Nama : ……………………………
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Nama : …………………………….. Tanggal : ……………………………..
Tanda tangan : Waktu :

c. Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok
Memuat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai
dengan kontrak yang telah disetujui dan menjelaskan hubungan koordinasi antara subpenyedia jasa/pemasok
dengan penyedia jasa dalam rangka pengelolaan keselamatan kerja. Penyedia Jasa harus memastikan bahwa di
dalam kontrak antara Penyedia Jasa dan Subkontraktor serta Pemasok telah menganggarkan Biaya Penerapan
SMKK.
Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok
Pengendalian Subkontraktor
Pengendalian pemasok
D.1.6 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Melakukan kegiatan untuk untuk memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya bagi tenaga kerja konstruksi
dan masyarakat di sekitar lokasi penyelenggaraan jasa konstruksi dengan melakukan pencegahan gangguan
kesehatan dan penyakit akibat melalui cara:
a. Pemeriksaan Kesehatan
➢ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja mencakup: pemeriksaan kesehatan
berkala, pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit menular dan penyakit akibat kerja yang
ditandatangani oleh Ahli terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Prosedur
dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja sekurang-kurangnya mencakup:
- Pemeriksaan kesehatan bagi seluruh pekerja dilakukan sebelum atau beberapa saat setelah memasuki
masa kerja pertama kali dan secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam setahun.
- Terdapat klinik yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana kesehatan yang dibutuhkan untuk
pekerjaan konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses terbatas menuju fasilitas kesehatan.
- Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan harus dicatat dan disimpan untuk referensi.
- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
• Terdapat peralatan P3K dengan jumlah 1 kotak P3K untuk setiap 25 pekerja dan ditempatkan di
area yang mudah dilihat dan dijangkau.
• Isi kotak P3K sekurang-kurangnya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
• Isi kotak P3K harus diperiksa secara teratur dan harus dijaga supaya tetap berisi (tidak boleh
kosong).
- Pemberantasan penyakit menular dan berbahaya
Dilakukan identifikasi bahaya kesehatan dengan melakukan tindakan pencegahan di antaranya:
• Demam berdarah dengan melakukan kegiatan Fogging yang berkoordinasi dengan puskesmas
terdekat.
• HIV/AIDS dengan melakukan tindakan pencegahan melalui sosialisasi sesuai peraturan yang ada.
• Penyakit epidemik lainnya.
- Peningkatan kesegaran jasmani untuk menjamin kebugaran pekerja.
- Perlindungan sosial tenaga kerja
Seluruh pekerja memiliki BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan;
D.1.7 Pengelolaan Lingkungan Kerja
a. Pengukuran Kondisi Lingkungan
➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran
(terhadap air, tanah, dan udara) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
kurangnya terdiri atas sebagai berikut:
Nilai Ambang Peraturan

No Jenis Batas (NAB) perundang- Periode
Pengukuran undangan Pengukuran
1 Debu
2 Kebisingan
3 Getaran
4 Pencahayaan
5 Udara
6 Air
7 Gas Berbahaya
8 Uji Emisi Kendaraan
b. Tata Graha (Housekeeping)

➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan tata graha (housekeeping)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (Housekeeping) terkait Program 5R
(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Program tata graha (housekeeping) yang
dilakukan sekurang-kurangnya satu kali sehari di akhir pelaksanaan pekerjaan.
c. Pengolahan Sampah dan Limbah

➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan sekurang-kurangnya mencakup:
- Terdapat tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik, sampah
anorganik, sampah B3 sekurang-kurangnya 1 tempat sampah di setiap area pekerjaan.
- Terdapat tempat penampungan sampah sementara berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik,
sampah anorganik dan sampah B3.
D.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Memuat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Seluruh pekerjaan konstruksi dan penerapan SMKK
pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi harus memiliki prosedur dan/atau petunjuk kerja yang telah
ditandatangani. Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-kurangnya memuat dokumen sebagai berikut:
Tabel 16 Contoh Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

