DOKUMEN

ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3 :

Tenaga Pendukung

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.1 :

Inspektor 1

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Yulianto, ST

Alamat : Jl. Kecubung Raya No. 05 Golam Kel. Gomong,
Kec. Selaparang, Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM

Kawasan Bengkel dan Kediri Kabupaten Lombok Barat, untuk Penyedia

Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO DESIGN sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun 2016 sampai dengan bulan Desember
tahun 2016 (3,0 bulan) dengan posisi sebagai Inspector 1

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Muhammad Yulianto, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
o\
o\
o\ 4
g
u) a
It
\o n
@ zFI
\a
Fi $ll
tr-
€ 4
t-.
o
EI
o
4 d
o
$
z a
d tr $
trl g
Pr
E frl
&
d

&
E-t

E
a
F
l-l
0
&
FEl

t{
z z
-) E E
U)
rd 4 r43 v
A
E
qI
-bo

-J
rq
u / z NR
z 9s
tu2
H?f;
oo<
(5<'l Ee v
Edl
E frl $$
* 4E Esf; EH
J
Fl
F
A4l
si
t- <q zE
<El
E8f, Me2l-{ l.d
*s
sqR
3B dEl
trl{
HX
fran
<idr4
ui9 -lirE HH
 tr*t?
]{tK/XIfS 527l()r.r0f077,l{XXl3
il1611a ldrl{iti${rDYuLlrrfrO
TrnP/Td. btrir TRG}{jGAlfK' & 7- 19/4
]€nts K€la'Din t-akl-lahi L;l Dafalr B
AIAMd JL XECUfiUt{G I?AYA IIO.5 GOLAM
R.T/ RW : 6 (durdlBn Goallcr\rG
Kecamabn .SEIjPAR{9G
Ktr il',lataram ffi125
Aganra : Islan Stet Pr,rlcrwi:'r:n frdwr i(ewrn
Pekerjaan IqRYAWA'{ SwlSTA

fdrf,ta;*Frffim
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.2 :

Inspektor 2

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Zulkarnaen, ST
Alamat : Dusun Kekeri Timur No.4, Kel. Kekeri, Kec. Gunung Sari
Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM

Kawasan Bengkel dan Kediri Kabupaten Lombok Barat, untuk Penyedia

Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO DESIGN sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun 2016 sampai dengan bulan Desember
tahun 2016 (3,0 bulan) dengan posisi sebagai Inspector 2

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Zulkarnaen, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 ZULKARNAEN, ST

915.01.0000.1395
70.697.839.2-915.000
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.3 :

Inspektor 3

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cesar Hardiansyah Putra, ST

Alamat : Jl. Panji Asmara No. 7C Rt.007, Kekalik Jaya,
Sekarbela, Kota Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM

Kawasan Bengkel dan Kediri Kabupaten Lombok Barat, untuk Penyedia

Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO DESIGN sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun 2016 sampai dengan bulan Desember
tahun 2016 (3,0 bulan) dengan posisi sebagai Inspector 3

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Menyetujui Cesar Hardiansyah Putra, ST

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.4 :

Inspektor 4

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ahyadi, ST
Alamat : Dusun Karang Bedil Rt.004, Desa Gondang, Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM

Kawasan Bengkel dan Kediri Kabupaten Lombok Barat, untuk Penyedia

Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO DESIGN sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun 2016 sampai dengan bulan Desember
tahun 2016 (3,0 bulan) dengan posisi sebagai Inspector 4

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Menyetujui Ahyadi, ST

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.5 :

Inspektor 5

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lalu Sansiwarsa, ST

Alamat : Jl. Kesra VIII No.30, Gomong , Rt. 03,
Kel. Tanjung Karang Permai, Kec. Sekarbela, Mataram–NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM

Kawasan Bengkel dan Kediri Kabupaten Lombok Barat, untuk Penyedia

Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO DESIGN sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun 2016 sampai dengan bulan Desember
tahun 2016 (3,0 bulan) dengan posisi sebagai Inspector 5.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Lalu Sansiwarsa, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
oo
ci
(-t -c
(n o-
\o z
0,o
O' E\)
J
\o r!
s n -(/'u
(!(o
C\.l

i ,) ,; $r
\o -ro
t-a
o ca& F
z rI1
q v dP
z Sv -q
g r-&v
fr3 rd
il
c
ct
4a =g
i8
v)r v J>J< .r-.4
-Z-
ftz z oF
rl]
ri
FI I+. F
<i
\4
ri
F d
& FI D'J
r<
_z ur
t-
o
t;
EX
aD Fl cl js F9 o-
F -rl
*E a
k '& v>
t# 3e
{ Z0 ^ 1* r!p.
FI
Cd
Sv
z-
taz .dE H-< r rr !J.l

