BAB - Iv.4. Tenaga Pendukung - Pengawasan Penyediaan Air Bersih Bima

DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4 :
Tenaga Pendukung
Untuk :
Pengadaan Pekerjaan :
Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Bima dan Kota Bima
Kelompok Kerja :
Jasa Konsultansi Tim 52

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016

DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.1 :
Pengawas 1
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Deden Armayanto, ST

Alamat : Dusun Songkara Rt.001, Rw.001, Desa Songkar,
Kec. Moyo Utara, Kab.Sumbawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih
Kab. Bima dan Kota Bima, untuk Penyedia Jasa Konsultansi Cv. Geo Techno
Design sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan September tahun
2016 sampai dengan bulan Desember tahun 2016 (4,0 bulan) dengan posisi sebagai
Pengawas 1.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Mataram, 11 Agustus 2016
Yang membuat pernyataan
Deden Armayanto, ST
Menyetujui
Cv. Geo Techno Design
Suhartono, ST
Direktur
#
.rt
.=, F
E
s+
gF
f-'r 6
dLie
€€ {!
ln;i Ee(J
|=i R3
5+
'J-
y e.l
a {!_
= 6
E
I
+r- o
eg
C eo ?F
+g
il KI gE
!
f*-
C.l
tr $F
EU
Ei i{+i
E
6,
d
.6
Cd
NAo'r E.F
d.-
kr
z
H
FG
=
- -, :A
ac-
tsl 4
.I
SF
2E
;F
EE
-A
o
t 17
+t- EtG
.=
- TX
Z= Ets
F'G
E s6
Q.= FE
=rd
E 5q E E
ct L
-.4
O\./
h+
l+i bY bg
*\)
*-i t
t5
EE
'^2.
,; .rr
X}
FgE
EE
-$
-r
t! tstr
+g
=
sH
"=
as 4*
d-.il R
Ee
+u
3S
ED 6.5N gf,
?_=
E€ to
a 0s
ds E$ N \t
\l
\
i-l EF N H't \
ss
\l-
\
E
,.N
Eg N g'F
trc) L E
5
z
-
l-, A
cz
E6 I
&(l]
o \
\ -)E g
rr
cl
EF il s
M
c)
'=o .Z N
F4
t-E F dLVJ
c3
sN
IJ
\
d
N
d
'til
F{ Ct
?end
ST E
Hat -Sl
E
E
F +C5
E.Eqp
v
qr
a
I
6
.-
J4 Ef f, E
6 g
E)--
EF.
L. 3b aA -S"
E=
* E
6)
.,
rEr
FEF#EF E F =b0
?A i-.
NF
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.2 :
Pengawas 2
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Cesar Hardiansyah Putra, ST

Alamat : Jl. Panji Asmara No. 7C Rt.007, Kekalik Jaya,
Sekarbela, Kota Mataram
Pengawas 2.
tanggung jawab.
Cesar Hardiansyah Putra, ST

Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.3 :
Pengawas 3
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Zulkarnaen, ST
Alamat : Dusun Kekeri Timur No.4, Kel. Kekeri, Kec. Gunung Sari
Lombok Barat
Pengawas 3.
tanggung jawab.
Zulkarnaen, ST
Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur
ZULKARNAEN, ST
915.01.0000.1395
70.697.839.2-915.000
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.4 :
Pengawas 4
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Ahyadi, ST
Alamat : Dusun Karang Bedil Rt.004, Desa Gondang, Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Pengawas 4.
tanggung jawab.
Menyetujui Ahyadi, ST
Suhartono, ST
Direktur
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.5 :
Pengawas 5
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Muhammad Yulianto, ST

Alamat : Jl. Kecubung Raya No. 05 Golam Kel. Gomong,
Kec. Selaparang, Mataram
Pengawas 5.
tanggung jawab.
Muhammad Yulianto, ST
Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur
o\
o\
o\ 4
g
u) a
It
\o n
@ zFI
\a
Fi $ll
tr-
€ 4
t-.
o
EI
o
4 d
o
$
z a
d tr $
trl g
Pr
E frl
&
d
&
E-t
E
a
F
l-l
0
&
FEl
t{
z z
-) E E
U)
rd 4 r43 v
A
E
qI
-bo
-J
rq
u / z NR
z 9s
tu2
H?f;
oo<
(5<'l Ee v
Edl
E frl $$
* 4E Esf; EH
J
Fl
F
A4l
si
t- <q zE
<El
E8f, Me2l-{ l.d
*s
sqR
3B dEl
trl{
HX
fran
<idr4
ui9 -lirE HH
tr*t?
]{tK/XIfS 527l()r.r0f077,l{XXl3
il1611a ldrl{iti${rDYuLlrrfrO
TrnP/Td. btrir TRG}{jGAlfK' & 7- 19/4
]€nts K€la'Din t-akl-lahi L;l Dafalr B
AIAMd JL XECUfiUt{G I?AYA IIO.5 GOLAM
R.T/ RW : 6 (durdlBn Goallcr\rG
Kecamabn .SEIjPAR{9G
Ktr il',lataram ffi125
Aganra : Islan Stet Pr,rlcrwi:'r:n frdwr i(ewrn
Pekerjaan IqRYAWA'{ SwlSTA
fdrf,ta;*Frffim
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.6 :
Pengawas 6
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Lalu Sansiwarsa, ST

