DOKUMEN

ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3 :

Ahli Mekanikal dan Elektrikal

(M & E)

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Bima dan Kota Bima

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 52

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Juwanto

Alamat : Jl. Musi No.4 Rt.010, Kel. Tanjung Karang
Kec. Sekarbela, Kota Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih

Kab. Bima dan Kota Bima, untuk Penyedia Jasa Konsultansi Cv. Geo Techno
Design sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya selama bulan Nopember tahun
2016 (0.5 bulan) dengan posisi sebagai Tenaga Ahli Mekanikal Elektrikal.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Ir. Juwanto

Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 c(s
-Y
_c
(U
=
a

lrl
o S1
tJr
I ?'
.': I
E
al
6; l(i
I
a) 6
r:l I.o
qr
ll
I @
o)
(t,
(U

c
b
t:p fd ll:
o
t€

vE l'z '- '(,

(o
3
..,;l 1 lrl<
I
i
*< o-
lo"
; -(o E o
tL;i c{ o .Y
- ':.t': J,;,. i -n 6O)
io
(o c(U tc
aJ

>
...+-;
tt)
lc
(u o
2- llr'i.r./
:; .J! c(o c(o
< ill
LJi
{ ,i
€(O
6(t)
o
lc
z c)
V:
>a-i xo €c
r'- &,j
F r \. 6tN o
6b. vEo
':.J -
t-
3'w o
E a
-) F CV) 9ci
m $r
ci
E
>,.=
Y
FI z. c=
a Ei;
c(U(-Ct,
at.(

E
(UC
Sto
L

a6 r Lr\ 9,p
- oo A ..-,
.L 26
& €F
r()
())
E
-oE
(l)-r
( '=([
o
Og
(, si :N
Rr "s
S
L
\J

.-r
v.=
:a
6E
N b
rU I-
9c
4(U
:-

a &$ PF
.Fr E=
c {
-t E(U
o ct)
trco
pg
(o
't)yCO v;(U r \J
.=- C-('
F( s ?tU
L)
\J3G'
(It
L-

sS'N Z S 6o-
a 0
- o -=
'Eo
o-
0o --P
& \l $ 6 ? S'.rs
t_
at;
rc L sp tr s-F gE CJ 6=
a)S
.ob IE
6
F b $E#$$ ;J
ac o, -o
f;P lu.
J
z (o
ll >6 H'
G -c
o lq
sN b ).,},
+/ (ttv

{s
(It
-) t-
'= tt c (l)$
J. c (g
(l)*
(5F € -V ac (U
ggE
o)o
c
G
go
E
hlr
l< (t)
sHg(l)r-
br).o-
Lg )
.Y
(')
(5
o
(u
c
o
15
-cc
Eg
tsu
€3,
'E3
$
I EJ ts

I; FSE
g
o (u

Far-=a
;E
zFzo-LL-
Ct)
,.(Ec
-o o-
o
.v
c(g
ro
'=to
(uo
!-

N(')
C'O
'-(;/)
"'"rc
* #.Y@)jF
6

'?r,nr"\-n or"
",?a iil$
 Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang Diusulkan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal

2. Nama Perusahaan : Cv. Geo Techno Design
3. Nama Personil : Juwanto, ST.
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Nopember 1958
5. Pendidikan (Lembaga Pendidikan, : Fakultas Teknik Industri, Jurusan/
Tempat dan tahun tamat belajar, Program Studi Teknik Elektro,
Dilampirkan rekaman ijazah) Universitas PGRI Adi Buana, Surabaya,
Tahun 2000.
(Copy ijazah terlampir)
6. Pendidikan Non Formal : Anggota Asosiasi Profesionalis Elektrikal
Indonesia (APEI) dengan Nomor Anggota
00054. NTB. 121158.2007. Kualifikasi
sebagai Ahli Madya Teknik Tenaga
Listrik.
7. Penguasaan Bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia : Baik (Aktif)
dan Bahasa Inggris Bahasa Inggris : Baik (Aktif)
8. Pengalaman Kerja : 5 tahun 3 bulan / (63 bulan)