0 N >x
ZF-
lJI

lr5<
d 4U z ?z
r--'t

Aa cd: xg z-
a= 4=

a 4
H
l-
&r
i'i F
<0 aH
zH
H

E
-z
FQ ar
a 5 -
tF] D Hro i-l
z4
<d Fl :< f!l
f

ctt at v
z3
l-{ Or
FI 4Q,
Ei la
+H
18
d1
6< -slM vF
.iA.

z FI
- J t-l
F<
Cn Oa
s t -.1
o
c
a
I z<
<z
o
o
J I-L

tsLr)
v< z 8 '4,
?a
a4
Frr

frl
u)M 4 U)o
.-N
Fr d- c/) z tt(!0t11
Fl
F]
zF]
fri
F4
a
tllN
v
H
IcO
z c0 a
z d(L
v -7
J a
F]
F Ir.l o
t-
g o-
IJ
T c)
o
Re
H gR E
€E
I Fts -0
EI 6.(0
'E
a-- i -l
(\F ]

Io
bs
t-
oo
=
-=
q)
u,
--
4C
aO
E
E
zo Fz9
c-c
'c(s f
o)ts !v, $
E'=
oo F
g
$
(Ltr V co

F&
L
=
E
(It
L
G
o,
o)
Eg
JLL

3 co

z t
,-,t
;b
E
q- \
F
rg
SO )
al,

4 (00-
vcld
'6(E
L"
v

B=
2
'6
J c
+
-L E;;d Efi
(Ur
,E=
f€
o
GI -:
F
'5

UI
F-
qoE R
bs{R
\1 c*
c
g
iz
F= (ft \i
!ub
€-
l\
_s
LA

f+
&F=
l9v{,
\1
u6_s
F $! I
:5c
E E=
Etr
(E
$fr
(vl\ e
rJ Et
6
'6
-g

9)I- E
:
g a
:ro
tsq lzcll
NO \'
^0)
5
o
o

\( SEE
E:;
tr O) esZ
5 trV
€2
Ea?
o+
rD
(l)J-$
alt
g rt! E
Rfi
!
a

€O Rtr lri =-)

_9

- -F (')-R
= .n
!$
.F
E
O
v E PE; E 'E*l
3J cr9
Rt ;rf,E G

q rg
c"i! J
) IJJ
= F.rl r- o- c

tF-i ts U'
FF;2a F
=E-a U- _e4
o*.
rr\ sEq E
(5(!c
Oc=^0)
d:

q€

<s
V* ^hc E:
9€g s h EtLtI
v(g-O
l!5
4E

E,t
P6
:c
tss E -E;
<s
CDR
sflE =*
-llsE Z Eb.-
E(E-O
b EH
H'
E
€s
a--
JS
ix f,PH { gF O,J
-
0) a-
6-q
ZA
i:3
=l(It Ec
o_ 4<
{i' :t E(sO) f6
rh
\J .: EE"s (o -r
-t
cu (s
:L Y:
z?
J. \)
r.za
=!
c-o F
=";;
c;i
hE iiL,i
EJ,=
o o-
clqN
Y'
.ly
IL
*g
.Q

d? pH: 6 '=0)E
.==fit
EE
:a
.E;
C EE
=:
-,trN ql c C Z. .$- 6 0(L Ee>
ts EE
dfi s tt .L'-
6 SE EE
=€
i; lZ lc
E
6 06
b oa
aEP
6
g,a Y -N

