RKK UPDATE APRIL 2021-Dikonversi

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
PAKET PEKERJAAN :
Pembangunan Gedung Kantor
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum

Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Baru
Nomor Kontrak : 01/PL/XXXXXXXX/0/2021
Waktu Pelaksanaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
DISUSUN OLEH:
CV. FORMAT SURAT

Lembar Pengesahan
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK)
Nama Paket Pekerjaan

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa

Pekerjaan
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:
CV. FORMAT SURAT CV. MENGAWAS Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
ttd ttd ttd
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Direktur Direktur NIP. 0000000 00000 0 000
DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
NAMA :
JABATAN :
ALAMAT PEMILIK :
NPWP PRIBADI :
NO.KTP :
DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :
NPWP PERUSAHAAN :
TLP/FAX :
EMAIL :
TANGGAL TERAKHIR UPLOAD DOKUMEN
TEMPAT/TGL/BLN/THN :
SESUAI LDP DOKUMEN LELANG
INSTANSI :
SKPD :
POKJA :
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
TAHUN ANGGARAN :
DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PPK :
NAMA PPK :
NIP :
:
DATA KONSULTAN PENGAWAS
KONSULTAN SUPEVISI :
NAMA PERUSAHAAN :
NAMA PIMPINAN :
JABATAN :
:
:
:
DATA KONTRAK
NOMOR KONTRAK :
TANGGAL KONTRAK :
NILAI KONTRAK :
WAKTU PELAKSANAAN :
PRIODE :
:
:
DATA PERSONIL
NAMA PETUGAS K3 :
JABATAN
NAMA PELAKSANA LAPANGAN :
JABATAN
NAMA PJT :
JABATAN
:
DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
NAMA LENGKAP
Direktur
Alamat Pimpinan Perusahaan/Direktur
00.000.000.0-000.000
0000000000000000
DATA PERUSAHAAN
CV. FORMAT SURAT
Alamat Domisili Perusahaan
00.000.000.0-000.000
0812 3456 7890
emailperusahaan@gmail.com
TANGGAL TERAKHIR UPLOAD DOKUMEN
Tempat , April 2021
SESUAI LDP DOKUMEN LELANG
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Baru
Dinas Pekerjaan Umum
Pokja Pemilihan X Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintahan
Rehabilitasi Gedung Kantor
Kecamatan Baru
2021
DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
NAMA LENGKAP
NIP. 0000000 00000 0 000
DATA KONSULTAN PENGAWAS

Konsultan Pengawas
CV. MENGAWAS
NAMA LENGKAP
Direktur
DATA KONTRAK
01/PL/XXXXXXXX/0/2021
05 April 2020
Rp190.000.000,00
180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
05 April 2021 s/d 05 Oktober 2021
DATA PERSONIL
NAMA LENGKAP
Petugas K3 Konstruksi
NAMA LENGKAP
Pelaksana Lapangan
NAMA LENGKAP
Penanggung Jawab Teknis (PJT)
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A-1.
A.1.1.
A.2. Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK
A.3. Komitmen Keselamatan Konstruksi
A.3.1
A.3.2
A.3.3
A.3.4
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.1.1.
B.1.2.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.2.1.
B.2.2.
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C.1. Sumber Daya
C.1.1
C.1.2
C.1.3
C.2. Kompetensi
C.2.a
C.3. Kepedulian
C.3.1
C.3.2
C.4. Komunikasi
C.4.1
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1.1.
a
D.1.1
.b
D.1
2.a
D.1
2.b
D.1 3
D.1 4
D.1 5
D.1 6
D.1 7
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.2.1
D.2.2
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.1.1
E.1.1
aE.1.1
b
E.2. Tinjauan manajemen
E.2.1
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
E.3.1
E.3.2
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
DAFTAR ISI
PEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

Tabel Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal
Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK)
A.2. Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK
A.3. Komitmen Keselamatan Konstruksi
Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
Konsultasi dan Partisipasi Pekerja
RENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
Tabel Sasaran Umum dan Program Umum
Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus
B.3. Standar dan peraturan perundangan
KUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C.1. Sumber Daya
Peralatan
Material
Biaya
C.2. Kompetensi
Daftar Personil
C.3. Kepedulian
Tabel Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi
Tabel Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
C.4. Komunikasi
Tabel Jadwal Program Komunikasi
ERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
Tabel Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
Tabel Tanggung Jawab dan Wewenang Unit Keselamatan Konstruksi Konstruksi dapat
Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Pengelolaan Keselamatan Kerja
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Pengelolaan Lingkungan Kerja
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
ALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
. Pemantauan dan evaluasi
Inspeksi dan Audit
Tabel Jadwal Inspeksi Dan Audit
Tabel Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
. Tinjauan manajemen
Tabel Risalah Rapat Tinjauan Manajemen
. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Tabel Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Tabel Penilaian RKK Pekerjaan Konstruksi
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kepemimpinan dan partisipasi pekerja dalam keselamatan kerja merupakan hal mendasar dalam mewujudk
Oleh karena itu setiap persahaan jasa konstruksi harus menerapkan program keselamtan konstruksi agar
yang
aman dan meminimalisisr kecelakan kerja.
1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan ditandat
terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
Daftar isu, terdiri atas:
1 Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan
pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;
b. Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;
c. Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya, pengetahuan, dan
kompetensi (seperti modal, waktu, sumber daya manusia, proses, sistem, dan
d. Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e. Pengaturan waktu kerja;
f. Kondisi kerja; dan
g. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
2 Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan
konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di
a. Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;
b. Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi baru, dan munculnya
pekerjaan baru;
c. Pengetahuan baru dan tentang produk dan pengaruhnya
keselamatan;
d. Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait
konstruksi;
e. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
AN KONSTRUKSI
ja merupakan hal mendasar dalam mewujudkan keselamatan konstruksi.
kan program keselamtan konstruksi agar tercipta lingkungan kerja
aksanaan pekerjaan konstruksi dan ditandatangani oleh ahli teknik
rjaan konstruksi dan

aranya:
ya, pengetahuan, dan

a, proses, sistem, dan
a;
aksanaan pekerjaan
Konstruksi di
baru, dan munculnya
ter
ha
da
de
p
ng
kes
an
atas.
eh
pe
ata
ker
jaan
n
Tabel A-1.Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal
DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL
NO ISU DAMPAK KATEGORI JENIS JENIS

ISU ISU SWOT
1 Jadwal Pekerjaan dipercepat, Pekerja bekerja
lebih dari 1 shif
Kinerja Eksternal Threat
2 Struktur organisasi
Keselamatan Konstruksi dalam
pekerjaan
Penambahan
Kinerja Internal Strength
personil
Ahli Teknik Terkait
NAMA LENGKAP
Pelaksana Lapangan
RNAL DAN INTERNAL
SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

ISU INTERNAL EKSTERNAL
Surat Perintah Kebutuhan: Keinginan:
Kerja (SPK) - sesuai jadwal - Tidak mengganggu aktifitas
- sesuai metode kerja Harapan:
Harapan: - metode kerja aman terhadap
- tidak terjadi kecelakaan & lingkungan
penyakit akibat kerja
- proyek tdk dihentikan / tdk
Keinginan : Keinginan:
- Penambahan Personil - Tidak mengganggu aktifitas
diharapkan penerapan SMKK Harapan:
lebih efektif; Harapan - metode kerja aman terhadap
Struktur - tidak terjadi kecelakaan & lingkungan
Organisasi penyakit akibat kerja
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi
NAMA LENGKAP
A.1.1. Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK)
Tingkat Perusahaan
Direktur HSE
NAMA LENGKAP
Penanggung Jawab Teknis

(PJT)
NAMA LENGKAP
Tingkat Proyek
Pelaksana Lapangan Pimpinan UKK
NAMA
NAMA LENGKAP LENGKAP
Kepala Tukang Tukang Pekerja
Keterangan : Garis Koordinasi Garis Komando

A-1 Struktur Organisasi Pengelola SMKK*
Direktur HSE
Pimpinan UKK
Petugas Petugas
Keselamatan Tanggap Petugas P3K Konstruksi Darurat
*
Petugas P3K Konstruksi Darurat

A.2 Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK
Jabatan
Direktur HSE
Pimpinan UKK
Petugas Keselamatan
Konstruksi
Petugas Tanggap Darurat

Petugas P3K
l Tugas dan Tanggung Jawab UKK
Tugas dan Tanggung Jawab
Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi

Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada pelaksanaan kegiatan Memastikan terlaksananya pelaksanaan
Keselamatan
Konstruksi pada proyek konstruksi
Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna jasa
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi

Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penerapan SMKK Memastikan kegiatan Keselamatan
Konstruksi di tempat kerja terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Melakukan Koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi Melaksanakan konsultasi dan komunikasi Keselamatan Konstruksi di
tempat kerja
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident
kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi

Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja
Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja Memastikan peralatan P3K dalam kondisi
baik
Memastikan isi kotak P3K sesuai dengan peraturan
1. Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. Identitas :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor . pada Dinas Pekerjaan Umum, berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
tan Konstruksi
TA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
h ini:
NAMA LENGKAP
0000000000000000
Direktur
CV. FORMAT SURAT
Alamat Domisili Perusahaan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor . pada Dinas Pekerjaan Umum, berkomitmen
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
eselamatan Konstruksi;
erja kompeten bersertifikat;
yang memenuhi standar kelaikan;
yang memenuhi standar mutu;
yang memenuhi standar kelaikan;
Operasi dan Prosedur (SOP); dan
komponen biaya penerapan SMKK.
Tempat , April 2021
Dibuat Oleh,
CV. FORMAT SURAT
Materai 10000
NAMA LENGKAP
Direktur
2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Kami berkomitmen untuk:

1
2
3
Untuk mencapainya, kami akan:

1
2
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

1
4
5
6
2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami berkomitmen untuk:
Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh Pimpinan perusahaan.
Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja.
Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi guna meningkatkan budaya
Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.
Untuk mencapainya, kami akan:

Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang relevan.
Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan persyaratan lainnya
terkait Keselamatan Konstruksi.
Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja untuk meningkatkan kinerja
Keselamatan Konstruksi perusahaan.
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan terhadap risiko bahaya cidera ringan,
sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan, setiap personil berhak untuk memberhentikan
pekerjaan apabila melihat perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman
dalam melakukan pekerjaan.
Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan
sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi untuk
melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan bertanggungjawab.
Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi apabila setelah diverifikasi
bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak
mengganggu kemajuan pekerjaan
Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.
Tempat , April 2021
Dibuat Oleh,
CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
Disahkan Oleh,
Dinas Pekerjaan Umum
NAMA LENGKAP
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
No Elemen Kegiatan
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa

PEKERJA DALAM KESELAMATAN Pekerjaan Konstruksi
KONSTRUKSI
2 PERENCANAAN KESELAMATAN Melakukan Identifikasi bahaya, Penilaian risiko,

KONSTRUKSI Pengendalian dan Peluang.
3 DUKUNGAN KESELAMATAN Melakukan Sosialisasi, Sumber Daya,

KONSTRUKSI Kompetensi, Kepdulian, Komunikasi,
Informasi Terdokumentasi
4 OPERASI KESELAMATAN Perencanaan Operasi, Kesiapan dan

KONSTRUKSI Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN Pemantauan dan evaluasi, Tinjauan

KONSTRUKSI manajemen, Peningkatan kinerja
keselamatan konstruksi
Ahli Teknik Terkait
NAMA LENGKAP
Pelaksana Lapangan
al Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
PIC Bulan ke-