Tahun 2006 (Periode 27 Maret 2006 sampai 25 Desember 2006)

/ (9 bulan)
a. Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan dan
Pengawasan Pelaksanaan Rehabilitasi
Gedung PT. SCHERING PLOUGH
INDONESIA Tbk. di Pandaan Provinsi
Jawa Timur.
b. Lokasi Proyek : Pandaan Jawa Timur.
c. Pengguna Jasa : PT. SCHERING PLOUGH INDONESIA
Tbk.
d. Nama Perusahaan : PT. Indra Karya

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 1

e. Uraian Tugas :
- Bertanggung Jawab terhadap
Perhitungan dan Perencanaan
Konstruksi Mekanikal dan Elektrikal
dalam Pelaksanaan Pekerjaan
Perencanaan dan Pengawasan
Pelaksanaan Rehabilitasi Gedung
PT. SCHERING PLOUGH
INDONESIA Tbk. di Pandaan
Provinsi Jawa Timur.
- Membantu Ketua Tim/ Team Leader
dalam Pembuatan Laporan sesuai
RKS dan mengkonsultasikan dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan
dan Pengawasan Pelaksanaan
Rehabilitasi Gedung PT. SCHERING
PLOUGH INDONESIA Tbk. di
Pandaan Provinsi Jawa Timur.
f. Waktu Pelaksanaan : 27 Maret 2006 sampai 25 September
2006
(6 bulan)
g. Posisi Penugasan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal
h. Status Kepegawaian pada : Pegawai Tidak Tetap
Perusahaan (Staf Teknis)
i. Surat Referensi dari Pengguna : PT. SCHERING PLOUGH INDONESIA
Jasa Tbk.
(Referensi Terlampir)

Tahun 2004 sampai 2005 (Periode 1 September 2004 sampai

19 Desember 2005) / (15 bulan)
a. Nama Proyek : Perencanaan Master plan, DED dan
Pengawasan Pembangunan Gedung
Balai Besar Inseminasi Buatan.
b. Lokasi Proyek : Singosari, Malang Provinsi Jawa Timur.

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 2

c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
: Balai Besar Inseminasi Buatan Singosari,
Malang Provinsi Jawa Timur
: PT. Indra Karya.
:
- Bertanggung Jawab terhadap
Perhitungan dan Perencanaan
Konstruksi Mekanikal dan Elektrikal
dalam Pelaksanaan Perencanaan
Master plan, DED dan Pengawasan
Pembangunan Gedung Balai Besar
Inseminasi Buatan.
- Membantu Ketua Tim/ Team Leader
dalam Pembuatan Laporan sesuai
RKS dan mengkonsultasikan dalam
Pelaksanaan Perencanaan Master
plan, DED dan Pengawasan
Pembangunan Gedung Balai Besar
Inseminasi Buatan.
: 16 Maret 2005 sampai 19 Desember
2005
(7 bulan)
: Ahli Mekanikal dan Elektrikal
: Pegawai Tidak Tetap
(Staf Teknis)
: Balai Besar Inseminasi Buatan Singosari,
Malang Provinsi Jawa Timur.
(Referensi Terlampir)

Tahun 2004 (Periode 15 Januari 2004 sampai dengan 15

Agustus 2004) / (7 bulan)
a. Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Re-branding dan
Renovasi Interior Kantor-kantor Cabang
BII di Seluruh Indonesia
b. Lokasi Proyek : Kantor-kantor Cabang BII di Seluruh