Nomor Daftar Dokumen
No. Disahkan oleh
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)
Mekanisme Organisasi
Prosedur dan/atau instruksi kerja yang Direktur Utama Penyedia Jasa
menggambarkan hubungan kerja
antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa
Sumber Daya
Prosedur dan/atau instruksi kerja yang Penanggung Jawab Peralatan dan
menggambarkan hubungan kerja Kepala Pelaksana Pekerjaan
antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi Konstruksi
dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa
Kepedulian
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Kepala Pelaksana Pekerjaan
peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi dan Ahli Teknik terkait
Konstruksi berdasarkan tingkat risiko
Komunikasi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab Keselamatan
induksi Keselamatan Konstruksi (safety
Konstruksi dan Kepala Pelaksana
induction) Pekerjaan Konstruksi
pertemuan pagi hari (safety morning) Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi
pertemuan kelompok kerja (toolbox Konstruksi dan Kepala Pelaksana
meeting) Pekerjaan Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Penanggung Jawab Keselamatan
Keselamatan Konstruksi (construction Konstruksi dan Kepala Pelaksana
safety meeting) Pekerjaan Konstruksi
penerapan informasi bahaya-bahaya Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Informasi TerdokumentasiProsedur
Prosedur pengendalian dokumen atas Kepala Pelaksana Pekerjaan
semua dokumen yang dimiliki Konstruksi
Pengelolaan Keselamatan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab Teknik
pelaksanaan pekerjaan
sistem keamanan bekerja Konstruksi
sistem izin kerja Konstruksi
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Ahli terkait dan Kepala Pelaksana
pengelolaan kesehatan kerja Pekerjaan Konstruksi /Wakil
Manajemen
Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Ahli terkait dan Kepala Pelaksana
pengamanan lingkungan Pekerjaan Konstruksi /Wakil
Manajemen
Pengelolaan Lingkungan Kerja
pengelolaan lingkungan kerja Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi /Wakil
Manajemen
pengelolaan Tata Graha Konstruksi dan Kepala Pelaksana
(Housekeeping) Pekerjaan Konstruksi /Wakil
Manajemen
pengelolaan sampah Konstruksi.
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
kondisi tanggap darurat sesuai dengan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
sifat dan klasifikasi Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
penyelidikan insiden (kecelakaan, Konstruksi dan Kepala Pelaksana
kejadian berbahaya, dan penyakit Pekerjaan Konstruksi
akibat kerja)
Inspeksi dan Audit
Prosedur dan/atau instruksi kerja Ahli Teknik terkait atau Penanggung
inspeksi Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Wakil Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Ahli Teknik terkait atau Penanggung
Patroli Keselamatan Konstruksi Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Wakil Manajemen
Prosedur dan/atau instruksi kerja audit Ahli Teknik terkait atau Penanggung
internal Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Wakil Manajemen
Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi kerja terkait Ahli Teknik terkait atau Penanggung
pelaksanaan tinjauan manajemen Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Wakil Manajemen
D.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat sesuai dengan sifat dan klasifikasi
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan
penyakit akibat kerja) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan dan Konstruksi Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan Dan Evaluas
E.1.1 Inspeksi dan Audit
a. Inspeksi
➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
➢ Lembar Periksa
Memuat format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat angkat & angkut (alat berat), perkakas,
bahan/material, lingkungan, kesehatan, keamanan, dan lain-lain. Lembar periksa ditandatangani pada satu
- Lingkup pekerjaan ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
- Pesawat angkat & angkut (alat berat) ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi.
- Perkakas ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
- Bahan/material ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
disetujui oleh Pengawas Pekerjaan.
- Lingkungan (housekeeping, pencemaran, hygine) ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab
- Kesehatan ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
- Keamanan/security ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
➢ Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)