1 2 3 4 5 6
Direktur
Direktur
Konsultan Pengawas
Pelaksana Lapangan
Direktur
Konsultan Pengawas
Pelaksana Lapangan
Direktur
Konsultan Pengawas
Pelaksana Lapangan
Direktur
Konsultan Pengawas
Pelaksana Lapangan
Konstruksi
NAMA LENGKAP
4 Konsultasi dan Partisipasi Pekerja
Penyedia Jasa harus secara berkesinambungan melakukan konsultasi dengan pekerja dan/atau
perwakilan/serikat pekerja, diantaranya :
1
Konsultasi mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi kinerja dan tindakan perbaikan SMKK.
2 Konsultasi dilakukan dengan:
a. menyediakan mekanisme, waktu, dan sumber daya yang diperlukan untuk konsultasi;
b. menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat diakses setiap saat;
c.
menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal yang menghambat pekerja untuk berpartisipasi;
d. melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang berkepentingan terkait dengan:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
e. mendorong partisipasi pekerja dalam hal:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
onsultasi dan Partisipasi Pekerja
enyedia Jasa harus secara berkesinambungan melakukan konsultasi dengan pekerja dan/atau
rwakilan/serikat pekerja, diantaranya :
Konsultasi mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi kinerja dan tindakan perbaikan SMKK.
Konsultasi dilakukan dengan:
menyediakan mekanisme, waktu, dan sumber daya yang diperlukan untuk konsultasi;
menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat diakses setiap saat;
menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal yang menghambat pekerja untuk berpartisipasi;

melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang berkepentingan terkait dengan:
kebijakan, kebutuhan, program dan kegiatan SMKK;
susunan, peran, tanggung jawab dan wewenang organisasi;
pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya;
tujuan keselamatan konstruksi dan perencanaan pencapaian;
pengendalian terhadap alihdaya dan pengadaan barang dan jasa;
pemantauan dan evaluasi;
program audit;
perbaikan berkelanjutan;
mendorong partisipasi pekerja dalam hal:
menentukan mekanisme partisipasi pekerja;
mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko dan peluang;
menentukan tindakan untuk menghilangkan bahaya dan mengurangi risiko keselamatan konstruksi;
menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan pelatihan, pelaksanaan pelatihan dan evaluasi
pelatihan;
menentukan hal-hal yang perlu dikomunikasikan dan bagaimana bentuk komunikasi yang akan
dilakukan:
menentukan langkah-langkah pengendalian dan penerapannya secara berhasil guna efektif;

menyelidiki kejadian, ketidaksesuaian dan menentukan tindakan perbaikan
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang
B.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Kegiatan : Rehabilitasi Gedung Kantor
Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Kantor

Lokasi : Kecamatan Baru
Tahun Anggaran : 2021
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT BULAN KE- I BULAN KE- II BULAN KE- III BULAN KE- IV
% Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 6 Mg 7 Mg 8 Mg 9 Mg 10 Mg 11 Mg 12 Mg 13 Mg 14
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
I. PEKERJAAN PENDAHULUAN 2.312 0.58 0.58 0.58 0.58

II. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI 2.346 0.59 0.59 0.59 0.59
III. PEKERJAAN STRUKTUR 33.988 5.66 5.66 5.66 5.66 5.66 5.66
IV. PEKERJAAN PASANGAN 9.413 1.88 1.88 1.88 1.88 1.88
V. PEKERJAAN ATAP 3.375 1.13 1.13 1.13
VI. PEKERJAAN PINTU & JENDELA 4.721 0.79 0.79 0.79 0.79
VII. PEKERJAAN LANTAI & KERAMIK 9.386
VIII. PEKERJAAN PLAFOND 6.600
IX. PEKERJAAN ELEKTRIKAL 5.244
X. PEK. SANITASI 2.482
XI. PEK. PENGAPURAN & PENGECATAN 1.470
XII. PEKERJAAN LAIN-LAIN 18.663 2.33 2.33
XIII SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN / PHO -
JUMLAH BOBOT RENCANA 100.00

RENCANA KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0.77 0.77 1.20 1.20 0.60 5.50 5.50 5.50 5.50 6.50 7.30 7.30 7.30 7.30
RENCANA KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0.77 1.54 2.74 3.94 4.54 10.04 15.54 21.04 26.54 33.04 40.34 47.64 54.94 62.24
RENCANA KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / BULAN 3.94 21.04 47.64 69.86
JUMLAH BOBOT REALISASI 100.00
REALISASI KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0.58 0.58 1.16 1.16 0.59 6.25 5.66 5.66 5.66 7.55 8.33 3.79 6.13 6.13
REALISASI KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / MINGGUAN - 0.58 1.16 2.32 3.48 4.07 10.32 15.99 21.65 27.32 34.86 43.20 46.99 53.12 59.25
REALISASI KOMULATIF KEMAJUAN FISIK / BULAN 3.48 21.65 46.99
###
SELISIH - 0.46 -0.61 0.65 2.02
Catatan : Minggu ke 1 s/d minggu 25 = 7 Hari Kerja

Catatan : Minggu ke 26 = 5 Hari Kerja
AN
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

BULAN KE- IV BULAN KE- V BULAN KE- VI KET.
Mg 15 Mg 16 Mg 17 Mg 18 Mg 19 Mg 20 Mg 21 Mg 22 Mg 23 Mg 24 Mg 25 Mg 26
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 5 100%
80%
60%
K ULATIF REALIS ASI 40%
O
M 20%
0%
KO MULA TIF ANA

RENC
0.79 0.79
2.35 2.35 2.35 2.35
1.65 1.65 1.65 1.65
1.31 1.31 1.31 1.31
0.83 0.83 0.83
0.49 0.49 0.49
2.33 2.33 2.33 2.33 2.33 2.33
4.47 3.15 3.15 3.15 2.15 2.15 2.15 4.10 4.10 3.15
3.15 2.89
66.71 69.86 73.01 76.16 78.31 80.46 82.61 86.71 90.81 93.96 97.11 100.00
69.86 82.61 100.00
5.47 3.13 4.00 4.00 2.96 2.96 2.63 4.96 3.65 2.33
2.33 2.33
64.71 67.85 71.84 75.84 78.80 81.76 84.39 89.35 93.00 95.33 97.67 100.00
### 84.39 100.00

2.02 -1.78 0.00
Tempat , April 2021

Dibuat Oleh:
CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
B.1.2. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELU
DESKRIPSI RISIKO
PERSYARATAN
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN
URAIAN PEKERJAAN
(Sekenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN
1 2 3 4 5 6
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Proyek - Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Tertabrak UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Jatuh dari Andang Kerja Terjatuh Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Terjadi Kecelakaan akibat terjatuh dari andang kerja Tertimpa Material dan Peralatan Nomor 2 -
Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi
- Terluka akibat kena peralatan kerja Terluka -
2 Pembersihan Lokasi Awal - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat kena peralatan kerja Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Terinjak benda tajam/pecahan kaca Tertimpa Nomor 2 -
- Gangguan kesehatan atau gangguan fisik Sakit/Demam -
3 Direksi Keet - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Tertimpa Material dan peralatan kerja Tertimpa Material dan Peralatan Nomor 2 -
4 Mobilisasi dan Demobilisasi - Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Jatuh dari Angkutan Mobilisasi dan Mobilisasi Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
Nomor 2 Thn 2017 Tentang Jasa Konstruksi
- Terjadi Kecelakaan akibat bongkar muat material dan peralatan Tertimpa Material dan Peralatan -
- Terluka akibat kena peralatan bongkar muat material Sakit/Demam -
5 Pemasangan Bowplank - Terjatuh pada saat melaksanakan pengukuran dan pemasangan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
6 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terjatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
B PEKERJAAN TRESTLE
1 Pek. Galian dan Timbunan - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Pekerjaan Galian - Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penggalian Tertimpa Material dan Peralatan Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Tertimpa material galian pada saat melakukan pembongkaran Tertimbun Nomor 2 -
- Tertimbun material galian Terluka -
- Pekerjaan Timbunan Batu - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penimbunan Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Tertimpa material timbunan pada saat melakukan penimbunan Tertimpa Nomor 2 -
- Tertimbun material timbunan Sakit/Demam -
2 Pek.Pasangan Batu - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Pekerjaan Pasangan Batu - Terjadi kecelakaan pada saat melakukan pemasangan Batu Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Tertimpa batu pada saat melakukan pemasangan Tertimpa Nomor 2 -
- Tertimbun material pasangan batu Sakit/Demam -
3 Pekerjaan Plat Lantai T=12 cm - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Tertimpa Material dan peralatan kerja Tertimpa Nomor 2 -
- Beton Camp, 1 Pc : 2Ps : 3 Kr, - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Pek. Pembesian - Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan besi Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
Page 16 of 67
N RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG.
PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENGENDALI AN PENILAIAN SISA RESIKO
KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT LANJUTAN KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT
PENGENDALIAN INAN AN RISIKO RISIKO INAN AN RISIKO RISIKO
KETERANGAN
AWAL
(F) (A) (F X A) (TR) (F) (A) (F X A) (TR)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses

Menggunakan APD Standar SNI
1 5 5 Besar Administratif N/A N/A N/A N/A
Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
Memperhatikan rambu-rambu kerja
2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A


2 3 6 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
Page 16 of 67
DESKRIPSI RISIKO
PERSYARATAN
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN
URAIAN PEKERJAAN
(Sekenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN
1 2 3 4 5 6
- Pek. Bekisting - Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan Bekisting Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
4 Pekerjaan Kanstin Beton - Terjatuh pada saat melaksanakan pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat peralatan kerja dan material Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
C PEKERJAAN DOLPIN RAMDOR
1 Pek.Tiang Pancang (PRECATS Ø 30 CM) - Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
Pengadaan tiang pancang - Terluka Akibat terjepit tiang Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
Pemancangan Tiang Pancang - Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat terjepit tiang Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja Tertimpa Nomor 2 -
Pemotongan/Pembobokan Tiang Pancang - Terjatuh pada saat melaksanakan Pemotongan Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat terjepit potongan tiang Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Tertimpa Potongan Tiang Pancang dan peralatan kerja Tertimpa Nomor 2 -
Penyambungan Tiang Pancang - Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terluka Akibat terjepit tiang Terluka Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan UU -
- Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja Tertimpa Nomor 2 -
2 Pekerjaan Pile Cape (70/70/50) - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
3 Pekerjaan Balok (30/50) - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
4 Pekerjaan Plat Lantai T=15 cm - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
5 Pekerjaan Bollard - Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
D PEKERJAAN LAIN
1 Pembersihan Akhir - Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Tejatuh UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13 -
- Terinjak benda tajam/pecahan kaca Tertimpa Nomor 2 -
Page 17 of 67
PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENGENDALI AN PENILAIAN SISA RESIKO
KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT LANJUTAN KEMUNGK KEPARAH NILAI TINGKAT
PENGENDALIAN INAN AN RISIKO RISIKO INAN AN RISIKO RISIKO
KETERANGAN
AWAL
(F) (A) (F X A) (TR) (F) (A) (F X A) (TR)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16


Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
Page 17 of 67
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
SASARAN UMUM DAN PROGRAM UMUM
No Sasaran Umum Program Umum

A Kinerja Keselamatan Kerja
- Severity Rate (SR) / Tingkat Komunikasi:

Keparahan = 0 - Induksi Keselamatan Konstruksi
SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000 (construction safety induction)
Jumlah jam orang kerja tercapai - Pertemuan pagi hari (safety morning)
(Perhitungan SR mengikuti peraturan terkait) - Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
- Rapat Keselamatan Konstruksi
- Penilaian Indikator Kunci Kinerja (construction safety meeting)
Keselamatan Konstruksi - ………………………………………………….
(Construction Safety KPI) = 85/100 Pelatihan / Sosialisasi
………………………………………………….
B Kinerja Kesehatan Kerja
- Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK) Pemeriksaan Kesehatan:
- Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala)
- ………………………………………………….
Peningkatan kesegaranjasmani
- ………………………………………………….
………………………………………………….
C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
- Tidak ada pencemaran lingkungan AMDAL / UKL-UPL
Tata Graha (Housekeeping)
Pengolahan Sampah dan Limbah
…………
D Kinerja Pengamanan
- Tidak ada gangguan keamanan yang Petugas Keamanan
mengakibatkan berhentinya Koordinasi dengan pihak terkait
pelaksanaan pekerjaan .......
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS
SASARAN
NO PENGENDALIAN RISIKO
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
- Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses Papan Nama Proyek Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
- Menggunakan APD Standar SNI dari Intansi berwenang memenuhi prinsip
1 keselamatan
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pembersihan Lokasi Awal Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
2 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Direksi Keet Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
3 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Mobilisasi dan Demobilisasi Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
4 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pemasangan Bowplank Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
5 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
6 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Galian Harus ada standar Menetapkan standar turap
- Menggunakan APD Standar SNI turap sesuai kondisi tanah dan
7 lokasi
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Timbunan Batu Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
8 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Pasangan Batu Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
9 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Plat Lantai T=12 cm Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
10 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Beton Camp, 1 Pc : 2Ps : 3 Kr, Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
11 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pek. Pembesian Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
12 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pek. Bekisting Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
13 keselamatan
Page 19 of 67
SASARAN
NO PENGENDALIAN RISIKO
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Kanstin Beton Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
14 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pengadaan tiang pancang Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
15 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pemancangan Tiang Pancang Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
16 keselamatan
Pemancangan Tiang Pancang Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
dari Intansi berwenang memenuhi prinsip
16 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pemotongan/Pembobokan Tiang Pancang Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
17 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Penyambungan Tiang Pancang Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
18 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Pile Cape (70/70/50) Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
19 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Balok (30/50) Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
20 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Plat Lantai T=15 cm Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
21 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pekerjaan Bollard Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
22 keselamatan
- Memperhatikan rambu-rambu kerja Pembersihan Akhir Safety tools SNI - Licensi Seluruh kegiatan
23 keselamatan
Kepala Pelak
NAMA LEN
Page 20 of 67
DAN PROGRAM KHUSUS
PROGRAM
SUMBER DAYA JADWAL PELAKSANAAN BENTUK MONITORING INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
6 7 8 9 10
Gambar kursi atau Gambar disetujui oleh Gambar terdelivery ke
spesifikasi Engineer bagian PO
Sesuai Time Schedule Petugas K3 Konstruksi
Komunikasi Verbal dan Terlaksana sesuai target

Ceklis waktu dan DATA
Purchase Order (PO) Sesuai Time Schedule Petugas K3 Konstruksi
SDM, peralatan, dan Checklist Laporan Terlaksana sesuai target

material Harian waktu dan DATA
SDM, peralatan, dan Komunikasi Verbal dan Terkirimnya kursi

material Ceklis ergonomis ke lokasi
SDM, peralatan, dan Komunikasi Verbal dan Gambar terdelivery ke

material Ceklis bagian PO

SDM, peralatan, dan Checklist Laporan Turap terdelivery ke

material Harian lapangan
SDM, peralatan, dan Checklist Laporan Disetujui oleh Ahli

material Harian Teknik terkait





PROGRAM
SUMBER DAYA JADWAL PELAKSANAAN BENTUK MONITORING INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
6 7 8 9 10

SDM, peralatan, dan Checklist Laporan Gambar lokasi

material Harian sepenuhnya terpasang
Sesuai Time Schedule turap Petugas K3 Konstruksi
SDM, peralatan, dan Checklist Laporan Gambar lokasi
material Harian sepenuhnya terpasang
Sesuai Time Schedule turap Petugas K3 Konstruksi





SDM, peralatan, dan Disesuaikan dengan SOP Terlaksana sesuai target

material Pemasangan waktu dan DATA
SDM, peralatan, dan Pengechekan lapangan Terlaksana sesuai target

material disertai gambar lokasi waktu dan DATA

CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP
Direktur
Page 20 of 67
B.3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan
STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
No Pengendalian Peraturan Perundangan Pasal sesuai dengan

Risiko & Persyaratan Lainnya Pengendalian Risiko
1 Penggunaan tenaga kerja yang UU Nomor 1 Tahun 1970 Pasal 1 ayat (6)
berkompeten Tentang Keselamatan Kerja
2 Kewajiban perusahaan UU Nomor 13 Tahun 2003 Pasal 86

melindungi pekerja Tentang Ketenagakerjaan
3 Standar Keamanan, UU Nomor 2 Tahun 2017 Pasal 59

Keselamatan, Kesehatan, Tentang Jasa Konstruksi
4 Dst … Sesuai dengan peraturan Dst …

perundangan dan persyaratan
lainnya terkait dengan K3
Undang-Undang
1
2
3
4
Peraturan Pemerintah
5
6
9
10
Peraturan Menteri
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Keputusan Menteri tentang K3
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Instruksi Menteri
52
Surat Edaran dan Keputusan Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial Dan PengawasanKetenagakerjaan
53
54
55
56
DAFTAR ISI BERDASAR KATEGORI
Undang-Undang
Undang-undang Uap tahun 1930 (Stoom Ordonnantie)
Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
Undang-undang Republik Indonesia No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
UU No.2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
Peraturan Pemerintah
Peraturan Uap tahun 1930 (Stoom Verordening)
Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 1973 tentang Pengawasan Atas Peredaran, Penyimpanan dan Peredaran
Pestisida
Peraturan Pemerintah No. 19 tahun 1973 tentang Pengaturan dan Pengawasan Keselamatan Kerja di Bidang
Pertambangan
Peraturan Pemerintah No. 11 tahun 1979 tentang Keselamatan Kerja Pada Pemurnia dan Pengolahan Minyak dan
Gas Bumi
PP No. 88 tahun 2019 tentang Kesehatan Kerja
Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3
Peraturan Menteri
Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transkop Nomor : PER.01/MEN1976 tentang Kewajiban Latihan Hiperkes Bagi
Dokter Perusahaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja dalam Pengangkutan dan Penebangan Kayu
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.03/MEN/1978 tentang Penunjukan dan Wewenang,
Serta Kewajiban Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Ahli Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.01/MEN/1979 Tentang Kewajiban Latihan Hygiene
Perusahaan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Bagi Tenaga Para Medis Perusahaan.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1980 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Konstruksi Bangunan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. Per.02/MEN/1980 Tentang: Pemeriksaan Kesehatan
Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan
dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. : Per.01/MEN/1981 Tentang Kewajiban Melapor Penyakit
Akibat Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1982 tentang Bejana Tekan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.02/MEN/1982 tentang Kwalifikasi Juru Las
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.03/MEN/1982 Tentang Pelayanan Kesehatan Tenaga
Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No Per.02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: Per.03/MEN/1985 tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Pemakaian Asbes
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.04/MEN/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. : Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1988 tentang Kwalifikasi dan Syarat-syarat Operator
Pesawat Uap
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1989 tentang Kwalifikasi dan Syarat-syarat Operator Keran
Angkat
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Instalasi Penyalur Petir
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1992 tentang Tata Cara Penunjukan, Kewajiban dan
Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I No. Per.04/MEN/1995 tentang Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.05/MEN/1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
Peraturan Menteri tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1998 tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi tenaga Kerja Dengan Manfaat Lebih dari Paket Jaminan Pemeliharaan Dasar Jaminan Sosial Tenaga Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.04/MEN/1998 tentang Pengangkatan, Pemberhentian dan Tata Kerja
Dokter Penasehat
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. 03/MEN/1999 tentang Syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Lift untuk Pengangkutan Orang dan Barang
Peraturan Menteri PU No. 9 Tahun 2008 tentang Pedoman SMK3
Peraturan Menteri PU No. 5 Tahun 2014 tentang Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
Peraturan Menteri PUPR No. 02-2018.
Peraturan Menteri PUPR_21_2019 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
Peraturan Menteri PUPR No. 14 tahun 2020
Keputusan Menteri tentang K3
Permenakertrans No. 1 Tahun 1980 tentang K3 pada Konstruksi Bangunan
Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. : Kep. 155/MEN/1984 Tentang Penyempurnaan Keputusan Menteri Tenaga Dan Transmigrasi
Nomor Kep. 125/MEN/82, Tentang Pembentukan, Susunan Dan Tata Kerja Dewan Keselamatan Dan Kesehtan Kerja Nasional,
Dewan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Wilayah Dan Panitia Pembina
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja Dan Menteri Pekerjaan Umum No.: Kep. 174/MEN/1986. No.:
104/KPTS/1986 tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja pada Tempat Kegiatan Konstruksi
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Kep. 1135/MEN/1987 tentang Bendera Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: KEPTS.333/MEN/1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan Penyakit
Akibat Kerja
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: Kep.245/MEN/1990 tentang Hari Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Nasional
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Kep.51/MEN/1999 tentang Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di Tempat
Kerja
Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat
Kerja
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Kep.197/MEN/1999 tentangPengendalian Bahan Kimia Berbahaya
Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No.: Kep.-75/MEN/2002 tentang Pemberlakuan Standar
Nasional Indonesia (SNI) No. SMI-04-0225-2000 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 (PUIL 2000) di Tempat Kerja
Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Republik Indonesia No.: Kep.235/MEN/2003 Tentang Jenis-
Jenis Pekerjaan Yang Membahayakan Kesehatan, Keselamatan Atau Moral Anak
Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi R.I. No.: Kep.68/MEN/IV/2004 Tentang Pencegahan Dan Penanggulangan
HIV/AIDS di Tempat Kerja
Instruksi Menteri
Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. Ins.11/M/BW/1997 tentang Pengawasan KhususK3 Penanggulangan Kebakaran
Surat Edaran dan Keputusan Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial Dan PengawasanKetenagakerjaan
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial Dan Pengawasan Ketenagakerjaan Departemen Tenaga
Kerja R.I. No. : Kep. 84/BW/1998 Tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis
Statistik Kecelakaan
Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.
Kep.407/BW/1999 tentang Peryaratan, Penunjukan Hak dan Kewajiban Teknisi Lift.
Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.:
Kep.311/BW/2002 tentang Sertifikasi Kompetensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Teknisi Listrik
Keselamatan kerja merupakan suatu permasalahan yang banyak menyita perhatian berbagai perusahaan saat
ini karena mencakup permasalahan segi perikemanusiaan, biaya dan manfaat ekonomi, aspek hukum,
C.1. Sumber Daya
C.1.1 Peralatan
DATA PERALATAN
UTAMA
No Jenis Merk Lokasi Kapasitas Jumlah Kepemilikan
dan Tipe /status
1 Alat Pancang - 2 Ton 1 Unit Milik Sendiri
2 Conc.Mixer Hercules - 0,3 M3 1 Unit Milik Sendiri
3 Conc. Vibrator - 1 Unit Milik Sendiri
4 Ponton/Rakit - 1 Unit Milik Sendiri
5 Kapal Pandung/ Pompong Domping 32 - 3 Ton 1 Unit Milik Sendiri
6 Peralatan Las - 1 Set Milik Sendiri
7 Water Tank Pinguin - 2000 Liter 1 Unit Milik Sendiri
8 Alat Tukang - 1 Set Milik Sendiri
Keselamatan kerja merupakan suatu permasalahan yang banyak menyita perhatian berbagai perusahaan saat
ini karena mencakup permasalahan segi perikemanusiaan, biaya dan manfaat ekonomi, aspek hukum,
C.1. Sumber Daya
C.1.2 Material
DAFTAR MATERIAL
IMPOR
No. Nama Spesifikasi Satuan Jumlah Harga
Barang /Uraian
TOTAL HARGA
erusahaan saat
ek hukum,
Negara
Asal
C.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK
PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
NO. URAIAN SATUAN KUANTITAS HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
1 Helm Safety Bh 10 Rp 40,000 Rp 400,000