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 3

 Indonesia
c. Pengguna Jasa : PT. Bank Internasional Indonesia Tbk
d. Nama Perusahaan : PT. Indra Karya.
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung Jawab terhadap
Perhitungan dan Perencanaan
Konstruksi Mekanikal dan Elektrikal
dalam Pelaksanaan Pekerjaan
Perencanaan Re-branding dan
Renovasi Interior Kantor-kantor
Cabang BII di Seluruh Indonesia.
- Membantu Ketua Tim/ Team Leader
dalam Pembuatan Laporan sesuai
RKS dan mengkonsultasikan dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan
Re-branding dan Renovasi Interior
Kantor-kantor Cabang BII di Seluruh
Indonesia.
f. Waktu Pelaksanaan : 2 Maret 2004 sampai dengan 15 Agustus
2004
(6 bulan)
g. Posisi Penugasan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal
h. Status Kepegawaian pada : Pegawai Tidak Tetap
Perusahaan (Staf Teknis)
i. Surat Referensi dari Pengguna : PT. Bank Internasional Indonesia Tbk
Jasa (Referensi Terlampir)

Tahun 2003 (Periode 6 Januari 2003 – 3 Desember 2003) /

(11 bulan)
a. Nama Proyek : Perencanaan dan Pengawasan
Pembangunan Gedung Kantor PT. Jasa
Raharja Putera Cabang Jawa Tengah
Dan Jawa Timur
b. Lokasi Proyek : Kantor PT. Jasa Raharja Putera Cabang

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 4

 Jawa Tengah Dan Jawa Timur
c. Pengguna Jasa : PT. Asuransi Jasaraharja Putra
d. Nama Perusahaan : PT. Indra Karya.
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung Jawab terhadap
Perhitungan dan Perencanaan
Konstruksi Mekanikal dan Elektrikal
dalam Pelaksanaan Pekerjaan
Perencanaan dan Pengawasan
Pembangunan Gedung Kantor PT.
Jasa Raharja Putera Cabang Jawa
Tengah Dan Jawa Timur.
- Membantu Ketua Tim/ Team Leader
dalam Pembuatan Laporan sesuai
RKS dan mengkonsultasikan dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan
dan Pengawasan Pembangunan
Gedung Kantor PT. Jasa Raharja
Putera Cabang Jawa Tengah Dan
Jawa Timur.
f. Waktu Pelaksanaan : 6 Januari 2003 – 3 Desember 2003
(11 bulan)
g. Posisi Penugasan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal
h. Status Kepegawaian pada : Pegawai Tidak Tetap
Perusahaan (Staf Teknis)
i. Surat Referensi dari Pengguna : PT. Asuransi Jasaraharja Putra
Jasa (Referensi Terlampir)

Tahun 2002 (Periode 8 Pebruari 2002 sampai 24 Nopember 2002)

/ (10 bulan)
a. Nama Proyek : Proyek Perencanaan dan Pembangunan
Gedung BPEN Depperindag Tahap I
b. Lokasi Proyek : Jakarta
c. Pengguna Jasa : Pemimpin Bagian Proyek Perencanaan

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 5

 Pembangunan Gedung BPEN
Depperindag
d. Nama Perusahaan : PT. Ika Adya Perkasa
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung Jawab terhadap
Perhitungan dan Perencanaan
Konstruksi Mekanikal dan Elektrikal
dalam Pelaksanaan Proyek
Perencanaan dan Pembangunan
Gedung BPEN Depperindag Tahap I.
- Membantu Ketua Tim/ Team Leader
dalam Pembuatan Laporan sesuai
RKS dan mengkonsultasikan dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Proyek
Perencanaan dan Pembangunan
Gedung BPEN Depperindag Tahap I.
f. Waktu Pelaksanaan : 8 Pebruari 2002 sampai 24 Nopember
2002
(10 bulan).
g. Posisi Penugasan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal
h. Status Kepegawaian pada : Pegawai Tidak Tetap
Perusahaan (Staf Teknis)
i. Surat Referensi dari Pengguna : Pemimpin Bagian Proyek Perencanaan
Jasa Pembangunan Gedung BPEN
Depperindag.
(Referensi Terlampir)