- Apabila pada saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan hal yang membahayakan setiap personil
dapat menyerukan untuk menghentikan pekerjaan. Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa memberikan
kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi untuk melakukan
verifikasi penghentian pekerjaan. Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi lembar
b. Patroli Keselamatan Konstruksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh Penyedia Jasa
ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Patroli
Keselamatan Konstruksi dilakukan oleh seluruh Pimpinan Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas Pekerjaan, Sub
c. Audit
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Audit internal dilakukan dan ditetapkan secara berkala oleh
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan melibatkan auditor independen. Audit internal dilakukan sekurang-
d. Jadwal Inspeksi dan Audit
Memuat jadwal pelaksanaan inspeksi, patrol keselamatan konstruksi dan audit.
JADWAL INSPEKSI DAN AUDIT
Bulan Ke-
No. Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Konstruksi
3 Audit internal Petugas K3 Konstruksi
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
Aktivitas/ Prosedur/
Paramet Peraturan Penanggung
No. Kondisi Lokasi Frekuensi Instruksi
Pantau/Ukurer Terkait Jawab
Peralatan Kerja
1 Upaya pemantauan Kualitas udara PP RI Area proyek 1 tahun sekali Petugas [Isi nama dan
lingkungan ambien SO2, NO2, No.41/1999 dan lapangan selama tahap Keselamatan nomor dokumen
CO, HC, TSP konstruksi Konstruksi prosedur/IK]
Intensitas (Kepmenkes Area genset 6 bulan sekali Petugas [Isi nama dan
kebisingan <85 dB 1405/MENKES/S selama tahap Keselamatan nomor dokumen
K/XI/2002) konstruksi Konstruksi prosedur/IK]
dst.
2 dst.
E.2. Tinjaun Manajemen
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Elemen
TINJAUAN MANAJEMEN
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal Berlaku :
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
Rencana Tindak Target Penanggung

No. Permasalahan Status
Lanjut Waktu Jawab
1

CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
TABEL PENINGKATAN KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Skala Penilaian Saran dan

No. Uraian A B C D Catatan Tindak
(100 - 80) (79 - 60) (59 - 40) (39 - 0) Lanjut
1. Upaya - 60 - - Ada upaya Frekuensi
Meningkatkan untuk pelatihan
Kinerja meningkatkan perlu
kinerja, ditingkatkan,
adanya bukti karena
melaksanakan masih
pelatihan terdapat
terkait tenaga kerja
Keselamatan yang terkena
Konstruksi. penyakit
Namun akibat kerja
laporan dari laporan
mingguan bulanan.
tidak dapat
disampaikan

CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
TABEL PENILAIAN RKK PEKERJAAN KONSTRUKSI
PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal
dan Internal
1.1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
1.1.1.1 Terdapat daftar identifikasi isu internal dan
eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
1.1.1.2 Daftar identifikasi isu internal dan eksternal
minimal
mencakup isu, dampak, kategori
isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginan
dan harapan (internal dan eksternal)
1.1.1.3 Daftar identifikasi isu internal dan eksternal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
penanggung jawab keselamatan konstruksi
1.1.2 Organisasi Pengelola SMKK
1.1.2.1 Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat
menjelaskan hubungan koordinasi antara
Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK.
1.1.2.2 Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat
Direktur Utama, Direktur HSE, Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan/atau
Pimpinan UKK, dan ahli teknik terkait
1.1.2.3 Masing-masing jabatan dilengkapi dengan Tugas

dan Tanggung Jawab terhadap Keselamatan
Konstruksi
1.1.2.4 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
menggambarkan hubungan kerja antara
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor
Pusat Penyedia Jasa yang sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor
Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor
Pusat Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan
pekerjaan khususnya terkait Keselamatan
Konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia Jasa
di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan
pekerjaan khususnya terkait masalah
Keselamatan Konstruksi dan alternatif solusi
pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan
puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat.
PENILAIAN
YA TIDAK
1.1.2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani
oleh Direktur Utama Penyedia Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi

1.2.1 Terdapat komitmen
keselamatan konstruksi
1.2.1.1 Isi komitmen setidaknya mencakup:
1. Memenuhi ketentuan
Keselamatan Konstruksi
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten
bersertifikat,
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi
standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi
standar mutu,
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi
standar kelaikan,
6. Melaksanakan SOP (Standar
Operasional Prosedur ), dan
7. Memenuhi 9 (sembilan)
komponen biaya SMKK.
1.2.1.2 Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk badan usaha
yang tidak ber-KSO), atau
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk
badan usaha yang ber-KSO).
1.2.1.3 Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam RKK
1.2.2 Terdapat Kebijakan
1.2.2.1 Kebijakan Keselamatan
Kontraksi dibuat oleh Penyedia
Jasa dan disahkan oleh
Pengguna Jasa
1.2.3 Tinjauan Pelaksanaan
Komitmen
1.2.3.1 Terdapat jadwal kunjungan
Pimpinan Perusahaan ke proyek.
1.2.3.2 Jadwal kunjungan Pimpinan
Perusahaan ke proyek dilakukan
3 bulan sekali selama waktu pelaksanaan
proyek.
1.2.3.3 Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal
mencakup elemen, kegiatan, PIC, dan bulan
pelaksanaan kunjungan
1.2 Struktur Organisasi.
1.2.1 Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat pelaksana konstruksi dan
menjelaskan hubungan koordinasi antara kantor pusat pejabat pembuat
pelaksana konstruksi dan kantor pusat, pejabat komitmen
pembuat komitmen.
PENILAIAN
YA TIDAK
1.2.2 Tedapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
menggambarkan hubungan kerja antara
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor
Pusat Penyedia Jasa yang sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan
wewenang Tim Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja
khususnya terkait
Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait
khususnya terkait masalah
Keselamatan Konstruksi dan
alternatif solusi pemecahan
masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan
dukungan dari pimpinan
puncak Penyedia Jasa di
Kantor Pusat.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
2.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
2.1.1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan Memuat uraian seluruh item
pekerjaan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan
kontrak dan menampilkan
jangka waktu yang dibutuhkan
setiap pekerjaanya.
2.1.1.2 Format jadwal pelaksanaan minimal meliputi
uraian pekerjaan, bobot, dan waktu pelaksanaan.
2.1.2 Terdapat IBPRP