2 Masker Safety Pcs 10 Rp 10,000 Rp 100,000
3 Kacamata Safety Bh 10 Rp 45,000 Rp 450,000
4 Sarung Tangan Pcs 10 Rp 15,000 Rp 150,000
5 Rompi Pengenal Pcs 10 Rp 55,000 Rp 550,000
6 Sepatu Safety Pcs 10 Rp 175,000 Rp 1,750,000
7 Safety Belt Bh 5 Rp 60,000 Rp 300,000
8 Kotak P3K Unit 1 Rp 100,000 Rp 100,000
9 Tabung Pemadam Kebakaran Unit 1 Rp 200,000 Rp 200,000
JUMLAH TOTAL Rp 4,000,000

AN KESEHATAN KERJA
KETERANGAN
Pelindung Kepala dari Benturan Beda Tajam dan Keras

Melindungi hidung dari Debu dll.
Melindungi Mata dari Debu dan Silau Matahari dll.
Melindungi Tangan dari Iritasi Kulit
Sebagai Pengenal sebagai Pekerja Proyek
Pelindung Kaki dari Benda Tajam dll.
Melindungi diri agar tidak mudah jatuh dari ketinggian
Perlengkapan Obat-obatan
Perlengkapan Pemdam Kebakaran
C.2 Kompetensi
a. Daftar Personil
DAFTAR PERSONIL PELAKSANA PEKERJAAN KONSTRUKSI
Pendidikan
Nama Sertifikat
No Jabatan
Personil Kompetensi Kerja
1 Petugas Keselamatan Konstruksi SMK Bangunan Sertifikat Petugas K3 Konstruksi

2 Pelaksana Lapangan SMK Bangunan SKT Pelaksana Pekerjaan Bangunan Gedung
5 Logistik SLTA
6 Administrasi SLTA
7 Mandor SLTA
8 Kepala Tukang SLTA
9 Tukang SLTP
Pengalaman
3 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
C.3. Kepedulian
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah proteksi bagi setiap karyawan agar terjaga ketika berangkat sampai pulang bekerja.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) wajib ditaati setiap karyawan dengan tempat kerja resiko tinggi. Kebijakan ini tidak hanya
diperuntukkan bagi karyawan tapi juga pengusaha ( pemilik perusahaan
), owner,subkontraktor, atau siapa saja harus mematuhi ketika masuk area Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Sebagai wujud
kepedulian terhadap k3 maka setiap orang harus memiliki tanggung jawab dan kepedulian
terhadap k3 dengan penjabaran sebagai berikut :
1 Tenaga Kerja/Karyawan harus :
> Bekerja sesuai dengan semua prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
> Mengenakan alat perlindungan diri yang benar dan dengan cara yang benar, seperti yang
diperintahkan oleh pengawas, atau sesuai pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan rekomendasi
serta petunjuk dari pabrik pembuatnya.
> Memberi contoh yang baik bagi seluruh tenaga kerja/karyawan.
> Segera melapor dan menghentikan perilaku atau kondisi yang tidak aman kepada penanggung jawab K3
> Segera melaporkan semua pelanggaran-pelanggaran keamanan, insiden, kerusakan terhadap harta
benda dan lingkungan, nyaris celaka, cedera atau sakit kepada penanggung jawab K3.
2 Pengusaha ( Perusahaan ) mempunyai tanggung jawab untuk menjamin kesehatan, keselamatan dan kesejahteraan
karyawan dan melindungi harta benda dan lingkungan melalui program promosi, pencegahan, perlindungan,
partisipasi karyawan dan pelatihan-pelatihan secara terus menerus dan
dalam bentuk peningkatan yang berkelanjutan.
3 Subkontraktor (Pihak ke Tiga) Mempunyai tanggung jawab untuk memenuhi dan mengaplikasikan semua kebijakan-
kebijakan dan prosedur-prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Perusahaan dalam lingkup kerja mereka selama kontrak
kerja mereka dengan Pengusaha ( Perusahaan ).
Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi
No Nama Topik yang dibahas

ketika berangkat sampai pulang bekerja.
a resiko tinggi. Kebijakan ini tidak hanya
an dan Kesehatan Kerja (K3). Sebagai wujud

ulian
yang benar, seperti yang

sehatan Kerja (K3) dan rekomendasi
a penanggung jawab K3
kerusakan terhadap harta
b K3.
ehatan, keselamatan dan kesejahteraan
m promosi, pencegahan, perlindungan,
mengaplikasikan semua kebijakan-

n dalam lingkup kerja mereka selama kontrak
Tanda Tangan
Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
No Jenis Pelatihan Target Peserta PIC
Dasar-dasar
1 Keselamatan Pelaksana Lapangan
Konstruksi
Pedoman Keselamatan Pelaksana Lapangan
2 Konstruksi Kepala Tukang, Tukang, dan
Pekerja
Basic Waste Personel Bagian
Management Gudang
Tanggap Darurat Tim Tanggap Darurat
Pengenalan P3K Pelaksana Lapangan
Traffic Management Pelaksana Lapangan

driver
K3 Listrik ME
Housekeeping Semua pekerja
K3 Pekerjaan Galian Pekerja galian
K3 Pekerjaan Pembersihan
K3 Pekerjaan Pengecoran Pekerja pengecoran
Waktu
Pelaksanaan
C.4. Komunikasi
Program komunikasi disampaikan secara lisan sekurang-kurangnya melalui safety talk yang terdiri dari safety
morning, toolbox meeting/safety briefing, HSE meeting, safety induction dan secara tertulis melalui sarana seperti spanduk, rambu, bann
billboard, sticker, pamflet, majalah dinding, papan pengumuman, dll.
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Induksi Keselamatan Konstruksi (construct
safety induction) dilakukan untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait pada
pelaksanaan pekerjaan yang akan masuk ke
dalam area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
>
>
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning)

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan pagi hari (safety morning) diikuti oleh seluruh peke
setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan
masalah-masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara umum pada pelaksanaan konstruksi hari itu.
c. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) diikuti oleh kelompo
pekerja sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah- masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara khusus pada
pelaksanaan konstruksi yang akan dilakukan.
d. Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi(construction safety meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan

Konstruksi (construction safety meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi. Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting) dipimpin oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan/atau Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan diikuti oleh seluruh Kepala Unit Kerja.
e. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya- bahaya

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya-bahaya sesuai tingkat risiko atas pekerjaan yang
dilaksanakan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
f. Memuat jadwal program komunikasi sekurang-kurangnya sesuai dengan ketentuan pada poin a – poin e.
Komunikasi
Program komunikasi disampaikan secara lisan sekurang-kurangnya melalui safety talk yang terdiri dari safety
morning, toolbox meeting/safety briefing, HSE meeting, safety induction dan secara tertulis melalui sarana seperti spanduk, rambu, banner,
billboard, sticker, pamflet, majalah dinding, papan pengumuman, dll.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Induksi Keselamatan Konstruksi (construction
safety induction) dilakukan untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait pada
pelaksanaan pekerjaan yang akan masuk ke
dalam area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
Untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan dijelaskan mengenai komitmen dan kebijakan keselamatan konstruksi,
risiko dan bahaya yang dihadapi dalam melakukan pekerjaan, pengendalian risiko
yang dapat dilakukan serta program penerapan SMKK pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
Untuk tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait dijelaskan mengenai peraturan Keselamatan Konstruksi yang berlaku di
loaksi pekerjaan, prosedur evakuasi dalam keadaan darurat, dan menjelaskan area-area
yang berbahaya.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan pagi hari (safety morning) diikuti oleh seluruh pekerja
setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan
masalah-masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara umum pada pelaksanaan konstruksi hari itu.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) diikuti oleh kelompok
pekerja sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah- masalah tentang Keselamatan Konstruksi secara khusus pada
pelaksanaan konstruksi yang akan dilakukan.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi(construction safety meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan

Konstruksi (construction safety meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi. Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting) dipimpin oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan/atau Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan diikuti oleh seluruh Kepala Unit Kerja.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya- bahaya

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya-bahaya sesuai tingkat risiko atas pekerjaan yang
dilaksanakan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
Memuat jadwal program komunikasi sekurang-kurangnya sesuai dengan ketentuan pada poin a – poin e.
Jadwal Program Komunikasi
No Jenis Komunikasi PIC
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (safety Direktur dan Petugas K3

induction)
2 Pertemuan pagi hari (safety morning) Direktur dan Petugas K3
3 Pertemuan kelompok kerja (toolbox Direktur dan Petugas K3

meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (construction Direktur dan Petugas K3
safety meeting)
5 HSE Statistic Board Direktur dan Petugas K3
6 Papan Pengumuman Keselamatan Direktur dan Petugas K3

Konstruksi
Waktu
Pelaksanaan
Sesuai Jadwal Pelaksanaan

a.
b.
Semua informasi baik itu informasi internal maupun eksternal yang berkaitan dengan program, kinerja, penerapan K3 dan
penanganan kecelakaan kerja akan didokumentasikan dengan baik serta disimpan untuk
jangka waktu 10 tahun sebagai bukti otentik.
Informasi Terdokumentasi
Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa
prosedur, petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain yang terdokumentasi.
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua dokumen yang dimiliki dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
Semua informasi baik itu informasi internal maupun eksternal yang berkaitan dengan program, kinerja, penerapan K3 dan
penanganan kecelakaan kerja akan didokumentasikan dengan baik serta disimpan untuk
jangka waktu 10 tahun sebagai bukti otentik.
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
aStruktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
.
Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Nama
Manager Teknik Manager Produksi
Nama Nama
Supervisor Supervisor
Nama Nama
Penanggung Jawab Teknis
(PJT)
Nama
Manager Keuangan
Nama
Supervisor
Nama
Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi

No. Jabatan
1 Pimpinan Tertinggi Pekerjaan 1)

Konstruksi 2)
3)
4)
5)
2 Manager Teknik 1)
2)
3)
4)
3 Manager Produksi 1)
2)
3)
4)
5)
4 Manager Keuangan 1)
2)
3)
4)
5 Pimpinan UKK 1)
2)
3)
4)
5)
6 Supervisor dan Mandor 1)
2)
3)
4)
7 Seluruh staf, karyawan dan 1)

pekerja
2)
3)
4)
5)
7)
Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi

Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan konstruksi
Mempromosikan keselamatan konstruksi
Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan konstruksi
dst
Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan konstruksi

Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan konstruksi
Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan keselematan konstruksi
dst
Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan konstruksi

Memantau pelaksanaan keselematan konstruksi di lapangan bersama Bagian Keselamatan
Konstruksi
Memberikan pengarahan pada supervisor, mandor dan sub kontraktor terkait tanggung jawab
pelaksanaan keselamatan konstruksi
Memastikan supervisor dan sub kontraktor telah melakukan penilai risiko pekerjaan dan
memasukkan dalam pengajuan persetujuan ijin kerjanya.
dst
Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan konstruksi

Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan jaminan sosial ketenagakerjaan (BPJS
dan asuransi lainnya)
Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam rangka memnuhi fasilitas pelayanan
kesehatan pekerja
dst
Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi untuk ditetapkan oleh Direktur yang
menangani keselamatan konstruksi
Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak lanjut pelaksanaan
program keselamatan konstruksi
Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat
Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian keselamatan konstruksi.
Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada seluruh lini organisasi.
Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti prosedur kerja yang
ditetapkan
Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatn konstruksi
Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya memakai APD dan perlengkapan
keselamatan sesuai persyaratan.
dst
Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam menjaga diri sendiri maupun
kelompok kerjanya
Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk, tool box meeting dan training-training
yang diselenggarakan
Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan oleh atasan atau
petugas keselamatan konstruksi
Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan konstruksi yang digunakan
Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di area kerjanya.
dst
b. Struktur Unit Keselamatan Konstruksi
Pimpinan UKK
NAMA LENGKAP
Koordinator Tanggap Darurat Security