Tahun 2001 (Periode 2 Januari 2001 sampai dengan 3

Desember 2001) / (11 bulan)
a. Nama Proyek : Perencanaan dan Pengawasan
Pembangunan Masjid Al Muthmainnah
Kompleks Departemen Keuangan RI
Kembangan Selatan Jakarta Barat
b. Lokasi Proyek : Kembangan Selatan Jakarta Barat

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 6

c. Pengguna Jasa : Departemen Keuangan RI Kembangan
Selatan Jakarta Barat
d. Nama Perusahaan : PT. Ika Adya Perkasa
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung Jawab terhadap
Perhitungan dan Perencanaan
Konstruksi Mekanikal dan Elektrikal
dalam Pelaksanaan Perencanaan
dan Pengawasan Pembangunan
Masjid Al Muthmainnah Kompleks
Departemen Keuangan RI
Kembangan Selatan Jakarta Barat.
- Membantu Ketua Tim/ Team Leader
dalam Pembuatan Laporan sesuai
RKS dan mengkonsultasikan dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan
dan Pengawasan Pembangunan
Masjid Al Muthmainnah Kompleks
Departemen Keuangan RI
Kembangan Selatan Jakarta Barat.
f. Waktu Pelaksanaan : 2 Januari 2001 sampai dengan 3
Desember 2001
(11 bulan)
g. Posisi Penugasan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal
h. Status Kepegawaian pada : Pegawai Tidak Tetap
Perusahaan (Staf Teknis)
i. Surat Referensi dari Pengguna : Departemen Keuangan RI Kembangan
Jasa Selatan Jakarta Barat
(Referensi Terlampir)

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 7

9. Status kepegawaian pada : Pegawai Tetap
perusahaan ini (Staf Teknik)

Mataram, 11 Agustus 2016

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST Juwanto, ST
Direktur

Tenaga Ahli Mekanikal dan Elektrikal 8

 PT.
Schering - Plough Indonesia Tbk
PO. BOX 14
JL. Raya Pandaan Km. 48
Pandaan, Jawa timur
Indonesia
Telp. : 60 0343 631181 (Hunting)
Fax. : 62 0343 631182
Telex : 31098 SPIPDA IA

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 80/KET/SPI/2006

Yang bertanda tangan dibawah ini Suplly Chain Manager, menerangkan bahwa :

Nama : Juwanto, ST
Perusahaan : PT. Indra Karya
Jabatan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal

Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai Konsultan dalam bidang Pekerjaan

Perencanaan Dan Pengawasan Pelaksanaan Rehabilitasi Gedung PT. SCHERING PLOUGH
INDONESIA Tbk. sejak tanggal 27 Maret sampai dengan 25 Desember 2006 sesuai dengan
kontrak No. Pd. 146/06-SC Tanggal 27 Maret 2006

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandaan, 28 Desember 2006

PT. Schering Plough Indonesia Tbk

Drs. Lilik Lestyo Budi Utomo, Apt

Supply Chain Manager
 DEPARTEMEN PERTANIAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI PETERNAKAN
BALAI BESAR INSEMINASI BUATAN SINGOSARI
Kotak Pos 08 Singosari 65153
MALANG Telp. (0341) 458359 - 458669
E-Mail : bbisingosari@malang.wasantara.net.id
Website ://bitnak.ditjennak.deptan.go.id/pls Fax : (0341) 458359

SURAT KETERANGAN KERJA

No. 119/PL.220/F2K/0705

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drh. HERLIANTIEN, MP

NIP : 080 078 379
Jabatan : Kepala Balai Besar Inseminasi Buatan Singosari
Alamat : Desa Toyomarto Kotak Pos 08 Singosari 65153

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : JUWANTO, ST
Jabatan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal.
Perusahaan : PT. Indra Karya
Alamat : Jl. Surabaya No. 3A Malang