2.1.2.1 Format IBPRP minimal memuat aktivitas
pekerjaan, identifikasi bahaya, jenis bahaya,
persyaratan pemenuhan peraturan, pengendalian
awal, penilaian tingkat risiko (kemungkinan,
keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
pengendalian lanjutan, penilaian sisa risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat
risiko), keterangan.
2.1.2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan lingkup
pekerjaan
PENILAIAN
YA TIDAK
2.1.2.3 IBPRP dibuat oleh Ahli K3
Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi dan ditandatangani oleh pimpinan
tertinggi pekerjaan konstruksi.
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
2.1.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan
(Job Safety Analysis/JSA )*
*khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko
besar
2.1.3.1 Terdapat JSA
2.1.3.1 JSA minimal meliputi tahapan pekerjaan,
bahaya, risiko, pengendalian, dan tanggung
jawab
2.1.3.2 JSA ditandatangani oleh Ahli K3
Konstruksi, Pengguna Jasa, ahli teknik terkait,
Penyedia Jasa
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
2.2.1 Sasaran Umum dan Program Umum
2.2.1.1 Terdapat Sasaran Umum dan
Program Umum
2.2.1.2 Sasaran Umum dan Program Umum dibuat
berdasarkan Pengendalian Risiko yang bersifat
umum
2.2.1.3 Sasaran Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan
Konstruksi
• Severity Rate (SR) = 0
• Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan
Konstruksi (Construction Safety KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
• Tidak ada Penyakit
Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
• Tidak ada pencemaran
lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
• Tidak ada gangguan
keamanan yang mengakibatkan berhentinya
PENILAIAN
YA TIDAK
2.2.1.4 Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan
Konstruksi
• Komunikasi: Induksi
Keselamatan Konstruksi,
Pertemuan pagi hari, Pertemuan kelompok kerja
,Rapat Keselamatan Konstruksi
• Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
• Pemeriksaan kesehatan
(awal & berkala)
• Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
• AMDAL / UKL-UPL
• Tata Graha
(Housekeeping )
• Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
• Petugas keamanan
• Koordinasi dengan pihak terkait
2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus
2.2.2.1 Terdapat Sasaran Khusus dan
Program Khusus
2.2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus dibuat
berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki
skala prioritas sedang dan tinggi
2.2.2.3 Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal
meliputi sasaran khusus, program khusus, jadwal
pelaksanaan, indikator pencapaian, dan
penanggung jawab
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
2.3.1 Terdapat Standar dan Peraturan
Perundang-undangan
2.3.2 Format Standar dan Peraturan Perundang-
Undangan minimal memuat pengendalian risiko,
peraturan perundangan dan persyaratan lainnya,
dan pasal sesuai dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3.1 Sumber Daya
3.1.1 Peralatan
3.1.1.1 Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)
pesawat angkut dan angkut
3.1.1.2 Terdapat bukti sertifikat kelaikan peralatan
konstruksi lainnya yang digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
3.1.1.3 Terdapat daftar peralatan utama yang akan Status Kepemilikan peralatan
digunakan pada pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan dengan surat
konstruksi minimal memuat Jenis Peralatan, kepemilikan maupun surat
Merk & Tipe, Kapasitas, Jumlah, Lokasi, dan perjanjian
Status Kepemilikan
PENILAIAN
YA TIDAK
3.1.1.4 Daftar peralatan utama di tandatangani oleh
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.2 Material
3.1.2.1 Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan
(LDKB) dari pemasok
3.1.2.2 Terdapat daftar material impor yang akan
digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
3.1.2.3 Format daftar material impor minimal memuat
Jenis Material, Jumlah, Negara Asal, Jadwal
Pengiriman Barang
3.1.2.4 Daftar material impor ditandatangani oleh
3.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK
mengacu pada Peraturan ini.
3.1.3 Kompetensi
3.1.4.1 Terdapat daftar personel yang ikut dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
3.1.4.2 Format Daftar Personel minimum memuat
Jabatan, Nama Personel, Pendidikan, Sertifikat
Kompetensi Kerja, dan Pengalaman
3.1.4.3 Terdapat bukti sertifikat personel yang terdaftar
3.1.5 Kepedulian
3.1.5.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi.
3.1.5.2 Prosedur dan/atau petunjuk ditandatangani oleh
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan
ahli teknik sesuai bidang .
3.1.5.3 Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan
sosialisasi SMKK
3.1.5.4 Terdapat Rencana Pelatihan
3.1.5.5 Format Rencana Pelatihan Keselamatan
Konstruksi pada minimal memuat Jenis
Pelatihan, Target Peserta, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan
3.1.6 Komunikasi
3.1.6.1 Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja:
• Induksi Keselamatan
Konstruksi;
• Pertemuan pagi hari;
• Pertemuan kelompok kerja;
• Rapat Keselamatan
Konstruksi;
• Penerapan informasi bahaya-bahaya;
• Jadwal Program
Komunikasi.
PENILAIAN
YA TIDAK
3.1.6.2 Format jadwal program komunikasi minimal
memuat Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan
3.1.6.3 Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
3.1.7 Informasi Terdokumentasi
pengendalian dokumen atas semua dokumen
yang dimiliki
3.1.7.2 Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja
ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
5 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
5.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
5.1.1.1 Terdapat struktur organisasi
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
5.1.1.2 Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan
tanggung jawab terhadap Keselamatan
Konstruksi
5.1.1.3 Terdapat Organisasi Unit
5.1.1.4 Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan
tanggung jawab
5.1.2 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
5.1.2.1 Terdapat daftar material atau bahan yang akan
digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
5.1.2.2 Terdapat Analisis Keselamatan
Pekerjaan (AKP/JSA)
5.1.2.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA)
tahapan pekerjaan konstruksi
5.1.2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan
pekerjaan konstruksi ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik
permohonan izin kerja
5.1.2.7 Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
permohonan izin kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
PENILAIAN
YA TIDAK
5.1.2.8 Izin kerja dilengkapi dengan:
a. analisis keselamatan
pekerjaan (AKP)/Job Safety
Analysis (JSA) yang
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh
petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi
yang telah dilakukan
5.1.2.9 Tedapat Formulir izin kerja untuk masing-masing Sekurang-kurangnya
pekerjaan yang ditandatangani oleh Unit
terdiri dari 3 rangkap
5.1.2.10 Terdapar prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan kerja
5.1.2.11 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
lingkungan ditandatangani oleh ahli teknik terkait
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management ) pada lokasi pekerjaan yang
berdampak pada kelancaran lalu lintas
5.1.2.13 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
lingkungan kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab KeselamatanKonstruksi dan
sistem permohonan izin keluar/masuk barang
permohonan izin keluar/masuk barang
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi
5.1.2.16 Terdapat formulir izin keluar/masuk barang
5.1.2.17 Formulir izin keluar/masuk barang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
5.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja
5.1.3.1 Terdapat prosedur/petunjuk
kerja penggunaan pesawat
angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya
5.1.3.2 Prosedur/petunjuk kerja
penggunaan pesawat angkat &
angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi
lainnya ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Peralatan dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
PENILAIAN
YA TIDAK
sistem keamanan bekerja berdasarkan program
kerja
keamanan bekerja ditandatangani oleh
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
5.1.3.6 Prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
5.1.3.7 Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa Menjelaskan hubungan
dan pemasok dalam mendukung pelaksanaan
koordinasi antara
subpenyedia
jasa/pemasok dengan
penyedia jasa dalam
rangka pengelolaan
keselamatan kerja
5.1.3.8 Format uraian pengendalian minimal meliputi
pengendalian subkontraktor dan pengendalian
pemasok
5.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja
pengelolaan kesehatan kerja
5.1.4.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
kesehatan kerja paling sedikit mencakup:
pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus,
pencegahan penyakit menular dan penyakit
akibat kerja
kesehatan kerja ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
5.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja
pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan
pencemaran (terhadap air, tanah, dan udara)