(masuk
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Petugas P3K Petugas P3K Petugas Komunikasi

Peran
Nama Nama Nama Nama
Koordinator
Keselamatan Konstruksi
NAMA LENGKAP
Anggota Anggota Anggota

UKK UKK UKK
Nama Nama Nama
Tanggung Jawab dan Wewenang Unit Keselamatan Konstruksi Konstruksi dapat
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

No. TIM
1 Pimpinan UKK 1)
2)
3)
2 Tim P3K 1)
2)
3)
4)
5)
3 Tim Keamanan 1)
2)
3)
4)
5)
4 Dst
ang Unit Keselamatan Konstruksi Konstruksi dapat
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Mengkoordinasikan terlaksananya program keselamatan konstruksi

Melaksanakan inspeksi metode, peralatan, dan lingkungan kerja
Dst
Memberikan pertolongan pertama bagi korban kecelakaan kerja atau sakit yang diakibatkan
oleh hubungan kerja
Memberikan bantuan medis dan non medis (bila dibutuhkan) terhadap korban kecelakaan
kerja dengan membawa/dirujuk ke rumah sakit yang telah ditunjuk
Menyediakan obat-obatan ringan untuk P3K, di clinic on site, dan tempat-tempat yang telah
ditentukan
Melakukan pendataan atas korban, kondisi korban, kronologis kejadian dan sebab-sebab
kecelakaan.
Dst
Menjaga dan memelihara keamanana dan ketertiban proyek secara keseluruhan

Menjaga terjadinya tindakan-tindakan criminal di lokasi proyek
Mengatur keluar masuk kendaraan dan mengontrol keluar masuk barang dari dan keluar
proyek
Menjaga dan memproteksi terhadap kemungkinan masuknya pihak-pihak luar yang tidak
berkepentingan
Dst
D.1.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)
No :
Pengawas Pekerjaan : Departemen :
Nama Pekerja :
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor Tanggal Pekerjaan :
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
√ Helm/Safety Helmet √ Rompi Keselamatan/Safety Vest
√ Sepatu/Safety Shoes √ Pelindung di ketinggian/Full Body Harness
√ Sarung Tangan/Safety Gloves √ Kacamata Pengaman/Safety Glasses
√ Masker Pernafasan/Respiratory √ Baju kerja Las/Appron
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya
1 Papan Nama Proyek Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Jatuh dari Andang
Kerja
Terjadi Kecelakaan akibat terjatuh dari andang kerja
Terluka akibat kena peralatan kerja
2 Pembersihan Lokasi Awal Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terluka Akibat kena peralatan kerja
Terinjak benda tajam/pecahan kaca
Gangguan kesehatan atau gangguan fisik
3 Direksi Keet Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terluka Akibat kena peralatan kerja
Tertimpa Material dan peralatan kerja
4 Mobilisasi dan Demobilisasi Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Jatuh dari Angkutan
Mobilisasi dan Mobilisasi
Terjadi Kecelakaan akibat bongkar muat material dan peralatan
Terluka akibat kena peralatan bongkar muat material
5 Pemasangan Bowplank Terjatuh pada saat melaksanakan pengukuran dan pemasangan Terluka Akibat
kena peralatan kerja
6 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan
Terluka Akibat kena peralatan kerja
7 Pekerjaan Galian Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan
Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penggalian
Tertimpa material galian pada saat melakukan pembongkaran
Tertimbun material galian
8 Pekerjaan Timbunan Batu Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan
Terjadi kecelakaan pada saat melakukan penimbunan
Tertimpa material timbunan pada saat melakukan penimbunan
Tertimbun material timbunan
9 Pekerjaan Pasangan Batu Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan
Terjadi kecelakaan pada saat melakukan pemasangan Batu
Tertimpa batu pada saat melakukan pemasangan
Tertimbun material pasangan batu
10 Pekerjaan Plat Lantai T=12 cm Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran
11 Beton Camp, 1 Pc : 2Ps : 3 Kr, Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran
12 Pek. Pembesian Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan besi
Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material
13 Pek. Bekisting Terjatuh pada saat melaksanakan perakitan Bekisting
Terluka Akibat kena peralatan kerja dan material
14 Pekerjaan Kanstin Beton Terjatuh pada saat melaksanakan pekerjaan
Terluka Akibat peralatan kerja dan material
15 Pengadaan tiang pancang Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang
Terluka Akibat terjepit tiang
N (JOB SAFETY ANALYSIS)
√ Pelindung Wajah/Face Shield
ess √ Penutup Telinga/Ear Mufs
√ Penyumbat Telinga/Ear Plug
√ lain-lain / Others …………….
Pengendalian Penanggung Jawab
Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses Menggunakan APD Pengawas Pekerja,Direktur dan

Standar SNI Petugas K3
Memperhatikan rambu-rambu kerja Menggunakan APD Standar Pengawas Pekerja,Direktur dan
SNI Petugas K3
SNI Petugas K3
SNI Petugas K3
SNI Petugas K3
Memperhatikan rambu-rambu kerja Pengawas Pekerja,Direktur dan
Petugas K3
Pengawas Pekerja,Direktur dan
Menggunakan APD Standar SNI Petugas K3
16 Pemancangan Tiang Pancang Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang
Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja
17 Pemotongan/Pembobokan Tiang Pancang Terjatuh pada saat melaksanakan Pemotongan Tiang
Terluka Akibat terjepit potongan tiang
Tertimpa Potongan Tiang Pancang dan peralatan kerja
18 Penyambungan Tiang Pancang Terjatuh pada saat melaksanakan melangsir Tiang
Tertimpa Tiang Pancang dan peralatan kerja
19 Pekerjaan Pile Cape (70/70/50) Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran
20 Pekerjaan Balok (30/50) Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran
21 Pekerjaan Plat Lantai T=15 cm Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran
22 Pekerjaan Bollard Terjatuh pada saat melaksanakan Pengecoran
23 Pembersihan Akhir Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan
Terinjak benda tajam/pecahan kaca
Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh
Pengguna Jasa Petugas K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait

Dinas Pekerjaan Umum CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
NIP. 0000000 00000 0 000 Petugas K3 Konstruksi Pelaksana Lapangan

Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa

CV. FORMAT SURAT CV. FORMAT SURAT
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Pelaksana Lapangan Direktur

DAFTAR HADIR
NO NAMA
1 Pekerja 1
2 Pekerja 2
3 Pelaksana Lapangan
4 Ahli K3 Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi
5 Pengawas/Pengguna Jasa
DAFTAR HADIR
KEHADIRAN
DISKUSI
*Ceklis
KETERANGAN
(Menyetujui/Tidak
Menyetujui)
D.1.4 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Melakukan kegiatan mendukung keandalan bangunan serta mendukung terciptanya tempat, suasana, kegiatan, dan aset kerja yang aman
dari gangguan huru-hara dan anarkisme, tindak kriminal, termasuk tindak terorisme di
dalam pelaksanaan pekerjaan konstruksi melalui cara:
a. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
➢ Mutu bahan
Material/bahan yang akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus melalui tahapan
inspeksi yang dilakukan oleh Petugas yang berwenang dan mendapat persetujuan oleh Pengawas
➢ Metode pekerjaan konstruksi
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik
- Memuat Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA) yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait
dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
➢ Izin kerja (Permit to Work/PTW)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja/PTW berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan Konstruksi yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi. Izin kerja harus dilengkapi dengan dokumen sebagai berikut:
•
- Memuat formulir izin kerja yang sekurang-kurangnya terdiri dari 3 lembar rangkap untuk
didokumentasikan oleh masing-masing unit terkait. Lembar asli (pertama) disimpan sebagai bagian dari informasi
terdokumentasi oleh Pengguna Jasa, lembar kedua disimpan oleh Penyedia Jasa, lembar ketiga disimpan oleh
Pengawas Pekerjaan. Formulir izin kerja dibagi sesuai dengan lingkup pekerjaan dalam tahapan Pekerjaan Konstruksi
yang ditandatangani oleh Unit Keselamatan
Konstruksi diantaranya adalah sebagai berikut:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
b. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
➢ Pengamanan Lingkungan Kerja
- Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen yang sekurang- kurangnya
mencakup:
•
•
elolaan Keamanan Lingkungan Kerja
kukan kegiatan mendukung keandalan bangunan serta mendukung terciptanya tempat, suasana, kegiatan, dan aset kerja yang aman
angguan huru-hara dan anarkisme, tindak kriminal, termasuk tindak terorisme di
m pelaksanaan pekerjaan konstruksi melalui cara:
engelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
Mutu bahan
Material/bahan yang akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus melalui tahapan
inspeksi yang dilakukan oleh Petugas yang berwenang dan mendapat persetujuan oleh Pengawas
Metode pekerjaan konstruksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik
Memuat Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA) yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait
dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Izin kerja (Permit to Work/PTW)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja/PTW berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan Konstruksi yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi. Izin kerja harus dilengkapi dengan dokumen sebagai berikut:
Analisis keselamatan pekerjaan (AKP)/Job Safety Analysis (JSA) yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai lingkup pekerjaan dalam tahapan pekerjaan yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik.
Lembar periksa yang telah ditandatangani oleh petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi
yang telah dilakukan.
Memuat formulir izin kerja yang sekurang-kurangnya terdiri dari 3 lembar rangkap untuk
didokumentasikan oleh masing-masing unit terkait. Lembar asli (pertama) disimpan sebagai bagian dari informasi
terdokumentasi oleh Pengguna Jasa, lembar kedua disimpan oleh Penyedia Jasa, lembar ketiga disimpan oleh
Pengawas Pekerjaan. Formulir izin kerja dibagi sesuai dengan lingkup pekerjaan dalam tahapan Pekerjaan Konstruksi
yang ditandatangani oleh Unit Keselamatan
Konstruksi diantaranya adalah sebagai berikut:
pekerjaan panas (hot work) yaitu seluruh pekerjaan yang berpotensi menghasilkan sumber api;
pekerjaan galian (excavation) yaitu untuk pekerjaan galian yang akan dilakukan;
pekerjaan pengangkatan (lifting) yaitu untuk pekerjaan yang menggunakan alat angkat;
pekerjaan di ruang terbatas (confined space) yaitu untuk pekerjaan di dalam ruangan yang mungkin
ventilasinya secara alami kurang, mengandung gas mudah terbakar dan/atau
mengandung gas beracun;
pekerjaan menyelam (diving) yaitu untuk pekerjaan di bawah permukaan air;
pekerjaan dingin (cold work) yaitu seluruh pekerjaan lain yang tidak tercakup pada pekerjaan di
atas;
pekerjaan di malam hari (working at night) yaitu jika terdapat pekerjaan yang dilakukan melebihi
jam kerja normal;
pekerjaan di ketinggian;
pekerjaan menggunakan perancah;
pekerjaan dengan menggunakan radiography (x-ray);
pekerjaan bertegangan listrik (electrical work); dan/atau
pekerjaan penggalian atau kedalaman (excavation work).
engelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen yang sekurang- kurangnya
mencakup:
Petugas keamanan dengan jumlah sesuai dengan kebutuhan pada pengendalian risiko
CCTV yang digunakan untuk pekerjaan dengan tingkat risiko besar. CCTV ditempatkan pada
lokasi yang telah teridentifikasi memilki risiko bahaya besar dan berpotensi terhadap tindakan
•
➢ Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam melakukan manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas pengguna jalan yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi.
➢ Izin Keluar/Masuk Barang
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh
Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil
Manajemen.
- Memuat formulir izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
D.1.5 Pengelolaan Keselamatan Kerja
Melakukan kegiatan untuk menghilangkan/mengurangi bahaya atas risiko pekerjaan melalui cara:
a. Mutu Peralatan
➢ Prosedur/petunjuk kerja penggunaan peralatan
Memuat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi lainnya yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Peralatan dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Seluruh alat berat dan
perkakas yang akan digunakan di area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus lolos tahapan inspeksi yang dilakukan oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan memiliki sticker “Laik Operasi”.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja

➢ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan program kerja yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
➢ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
lokasi yang telah teridentifikasi memilki risiko bahaya besar dan berpotensi terhadap tindakan
Pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang berbatasan langsung dengan masyarakat
sekitar dan berpotensi terjadinya kecelakaan.
Tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-
pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area pekerjaan konstruksi.
Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam melakukan manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas pengguna jalan yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi.
Izin Keluar/Masuk Barang
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh
Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil
Manajemen.
Memuat formulir izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
elolaan Keselamatan Kerja
kukan kegiatan untuk menghilangkan/mengurangi bahaya atas risiko pekerjaan melalui cara:
utu Peralatan
Prosedur/petunjuk kerja penggunaan peralatan
Memuat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi lainnya yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Peralatan dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Seluruh alat berat dan
perkakas yang akan digunakan di area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus lolos tahapan inspeksi yang dilakukan oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan memiliki sticker “Laik Operasi”.
osedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan program kerja yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Penyedia Jasa membuat prosedur dan Instruksi Kerja, antara lain:
1 Prosedur induksi Keselamatan Konstruksi
2 Prosedur identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan peluang
3 Prosedur pengukuran kinerja Keselamatan Konstruksi
4 Prosedur inspeksi Keselamatan Konstruksi
5 Prosedur komunikasi
6 Prosedur tinjauan manajemen
7 Prosedur pemenuhan peraturan perundangan Keselamatan Konstruksi
8 Instruksi Kerja bekerja di ketinggian
9 Instruksi Kerja pemasangan perancah
10 Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)
11 Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)
Nomor Kode WBS dan Nama Revisi Ke

Dokumen Pekerjaan Tanggal
Revisi
Tanggal Tanggal, bulan, tahun Halaman
Berlaku
INSTRUKSI KERJA PENGGALIAN
PENGGALIAN
1
Tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan galian sebelum mendapat ijin dari pihak yang berwenang.
2 Galian yang lebih dalam dari 1,5 meter diberi pengaman atau digali dengan kemiringan tertentu dan harus dilakukan
pemeriksaan sebelum melanjutkan pekerjaan galian.
3 Seluruh galian harus diberi tanda – tanda dan pengahalang disekeliling galian tersebut.
4 Setiap galian harus disediakan sebuah tangga untuk naik dan turunnya pekerja.
5 setiap tumpukan/timbunan bekas tanah galian harus diletakan minimal 1 meter dari tepi/pinggir galian.
Semua galian harus diperiksa ulang/ kembali apabila pada saat pekerjaan berhenti karena turun hujan sebelum dilanjutkan pekerjaan
6
kembali.
00
1 Dari …
ng.
an harus dilakukan
belum dilanjutkan pekerjaan

Izin Kerja
PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon :
Nama pesonil :
1. ……………………………………… 5. ……………………………………… 9.
………………………………………
2. ……………………………………… 6. ……………………………………… 10.
………………………………………
3. ……………………………………… 7. ……………………………………… 11.
………………………………………
Jenis pekerjaan :
4. ……………………………………… Pekerjaan diijinkan dimulai
8. ……………………………………… 12.pada :
……………………………………… Tanggal : ………………. s/d ………………..
Lokasi pekerjaan :
Mulai pukul : ………………..
Peralatan yang digunakan : Selesai pukul : ………………..
Catatan lain :
Checklist keselamatan (diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
YA TDK
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang ada? 10 apakah perlu lampu penerangan?
3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? 12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh ersedia?
5 Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 14 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
rembesan dalam galian? 15 Apakah jarak buang cukup aman ?
7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?
8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
dalam galian?Apakah sdh diamankan?
APD yang wajib dipakai :
safety shoes safety helm safety belt
Pengesahan dan penerimaan izin kerja

Pelaksana Ahli K3 Konstruksi
Nama : …………………………… Nama : ……………………………
Tanda tangan : Tanda tangan :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Nama : …………………………….. Subkontraktor / Mandor
Tanda tangan : Tanggal :
Waktu :
N > 2M
kait pada lokasi kerjanya)
Jumlah personil:
…………… 9.
…………… 10.
…………… 11.
diijinkan dimulai
…………… 12.pada :
: ………………. s/d ………………..
ul : ………………..
ukul : ………………..
an Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
ah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?

ah perlu lampu penerangan?
kah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
kah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh ersedia?
kah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
kah lokasi ada di area lalu lintas umum?
kah jarak buang cukup aman ?
ai :
sarung tangan ……………………
izin kerja
Subkontraktor / Mandor
Nama : ……………………………
Tanda tangan :
untuk melaksanakan pekerjaan
……………………………..
c.
Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok
Memuat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai dengan kontrak
yang telah disetujui dan menjelaskan hubungan koordinasi antara subpenyedia jasa/pemasok dengan penyedia jasa dalam
rangka pengelolaan keselamatan kerja. Penyedia Jasa harus memastikan bahwa di dalam kontrak antara Penyedia Jasa dan
Subkontraktor serta Pemasok telah menganggarkan Biaya Penerapan SMKK.
Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok
Pengendalian Subkontraktor
Pengendalian pemasok
D.1.6 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Melakukan kegiatan untuk untuk memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya bagi tenaga kerja konstruksi
dan masyarakat di sekitar lokasi penyelenggaraan jasa konstruksi dengan melakukan pencegahan gangguan kesehatan dan peny
akibat melalui cara:
a. Pemeriksaan Kesehatan
➢ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus, pencegahan penyakit menular dan penyakit akibat kerja yang ditandatangani oleh Ahli terkait dan Kep
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Prosedur
dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja sekurang-kurangnya mencakup:
- Pemeriksaan kesehatan bagi seluruh pekerja dilakukan sebelum atau beberapa saat setelah memasuki
masa kerja pertama kali dan secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam setahun.
- Terdapat klinik yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana kesehatan yang dibutuhkan untuk
pekerjaan konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses terbatas menuju fasilitas kesehatan.
- Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan harus dicatat dan disimpan untuk referensi.
- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
•
•
•
- Pemberantasan penyakit menular dan berbahaya

Dilakukan identifikasi bahaya kesehatan dengan melakukan tindakan pencegahan di antaranya:
•
•
•
- Peningkatan kesegaran jasmani untuk menjamin kebugaran pekerja.
- Perlindungan sosial tenaga kerja
Seluruh pekerja memiliki BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan;
gelolaan Kesehatan Kerja
akukan kegiatan untuk untuk memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya bagi tenaga kerja konstruksi
masyarakat di sekitar lokasi penyelenggaraan jasa konstruksi dengan melakukan pencegahan gangguan kesehatan dan penyakit
at melalui cara:
Pemeriksaan Kesehatan
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus, pencegahan penyakit menular dan penyakit akibat kerja yang ditandatangani oleh Ahli terkait dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Prosedur
dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja sekurang-kurangnya mencakup:
Pemeriksaan kesehatan bagi seluruh pekerja dilakukan sebelum atau beberapa saat setelah memasuki
masa kerja pertama kali dan secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam setahun.
Terdapat klinik yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana kesehatan yang dibutuhkan untuk
pekerjaan konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses terbatas menuju fasilitas kesehatan.
Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan harus dicatat dan disimpan untuk referensi.
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
Terdapat peralatan P3K dengan jumlah 1 kotak P3K untuk setiap 25 pekerja dan ditempatkan di
area yang mudah dilihat dan dijangkau.
Isi kotak P3K sekurang-kurangnya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Isi kotak P3K harus diperiksa secara teratur dan harus dijaga supaya tetap berisi (tidak boleh
kosong).
Pemberantasan penyakit menular dan berbahaya
Dilakukan identifikasi bahaya kesehatan dengan melakukan tindakan pencegahan di antaranya:
Demam berdarah dengan melakukan kegiatan Fogging yang berkoordinasi dengan puskesmas
terdekat.
HIV/AIDS dengan melakukan tindakan pencegahan melalui sosialisasi sesuai peraturan yang ada.
Penyakit epidemik lainnya.
Peningkatan kesegaran jasmani untuk menjamin kebugaran pekerja.
Perlindungan sosial tenaga kerja
Seluruh pekerja memiliki BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan;
D.1.7 Pengelolaan Lingkungan Kerja
a. Pengukuran Kondisi Lingkungan
➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran (terhadap air, tana
dan udara) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi /Wakil Manajemen. Pengukuran kondisi lingkungan sekurang- kurangnya terdiri atas sebagai berikut:
Nilai Peraturan
No Jenis Ambang perundang-
Pengukuran Batas (NAB) undangan
1 Debu
2 Kebisingan
3 Getaran
4 Pencahayaan
5 Udara
6 Air
7 Gas Berbahaya
8 Uji Emisi Kendaraan
b. Tata Graha (Housekeeping)
➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan tata graha (housekeeping)

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (Housekeeping) terkait Program 5R (Ringkas,
Rapih, Resik, Rawat, Rajin) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Program tata graha (housekeeping) yang dilakukan sekurang
kurangnya satu kali sehari di akhir pelaksanaan pekerjaan.
c. Pengolahan Sampah dan Limbah

➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan sekurang-kurangnya mencakup:
- Terdapat tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik, sampah anorganik,
sampah B3 sekurang-kurangnya 1 tempat sampah di setiap area pekerjaan.
- Terdapat tempat penampungan sampah sementara berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik,
sampah anorganik dan sampah B3.
egahan pencemaran (terhadap air, tanah,
epala Pelaksana Pekerjaan
erdiri atas sebagai berikut:
Periode
Pengukuran
keeping) terkait Program 5R (Ringkas,

lamatan Konstruksi dan Kepala
housekeeping) yang dilakukan sekurang-
tandatangani oleh Penanggung Jawab
mpah organik, sampah anorganik,
yaitu sampah organik,

D.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Memuat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Seluruh pekerjaan konstruksi dan penerapan SMKK pada pelaksanaan
pekerjaan konstruksi harus memiliki prosedur dan/atau petunjuk kerja yang telah ditandatangani. Prosedur
dan/atau instruksi kerja sekurang-kurangnya memuat dokumen sebagai berikut:
Tabel 16 Contoh Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

No. Nomor Daftar Dokumen
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)
Mekanisme Organisasi
Prosedur dan/atau instruksi kerja yang
menggambarkan hubungan kerja antara
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan
Kantor Pusat Penyedia Jasa
Sumber Daya
Prosedur dan/atau instruksi kerja yang
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan
Kantor Pusat Penyedia Jasa
Kepedulian
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi berdasarkan tingkat risiko
Komunikasi
induksi Keselamatan Konstruksi (safety
induction)
pertemuan pagi hari (safety morning)

pertemuan kelompok kerja (toolbox
meeting)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat
Keselamatan Konstruksi (construction
safety meeting)
penerapan informasi bahaya-bahaya
Informasi TerdokumentasiProsedur
Prosedur pengendalian dokumen atas
semua dokumen yang dimiliki
Pengelolaan Keselamatan Kerja
pelaksanaan pekerjaan
sistem keamanan bekerja
sistem izin kerja
datangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana
onstruksi dan penerapan SMKK pada pelaksanaan
tunjuk kerja yang telah ditandatangani. Prosedur
ebagai berikut:
Disahkan oleh
Direktur Utama Penyedia Jasa
Penanggung Jawab Peralatan dan Kepala

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

dan Ahli Teknik terkait

Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Kepala Pelaksana Pekerjaan

Konstruksi
Penanggung Jawab Teknik

Konstruksi
Konstruksi
Pengelolaan Kesehatan Kerja
pengelolaan kesehatan kerja
Pengamanan Lingkungan Kerja

pengamanan lingkungan
Pengelolaan Lingkungan Kerja

pengelolaan lingkungan kerja

pengelolaan Tata Graha
(Housekeeping)

pengelolaan sampah
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
kondisi tanggap darurat sesuai dengan sifat
dan klasifikasi Pelaksanaan
penyelidikan insiden (kecelakaan,
kejadian berbahaya, dan penyakit
akibat kerja)
Inspeksi dan Audit
Prosedur dan/atau instruksi kerja
inspeksi

Patroli Keselamatan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi kerja audit

internal
Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Prosedur dan/atau instruksi kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen
Ahli terkait dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi /Wakil
Manajemen
Ahli terkait dan Kepala Pelaksana

Manajemen

Manajemen
Manajemen
Konstruksi.