=zE
3HS 3gg €# (,o
 Gi5
cl+:
6A
..o (rE
o) (u
L

lz:(6
G'E'
(U
oo
E qg
dsE
v,
-v
o b--
E-
v(5 AE E
tr
o-
L
o
-o
sfi
O-v
gDo
fiE
N tr
E
S

o)
L(5c
E
(E
(5c=ts L
E(5
E
(5
6d-
'eF EE E
o O ':,njZ f
(5
f 0 0
= sE _i
-c
= ;E
5==E
=e-c.
Fg g
^e F
E
l
$f E E= E,efi lE
\(5
'-o = I u, 6
c a
zG =
T* z
=) $ o
Y
ke
ZE
=
tr g;*e;FE EFZtF
E.
ur
O-E
.E
(!
Y
zY EEit gg F.eiE$
g= ? Eg g.f 3 F i.i
3 IJJ
F r(; c aE g,
frF :1'-u,
(u
_o
E I oF sE
f
F: .o Y 8 Ez c' @/
a
c
G
,gE6 =.o
[E E { E
B
o)
c(s
(u E$ flt gr
tutsEtufo) E
*o
t4h
:
=q

oc
(E
E
o
fiF E*
f;6 bP .g
€
<E

€=
d-
>d

EE Eg Ed

E.to A9q
-o F!
o) :.E
c(! Ed G 8$
€E6
'=6opS
Eo
dE
o frE
=E
oE *E5.=
>6
!o
Ep
do
(u
a cc Px8 F
5g
1E
-- .! 6
EE dEp 6 C EF
FEi
g 38
-cli ai d o
Y -o
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.6 :

Inspektor 6

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Konsultan Supervisi Optimalisasi

SPAM Kawasan Bengkel dan Kediri
Kota Lombok Barat

Satuan Kerja :

Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum NTB

Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Khairuddin, ST
Alamat : Lingk. Sebok Rt. 003 Kec. Taliwang
Sumbawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM

Kawasan Bengkel dan Kediri Kabupaten Lombok Barat, untuk Penyedia

Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO DESIGN sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun 2016 sampai dengan bulan Desember
tahun 2016 (3,0 bulan) dengan posisi sebagai Inspector 6.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Khairuddin, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 A
C6
(rt *s
cl :l
GI
E) EH
Gt ([,
ac
tl
z
0) Li
€ Jisa
v :Cd
HF
d
ts €6 O
O
& -
RI
^s o
I
Fs N
L
crl *b
E.t)
tr
po
.-
J4
b$
Fr ro
(l)
E(l) -V
a
(.)
E= a
z
-
l+,1
l\
\lg
0r
'i
H'E
€
o\

)l{ SF
rb dbo
gF
cl
l-{
€_; I
cs

N cl ,\ cd

-
R
\N \.
\' s
;A
E'=
h.e
li
(DN
Ocd
(t

s$
6
g:
=4 trd
b9P
U)b
e
= S \'i
\s :
rs Hs .;'d
bF cc
a?
a \)- E$
=
l+l
r+l
slS:
N: \ $ R$
E$
EF
0)X

Eb
\i
ll
- *E b0tr
h{)

z
- FF.
tt)
Ri

ss
0
Et
S$s$NSsEI '.gE -t1
b0c a
trcd
dE
hoo ,!
\
\
N
a\ ts 'cl cl !E
-dtr \ $
\
€ O d
.o s6 F q)

5 & tu
a se 6 AN

ri (l)cB
\/- CB .F
6l
E
$ N
s
CJ
\o
-qctc$
dboJl
cd
-Vcl
€E & 6
(n
.st
0o l-l Hlo€
:FFE€ R:
N
z) tr=
crHi-jO.=
9g
Etrct q
(l)

g€
.o \*
qs
#€zPra
€ E; .E€ cl
E
N
.v
ls
'+
\q) .E F 4 e r E
E g'E e €F
N.=
cl
cl
-€
^/d
CB

vj
\o
6d=
F€
(l)
h0 za
*o
R
.
NPWP : 1 6.31 1.054.7.913.000
KHAIRUDDIN
LINGK. SEBOK RT OO3 KEC..TALIWANi
SUMBAWA BARAT
Tangg al Tedafi o r 27 -O9 -201-1

PERHATIAiI
. Kartu ini harap disimpan beik+dt &n apae hlang, agnr $gera rnlapor ke
lGnh Pehyanen Pziak ledaffa.
. NPI&Pagardicafltumkandabm hal beduhngar dengan dokumen perp4akan.
.Dehm hal llbiib Paiak ftrd$ donisfr, sJpaya mdapdlrgr dii ke Kenb
Pdayanan Pajak km ahl K6nb. Pebyaften Pqgk Baru.

www.piakgo.id
'txt20()
BERSATA AIIDA XEf,BATGI'N MilGSA