lingkungan kerja ditandatangani oleh
5.1.5.3 Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai
Ambang Batas (NAB), Peraturan Perundang-
Undangan, dan Periode Pengukuran
pengelolaan Tata Graha (Housekeeping ) terkait
Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat,
Rajin)
PENILAIAN
YA TIDAK
Tata Graha (Housekeeping ) ditandatangani oleh

pengelolaan sampah/limbah
sampah/limbah ditandatangani oleh Penanggung
5.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
5.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
5.2.1.1 Terdapat daftar induk prosedur dan/atau instruksi
kerja
5.2.1.2 Daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja
5.2.1.3 Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-
kurangnya memuat Nomor Dokumen,
Daftar Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja) dan
Pihak yang Mengesahkan
5.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi
5.2.2.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja Sesuai dengan sifat dan
tanggap darurat klasifikasi Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi yang
dikerjakan
5.2.2.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap
darurat ditandatangani oleh ahli teknik terkait
dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian
berbahaya, dan penyakit akibat kerja)
5.2.2.4 Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan
insiden ditandatangani oleh Penanggung Jawab
6 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN
6.1 Pemantauan dan Evaluasi
6.1.1 Inspeksi dan Audit
inspeksi
6.1.1.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
PENILAIAN
YA TIDAK
6.1.1.3 Terdapat lembar periksa paling Lingkup pekerjaan
minimum mencakup lembar ditandatangani oleh
periksa: ahli teknik terkait ,
• lingkup pekerjaan, Penanggung Jawab
• pesawat angkat & angkut alat Keselamatan
berat (ditagging dan diisolasi) Konstruksi. Pesawat angkat &
• peralatan angkut (alat berat)
• bahan/material, ditandatangani oleh
• lingkungan, ahli teknik terkait , Penanggung
Jawab Keselamatan
• kesehatan, Perkakas ditandatangani oleh
ahli teknik terkait , Penanggung
Jawab Keselamatan
• keamanan Bahan/material ditandatangani
oleh ahli teknik terkait ,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi dan
disetujui oleh
Pengawas Pekerjaan.
Lingkungan
(housekeeping ,
pencemaran, hygine )
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait ,
Penanggung Jawab
Kesehatan ditandatangani oleh
ahli terkait , Penanggung
Jawab Keselamatan
Keamanan/security
ditandatangani oleh ahli terkait ,
Penanggung Jawab
Patroli Keselamatan Konstruksi
6.1.1.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli
Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh
ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab
6.1.1.6 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit
internal
6.1.1.7 Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
6.1.1.8 Terdapat jadwal pelaksanaan:
• inspeksi,
• patrol keselamatan
konstruksi, dan
• audit
PENILAIAN
YA TIDAK
6.1.1.9 Jadwal pelaksanaanminimal
mencakup Kegiatan, PIC, dan
Jadwal dalam Satuan Bulan
6.1.1.10 Jadwal pelaksanaan
ditandatangani oleh Penanggung
6.2 Tinjauan Manajemen
6.2.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen
6.2.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen ditandatangani
oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan

Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
6.2.3 Risalah rapat tinjauan manajemen minimal
mencakup Permasalahan, Rencana Tindak
Lanjut, Target Waktu, Status, dan Penanggung
Jawab
6.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
6.3.1 Terdapat format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak
tahun jamak
6.3.2 Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan
pekerjaan konstruksi minimal mencakup Uraian,
Skala Penilaian, Catatan, serta Saran dan
Tindak Lanjut
JUMLAH 0 0
Keterangan:
- Ada :1
- Tidak Ada :0

RKK Update April 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK Update April 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Pembangunan Gedung Kantor

Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum

CV. FORMAT SURAT

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Nama Paket Pekerjaan

Pembangunan Gedung Kantor

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

ttd ttd ttd

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

KATEGORI JENIS JENIS SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

Ahli Teknik Terkait Penanggung Jawab Keselamatan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Kepala Tukang Tukang Pekerja

Keterangan : Garis Koordinasi

Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi

Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

Tempat , April 2021

Kami berkomitmen untuk:

Untuk mencapainya, kami akan:

Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

Tempat , April 2021

2 PERENCANAAN KESELAMATAN Melakukan Identifikasi bahaya, Penilaian Direktur Petugas K3

Ahli Teknik Terkait Penanggung Jawab Keselamatan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan : Rehabilitasi Gedung Kantor

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

JUMLAH BOBOT RENCANA 100,00

Catatan : Minggu ke 1 s/d minggu 25 = 7 Hari Kerja Tempat , April 2021

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG.

Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

SASARAN UMUM DAN PROGRAM UMUM

No Sasaran Umum Program Umum

- Severity Rate (SR) / Tingkat Komunikasi:

SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS

Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Pengendalian Peraturan Perundangan Pasal sesuai dengan

2 Kewajiban perusahaan UU Nomor 13 Tahun 2003 Pasal 86

3 Standar Keamanan, UU Nomor 2 Tahun 2017 Pasal 59

NO. URAIAN SATUAN KUANTITAS HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KETERANGAN

JUMLAH TOTAL Rp 4.000.000

Nama Pendidikan Sertifikat

1 Petugas Keselamatan Konstruksi SMK Bangunan Sertifikat Petugas K3 Konstruksi 3 Tahun

Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi

No Nama Topik yang dibahas Tanda Tangan

Pengenalan P3K Pelaksana Lapangan

Traffic Management Pelaksana Lapangan

d. Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi(construction safety meeting)

Pertemuan kelompok kerja (toolbox

Papan Pengumuman Keselamatan

Manager Teknik Manager Produksi Manager Keuangan

Supervisor Supervisor Supervisor

No. Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

1 Pimpinan Tertinggi 1) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi

Petugas Anggota Anggota Anggot a

No. TIM TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1 Pimpinan UKK 1) Mengkoordinasikan terlaksananya program keselamatan konstruksi