Ahli Teknik terkait atau Penanggung Jawab

Keselamatan Konstruksi dan
Wakil Manajemen
Wakil Manajemen
Wakil Manajemen

Wakil Manajemen
D.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
a.
b.
Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat sesuai dengan sifat dan klasifikasi Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat
kerja) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan dan Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan Dan Evaluas
E.1.1 Inspeksi dan Audit
a. Inspeksi
➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
➢ Lembar Periksa
Memuat format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat angkat & angkut (alat berat), perkakas,
bahan/material, lingkungan, kesehatan, keamanan, dan lain-lain. Lembar periksa ditandatangani pada satu
-
-
-
-
-
-
➢ Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)
b. Patroli Keselamatan Konstruksi

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh Penyedia Jasa ditandatangani oleh
terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Patroli
Keselamatan Konstruksi dilakukan oleh seluruh Pimpinan Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas Pekerjaan, Sub
c. Audit
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Audit internal dilakukan dan ditetapkan secara berkala oleh Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan melibatkan auditor independen. Audit internal dilakukan sekurang-
d. Jadwal Inspeksi dan Audit
Memuat jadwal pelaksanaan inspeksi, patrol keselamatan konstruksi dan audit.
VALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
emantauan Dan Evaluas
speksi dan Audit
Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
Lembar Periksa
Memuat format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat angkat & angkut (alat berat), perkakas,
bahan/material, lingkungan, kesehatan, keamanan, dan lain-lain. Lembar periksa ditandatangani pada satu
Lingkup pekerjaan ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Pesawat angkat & angkut (alat berat) ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab
Perkakas ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Bahan/material ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
disetujui oleh Pengawas Pekerjaan.
Lingkungan (housekeeping, pencemaran, hygine) ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab
Kesehatan ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Keamanan/security ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)
Apabila pada saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan hal yang membahayakan setiap personil dapat menyerukan
untuk menghentikan pekerjaan. Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit
Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas
Keselamatan Konstruksi untuk melakukan
verifikasi penghentian pekerjaan. Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi lembar
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh Penyedia Jasa ditandatangani oleh ahli
terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Patroli
Keselamatan Konstruksi dilakukan oleh seluruh Pimpinan Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas Pekerjaan, Sub
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Audit internal dilakukan dan ditetapkan secara berkala oleh Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan melibatkan auditor independen. Audit internal dilakukan sekurang-
Jadwal Inspeksi dan Audit
Memuat jadwal pelaksanaan inspeksi, patrol keselamatan konstruksi dan audit.
JADWAL INSPEKSI DAN AUDIT
No. Kegiatan PIC Bulan Ke-

1 2 3 4
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Konstruksi
3 Audit internal Petugas K3 Konstruksi

Penanggung
Jawab
Keselamatan
CV. FORMAT SURAT Konstruksi
NAMA LENGKAP
Direktur
lan Ke-
5 6
Penanggung
Jawab
Keselamatan
T Konstruksi
Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
Aktivitas/ Paramet Peraturan

No. Kondisi Pantau/Ukurer Terkait Lokasi Frekuensi
Peralatan
1 Upaya pemantauan Kualitas udara PP RI Area proyek 1 tahun sekali
lingkungan ambien SO2, NO2, No.41/1999 dan lapangan selama tahap
CO, HC, TSP konstruksi
Intensitas kebisingan (Kepmenkes Area genset 6 bulan sekali

<85 dB 1405/MENKES/S selama tahap
K/XI/2002) konstruksi
dst.
2 dst.
selamatan Konstruksi
Penanggung Prosedur/
Jawab Instruksi
Kerja
Petugas Keselamatan [Isi nama dan
Konstruksi nomor dokumen
prosedur/IK]
Petugas Keselamatan [Isi nama dan

Konstruksi nomor dokumen
prosedur/IK]
E.2. Tinjaun Manajemen
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Elemen
TINJAUAN MANAJEMEN
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal Berlaku :
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
No. Permasalahan Rencana Tindak Target Status

L Waktu
1 a
nj
ut
2
Penanggun
g Jawab
Keselamata
n
CV. FORMAT SURAT Konstruksi
NAMA LENGKAP
Direktur
EN
Penanggung
Jawab
Penanggun
g Jawab
Keselamata
n
ORMAT SURAT Konstruksi
A LENGKAP
ktur
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
TABEL PENINGKATAN KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Skala Penilaian
No. Uraian A B C D Catatan
(100 - 80) (79 - 60) (59 - 40) (39 - 0)
1 Upaya - 60 - - Ada upaya untuk
Meningkatkan meningkatkan
kinerja, adanya
Kinerja
bukti
melaksanakan
pelatihan terkait
Keselamatan
Konstruksi.
Namun laporan
mingguan tidak
dapat disampaikan

Konstruksi
CV. FORMAT
SURAT
NAMA LENGK
AP
Direktur
UKSI
Saran dan
Tindak
Lanjut
Frekuensi
pelatihan perlu
ditingkatkan,
karena masih
terdapat tenaga
kerja yang terkena
penyakit akibat
kerja dari laporan
bulanan.
gung Jawab Keselamatan

ksi
CV. FORMAT
SURAT
NAMA LENGK
AP
TABEL PENILAIAN RKK PEKERJAAN KONSTRUKSI
NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN

YA TIDAK
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal
dan Internal
1.1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
1.1.1.1 Terdapat daftar identifikasi isu internal dan
eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
1.1.1.2 Daftar identifikasi isu internal dan eksternal
minimal
mencakup isu, dampak, kategori
isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginan
dan harapan (internal dan eksternal)
1.1.1.3 Daftar identifikasi isu internal dan eksternal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
penanggung jawab keselamatan konstruksi
1.1.2 Organisasi Pengelola SMKK
1.1.2.1 Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat
menjelaskan hubungan koordinasi antara
Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK.
1.1.2.2 Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat Direktur
Utama, Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pimpinan UKK, dan
ahli teknik terkait
1.1.2.3 Masing-masing jabatan dilengkapi dengan Tugas dan

Tanggung Jawab terhadap Keselamatan
Konstruksi
1.1.2.4 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat
Penyedia Jasa yang sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor
Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor
Pusat Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan
pekerjaan khususnya terkait Keselamatan
Konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia Jasa
di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan
pekerjaan khususnya terkait masalah
Keselamatan Konstruksi dan alternatif solusi
pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan
puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat.
UKSI
PENJELASAN

YA TIDAK
1.1.2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
Direktur Utama Penyedia Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi

1.2.1 Terdapat komitmen
keselamatan konstruksi
1.2.1.1 Isi komitmen setidaknya mencakup:
1. Memenuhi ketentuan
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten
bersertifikat,
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi
standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi
standar mutu,
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi
standar kelaikan,
6. Melaksanakan SOP (Standar
Operasional Prosedur ), dan
7. Memenuhi 9 (sembilan)
komponen biaya SMKK.
1.2.1.2 Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk badan usaha
yang tidak ber-KSO), atau
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk
badan usaha yang ber-KSO).
1.2.1.3 Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam RKK
1.2.2 Terdapat Kebijakan
1.2.2.1 Kebijakan Keselamatan
Kontraksi dibuat oleh Penyedia
Jasa dan disahkan oleh
Pengguna Jasa
1.2.3 Tinjauan Pelaksanaan
Komitmen
1.2.3.1 Terdapat jadwal kunjungan
Pimpinan Perusahaan ke proyek.
1.2.3.2 Jadwal kunjungan Pimpinan
Perusahaan ke proyek dilakukan
3 bulan sekali selama waktu pelaksanaan
proyek.
1.2.3.3 Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal
mencakup elemen, kegiatan, PIC, dan bulan
pelaksanaan kunjungan
1.2 Struktur Organisasi.
1.2.1 Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat
menjelaskan hubungan koordinasi antara
pelaksana konstruksi dan kantor pusat, pejabat
pembuat komitmen.
1.2.2 Tedapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat
Penyedia Jasa yang sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan
wewenang Tim Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja
khususnya terkait
Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait
khususnya terkait masalah
alternatif solusi pemecahan
masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan
dukungan dari pimpinan
puncak Penyedia Jasa di
Kantor Pusat.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
2.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
2.1.1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan
2.1.1.2 Format jadwal pelaksanaan minimal meliputi uraian

pekerjaan, bobot, dan waktu pelaksanaan.
2.1.2 Terdapat IBPRP
2.1.2.1 Format IBPRP minimal memuat aktivitas
pekerjaan, identifikasi bahaya, jenis bahaya,
persyaratan pemenuhan peraturan, pengendalian awal,
penilaian tingkat risiko (kemungkinan, keparahan,
nilai risiko, tingkat risiko), pengendalian
lanjutan, penilaian sisa risiko (kemungkinan,
keparahan, nilai risiko, tingkat
risiko), keterangan.
2.1.2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan lingkup

pekerjaan
2.1.2.3 IBPRP dibuat oleh Ahli K3
Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi dan ditandatangani oleh pimpinan
tertinggi pekerjaan konstruksi.
Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala
2.1.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan
(Job Safety Analysis/JSA )*
*khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko
besar
2.1.3.1 Terdapat JSA
2.1.3.1 JSA minimal meliputi tahapan pekerjaan, bahaya,
risiko, pengendalian, dan tanggung
jawab
2.1.3.2 JSA ditandatangani oleh Ahli K3
Konstruksi, Pengguna Jasa, ahli teknik terkait,
Penyedia Jasa
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
2.2.1 Sasaran Umum dan Program Umum
2.2.1.1 Terdapat Sasaran Umum dan
Program Umum
2.2.1.2 Sasaran Umum dan Program Umum dibuat
berdasarkan Pengendalian Risiko yang bersifat umum
2.2.1.3 Sasaran Umum paling sedikit mencakup:

a. Kinerja keselamatan
Konstruksi
• Severity Rate (SR) = 0
• Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan
Konstruksi (Construction Safety KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
• Tidak ada Penyakit
Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
• Tidak ada pencemaran
lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
• Tidak ada gangguan
keamanan yang mengakibatkan berhentinya
2.2.1.4 Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan
Konstruksi
• Komunikasi: Induksi
Keselamatan Konstruksi,
Pertemuan pagi hari, Pertemuan kelompok kerja
,Rapat Keselamatan Konstruksi
• Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
• Pemeriksaan kesehatan
(awal & berkala)
• Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
• AMDAL / UKL-UPL
• Tata Graha
(Housekeeping )
• Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
• Petugas keamanan
• Koordinasi dengan pihak terkait
2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus
2.2.2.1 Terdapat Sasaran Khusus dan
Program Khusus
2.2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus dibuat
berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko dan
peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki
skala prioritas sedang dan tinggi
2.2.2.3 Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal
meliputi sasaran khusus, program khusus, jadwal
pelaksanaan, indikator pencapaian, dan
penanggung jawab
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
2.3.1 Terdapat Standar dan Peraturan
Perundang-undangan
2.3.2 Format Standar dan Peraturan Perundang-
Undangan minimal memuat pengendalian risiko,
peraturan perundangan dan persyaratan lainnya, dan
pasal sesuai dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3.1 Sumber Daya
3.1.1 Peralatan
3.1.1.1 Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)
pesawat angkut dan angkut
3.1.1.2 Terdapat bukti sertifikat kelaikan peralatan
konstruksi lainnya yang digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
3.1.1.3 Terdapat daftar peralatan utama yang akan
digunakan pada pelaksanaan pekerjaan
konstruksi minimal memuat Jenis Peralatan, Merk &
Tipe, Kapasitas, Jumlah, Lokasi, dan
Status Kepemilikan
3.1.1.4 Daftar peralatan utama di tandatangani oleh
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.2 Material
3.1.2.1 Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan
(LDKB) dari pemasok
3.1.2.2 Terdapat daftar material impor yang akan
digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
3.1.2.3 Format daftar material impor minimal memuat Jenis
Material, Jumlah, Negara Asal, Jadwal
Pengiriman Barang
3.1.2.4 Daftar material impor ditandatangani oleh
3.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK
mengacu pada Peraturan ini.
3.1.3 Kompetensi
3.1.4.1 Terdapat daftar personel yang ikut dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
3.1.4.2 Format Daftar Personel minimum memuat
Jabatan, Nama Personel, Pendidikan, Sertifikat
Kompetensi Kerja, dan Pengalaman
3.1.4.3 Terdapat bukti sertifikat personel yang terdaftar
3.1.5 Kepedulian
3.1.5.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi.
3.1.5.2 Prosedur dan/atau petunjuk ditandatangani oleh
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan
ahli teknik sesuai bidang .
3.1.5.3 Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan
sosialisasi SMKK
3.1.5.4 Terdapat Rencana Pelatihan
3.1.5.5 Format Rencana Pelatihan Keselamatan
Konstruksi pada minimal memuat Jenis
Pelatihan, Target Peserta, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan
3.1.6 Komunikasi
3.1.6.1 Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja:
• Induksi Keselamatan
Konstruksi;
3.1.6.1
• Pertemuan pagi hari;

• Pertemuan kelompok kerja;
• Rapat Keselamatan
Konstruksi;
• Penerapan informasi bahaya-bahaya;
• Jadwal Program
Komunikasi.
UKSI
PENJELASAN
pelaksana konstruksi dan
kantor pusat pejabat pembuat
komitmen
Memuat uraian seluruh item

pekerjaan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan
kontrak dan menampilkan
jangka waktu yang dibutuhkan
setiap pekerjaanya.
Status Kepemilikan peralatan
yang dibuktikan dengan surat
kepemilikan maupun surat
perjanjian

YA TIDAK
3.1.6.2 Format jadwal program komunikasi minimal memuat
Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan
3.1.6.3 Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
3.1.7 Informasi Terdokumentasi
pengendalian dokumen atas semua dokumen
yang dimiliki
3.1.7.2 Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja
ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
5 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
5.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
5.1.1.1 Terdapat struktur organisasi
5.1.1.2 Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan
tanggung jawab terhadap Keselamatan
Konstruksi
5.1.1.3 Terdapat Organisasi Unit
5.1.1.4 Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan
tanggung jawab
5.1.2 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
5.1.2.1 Terdapat daftar material atau bahan yang akan
digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
5.1.2.2 Terdapat Analisis Keselamatan
Pekerjaan (AKP/JSA)
5.1.2.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA)
tahapan pekerjaan konstruksi
5.1.2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan
pekerjaan konstruksi ditandatangani oleh
permohonan izin kerja
5.1.2.7 Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
permohonan izin kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
5.1.2.8 Izin kerja dilengkapi dengan:
5.1.2.8
a. analisis keselamatan
pekerjaan (AKP)/Job Safety
Analysis (JSA) yang
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja yang ditandatangani oleh
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh
petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi yang
telah dilakukan
5.1.2.9 Tedapat Formulir izin kerja untuk masing-masing
pekerjaan yang ditandatangani oleh Unit
5.1.2.10 Terdapar prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengamanan lingkungan kerja
5.1.2.11 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
lingkungan ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan

manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management ) pada lokasi pekerjaan yang
berdampak pada kelancaran lalu lintas
5.1.2.13 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
lingkungan kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab KeselamatanKonstruksi dan
sistem permohonan izin keluar/masuk barang
permohonan izin keluar/masuk barang
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi
5.1.2.16 Terdapat formulir izin keluar/masuk barang
5.1.2.17 Formulir izin keluar/masuk barang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
5.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja
5.1.3.1 Terdapat prosedur/petunjuk
kerja penggunaan pesawat
angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya
5.1.3.2 Prosedur/petunjuk kerja
penggunaan pesawat angkat &
5.1.3.2
angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi lainnya

ditandatangani oleh Penanggung Jawab Peralatan
Konstruksi
5.1.3.3 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja berdasarkan program
kerja
keamanan bekerja ditandatangani oleh
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
5.1.3.6 Prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
5.1.3.7 Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan
pemasok dalam mendukung pelaksanaan
5.1.3.8 Format uraian pengendalian minimal meliputi

pengendalian subkontraktor dan pengendalian
pemasok
5.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja
pengelolaan kesehatan kerja
5.1.4.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
kesehatan kerja paling sedikit mencakup:
pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus,
pencegahan penyakit menular dan penyakit
akibat kerja
kesehatan kerja ditandatangani oleh ahli teknik terkait
Konstruksi
5.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja
pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan
pencemaran (terhadap air, tanah, dan udara)

lingkungan kerja ditandatangani oleh
5.1.5.3 Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai
Ambang Batas (NAB), Peraturan Perundang-
Undangan, dan Periode Pengukuran
pengelolaan Tata Graha (Housekeeping ) terkait
Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat,
Rajin)
5.1.5.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata
Graha (Housekeeping ) ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi

pengelolaan sampah/limbah
sampah/limbah ditandatangani oleh Penanggung
5.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
5.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
5.2.1.1 Terdapat daftar induk prosedur dan/atau instruksi
kerja
5.2.1.2 Daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja
5.2.1.3 Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-
kurangnya memuat Nomor Dokumen,
Daftar Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja) dan
Pihak yang Mengesahkan
5.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi
tanggap darurat
5.2.2.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat


penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian
berbahaya, dan penyakit akibat kerja)
5.2.2.4 Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
6 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN
6.1 Pemantauan dan Evaluasi
6.1.1 Inspeksi dan Audit
inspeksi
6.1.1.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
6.1.1.3 Terdapat lembar periksa paling
minimum mencakup lembar
periksa:
• lingkup pekerjaan,
• pesawat angkat & angkut alat
berat (ditagging dan diisolasi)
• peralatan
• bahan/material,
• lingkungan,
• kesehatan,
• keamanan

6.1.1.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli
Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh ahli
teknik terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
6.1.1.6 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit
internal
6.1.1.7 Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
6.1.1.8 Terdapat jadwal pelaksanaan:
• inspeksi,
• patrol keselamatan
konstruksi, dan
• audit
6.1.1.9 Jadwal pelaksanaanminimal
mencakup Kegiatan, PIC, dan
Jadwal dalam Satuan Bulan
6.1.1.10 Jadwal pelaksanaan
ditandatangani oleh Penanggung
6.2 Tinjauan Manajemen
6.2.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen
6.2.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen ditandatangani oleh
ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan

Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
6.2.3 Risalah rapat tinjauan manajemen minimal
mencakup Permasalahan, Rencana Tindak Lanjut,
Target Waktu, Status, dan Penanggung
Jawab
6.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
6.3.1 Terdapat format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak tahun
jamak
6.3.2 Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan
pekerjaan konstruksi minimal mencakup Uraian, Skala
Penilaian, Catatan, serta Saran dan
Tindak Lanjut
JUMLAH 0 0
Keterangan:
- Ada :1
- Tidak Ada :0
KSI
PENJELASAN
Sekurang-kurangnya
terdiri dari 3 rangkap

Menjelaskan hubungan
koordinasi antara
subpenyedia
jasa/pemasok dengan
penyedia jasa dalam
rangka pengelolaan
keselamatan kerja
Sesuai dengan sifat dan
klasifikasi Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi yang
dikerjakan
Lingkup pekerjaan
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait ,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi. Pesawat angkat &
angkut (alat berat)
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait , Penanggung
Jawab Keselamatan
Perkakas ditandatangani oleh ahli
teknik terkait , Penanggung Jawab
Keselamatan
Bahan/material ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi dan
disetujui oleh
Pengawas Pekerjaan.
Lingkungan
(housekeeping ,
pencemaran, hygine )
ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
Kesehatan ditandatangani oleh
ahli terkait , Penanggung
Jawab Keselamatan
Keamanan/security ditandatangani
oleh ahli terkait , Penanggung
Jawab Keselamatan
Konstruksi.

RKK UPDATE APRIL 2021-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK UPDATE APRIL 2021-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Pembangunan Gedung Kantor

Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum

CV. FORMAT SURAT

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Nama Paket Pekerjaan

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

CV. FORMAT SURAT CV. MENGAWAS Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ttd ttd ttd

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

DATA KONSULTAN PENGAWAS

PEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

aksanaan pekerjaan konstruksi dan ditandatangani oleh ahli teknik

rjaan konstruksi dan

ya, pengetahuan, dan

baru, dan munculnya

NO ISU DAMPAK KATEGORI JENIS JENIS

Kinerja Eksternal Threat

Ahli Teknik Terkait

SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

Penanggung Jawab Keselamatan

Penanggung Jawab Teknis

Kepala Tukang Tukang Pekerja

Keterangan : Garis Koordinasi Garis Komando

Petugas P3K Konstruksi Darurat

Petugas Tanggap Darurat

Tugas dan Tanggung Jawab

Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi

Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi

Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

Kami berkomitmen untuk:

Untuk mencapainya, kami akan:

Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

Untuk mencapainya, kami akan:

Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa

2 PERENCANAAN KESELAMATAN Melakukan Identifikasi bahaya, Penilaian risiko,

3 DUKUNGAN KESELAMATAN Melakukan Sosialisasi, Sumber Daya,

4 OPERASI KESELAMATAN Perencanaan Operasi, Kesiapan dan

5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN Pemantauan dan evaluasi, Tinjauan

Ahli Teknik Terkait

PIC Bulan ke-

Penanggung Jawab Keselamatan

menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal yang menghambat pekerja untuk berpartisipasi;

menentukan langkah-langkah pengendalian dan penerapannya secara berhasil guna efektif;

Kegiatan : Rehabilitasi Gedung Kantor

Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Kantor

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

I. PEKERJAAN PENDAHULUAN 2.312 0.58 0.58 0.58 0.58

JUMLAH BOBOT RENCANA 100.00

Catatan : Minggu ke 1 s/d minggu 25 = 7 Hari Kerja

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

KO MULA TIF ANA

### 84.39 100.00

Tempat , April 2021

Memperhatikan rambu-rambu dijalan Akses

Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik

Memperhatikan rambu-rambu kerja

Memperhatikan rambu-rambu kerja