Adalah personil perusahaan konsultan tersebut diatas yang ditugaskan pada Masterplan,
DED dan Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Besar Inseminasi Buatan Tahun
Anggaran 2004 - 2005 terhitung mulai tanggal 1 September 2004 sampai dengan 19
Desember 2005.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singosari, 21 Desember 2005

Balai Besar Inseminasi Buatan

Kepala,

Drh. HERLIANTIEN, MP
NIP. 080 078 379
 BII Tower II Jl. MH. Thamrin Kav. 22 Jakarta

SURAT KETERANGAN KERJA

No. : SPK-SK.2004.028/VIII/DGS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Juwanto, ST
Perusahaan : PT. Indra Karya
Jabatan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal

Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai Konsultan dalam bidangnya pada

Pekerjaan Perencanaan Re-branding dan Renovasi Interior Kantor-kantor Cabang BII
di Seluruh Indonesia, sejak tanggal 15 Januari 2004 sampai dengan 15 Agustus 2004.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 30 Agustus 2004

PT. Bank Internasional Indonesia Tbk.

( Haryanto Quassalmy )
Direktur IT
 SURAT REFERENSI KERJA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Juwanto, ST
Alamat : Jl. Uranus No. 7 Tlogomas Malang

Telah melaksanakan tugas di Perencanaan dan Pengawasan Pembangunan Gedung

Kantor PT. Jasa Raharja Putera Cabang Jawa Tengah Dan Jawa Timur dengan jabatan
dan masa kerja sebagai berikut :

Jabatan : Ahli Mekanikal dan Elektrikal

Masa kerja : 6 Januari 2003 – 3 Desember 2003

Surat Keterangan ini diberikan atas permintaan dari yang bersangkutan dan
penggunaannya selain untuk kepentingan diatas, diluar tanggung jawab kami.

Jakarta, 5 Desember 2003

PT. Asuransi Jasaraharja Putra

IDG. DIADNYA N, SH
Project Manager
 DEPARTEMEN PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
BADAN PENGEMBANGAN EKSPOR NASIONAL
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10130
Telp. 6341082 (Hunting) Fax. : 6338360

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 089/S.Ket./BPEN/RPGK/S/B/XI/2002

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemimpin Bagian Proyek Perencanaan

Pembangunan Gedung BPEN Depperindag menerangkan bahwa:

Nama : Juwanto, ST
Posisi : Ahli Mekanikal dan Elektrikal
Status : PT. Ika Adya Perkasa

Telah bekerja pada Pekerjaan Proyek Perencanaan dan Pembangunan Gedung

BPEN Depperindag Tahap I dengan nomor kontrak 04/BPEN/RPGK/S/B/II/2002
tanggal 8 Pebruari 2002.

Sejak tanggal : 8 Pebruari 2002

Sampai tanggal : 24 Nopember 2002

Selama masa tugas tersebut diatas yang bersangkutan telah menunjukkan hasil
kerja yang baik.

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 27 Nopember 2002

Pemimpin Bagian Proyek

YAYA SUPRIYADI
NIP. 070006890
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID AL - MUTHMAINNAH
KOMPLEKS DEPARTEMEN KEUANGAN RI
JALAN RAYA KEMBANGAN, KEMBANGAN SELATAN – JAKARTA BARAT TELP. 580,1033,1033 JAKARTA 11610

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : Juwanto, ST

Telah melaksanakan pekerjaan Perencanaan dan Pengawasan Pembangunan

Masjid Al Muthmainnah Kompleks Departemen Keuangan RI Kembangan
Selatan Jakarta Barat sejak tanggal 2 Januari 2001 sampai dengan 3 Desember
2001 dengan jabatan sebagai Ahli Mekanikal dan Elektrikal

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 15 Desember 2001

Panitia Pembangunan Masjid
Al Muthmainnah

Drs. H. Achmad Subianto, MBA

Ketua Panitia