Alamat : Jl. Kesra VIII No.30, Gomong , Rt. 03,
Kel. Tanjung Karang Permai, Kec. Sekarbela, Mataram–NTB
Pengawas 6.
tanggung jawab.
Lalu Sansiwarsa, ST
Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur
oo
ci
(-t -c
(n o-
\o z
0,o
O' E\)
J
\o r!
s n -(/'u
(!(o
C\.l
i ,) ,; $r
\o -ro
t-a
o ca& F
z rI1
q v dP
z Sv -q
g r-&v
fr3 rd
il
c
ct
4a =g
i8
v)r v J>J< .r-.4
-Z-
ftz z oF
rl]
ri
FI I+. F
<i
\4
ri
F d
& FI D'J
r<
_z ur
t-
o
t;
EX
aD Fl cl js F9 o-
F -rl
*E a
k '& v>
t# 3e
{ Z0 ^ 1* r!p.
FI
Cd
Sv
z-
taz .dE H-< r rr !J.l
0 N >x
ZF-
lJI
lr5<
d 4U z ?z
r--'t
Aa cd: xg z-
a= 4=
a 4
H
l-
&r
i'i F
<0 aH
zH
H
E
-z
FQ ar
a 5 -
tF] D Hro i-l
z4
<d Fl :< f!l
f
ctt at v
z3
l-{ Or
FI 4Q,
Ei la
+H
18
d1
6< -slM vF
.iA.
z FI
- J t-l
F<
Cn Oa
s t -.1
o
c
a
I z<
<z
o
o
J I-L
tsLr)
v< z 8 '4,
?a
a4
Frr
frl
u)M 4 U)o
.-N
Fr d- c/) z tt(!0t11
Fl
F]
zF]
fri
F4
a
tllN
v
H
IcO
z c0 a
z d(L
v -7
J a
F]
F Ir.l o
t-
g o-
IJ
T c)
o
Re
H gR E
€E
I Fts -0
EI 6.(0
'E
a-- i -l
(\F ]
Io
bs
t-
oo
=
-=
q)
u,
--
4C
aO
E
E
zo Fz9
c-c
'c(s f
o)ts !v, $
E'=
oo F
g
$
(Ltr V co
F&
L
=
E
(It
L
G
o,
o)
Eg
JLL
3 co
z t
,-,t
;b
E
q- \
F
rg
SO )
al,
4 (00-
vcld
'6(E
L"
v
B=
2
'6
J c
+
-L E;;d Efi
(Ur
,E=
f€
o
GI -:
F
'5
UI
F-
qoE R
bs{R
\1 c*
c
g
iz
F= (ft \i
!ub
€-
l\
_s
LA
f+
&F=
l9v{,
\1
u6_s
F $! I
:5c
E E=
Etr
(E
$fr
(vl\ e
rJ Et
6
'6
-g
9)I- E
:
g a
:ro
tsq lzcll
NO \'
^0)
5
o
o
$ SEE
E:;
tr O) esZ
5 trV
€2
Ea?
o+
rD
(l)J-$
alt
g rt! E
Rfi
!
a
€O Rtr lri =-)

_9
- -F (')-R
= .n
!$
.F
E
O
v E PE; E 'E*l
3J cr9
Rt ;rf,E G
q rg
c"i! J
) IJJ
= F.rl r- o- c
tF-i ts U'
FF;2a F
=E-a U- _e4
o*.
rr\ sEq E
(5(!c
Oc=^0)
d:
q€
<s
V* ^hc E:
9€g s h EtLtI
v(g-O
l!5
4E
E,t
P6
:c
tss E -E;
<s
CDR
sflE =*
-llsE Z Eb.-
E(E-O
b EH
H'
E
€s
a--
JS
ix f,PH { gF O,J
-
0) a-
6-q
ZA
i:3
=l(It Ec
o_ 4<
{i' :t E(sO) f6
rh
\J .: EE"s (o -r
-t
cu (s
:L Y:
z?
J. $
r.za
=!
c-o F
=";;
c;i
hE iiL,i
EJ,=
o o-
clqN
Y'
.ly
IL
*g
.Q
d? pH: 6 '=0)E
.==fit
EE
:a
.E;
C EE
=:
-,trN ql c C Z. .$- 6 0(L Ee>
ts EE
dfi s tt .L'-
6 SE EE
=€
i; lZ lc
E
6 06
b oa
aEP
6
g,a Y -N
=zE
3HS 3gg €# (,o
Gi5
cl+:
6A
..o (rE
o) (u
L
lz:(6
G'E'
(U
oo
E qg
dsE
v,
-v
o b--
E-
v(5 AE E
tr
o-
L
o
-o
sfi
O-v
gDo
fiE
N tr
E
S
o)
L(5c
E
(E
(5c=ts L
E(5
E
(5
6d-
'eF EE E
o O ':,njZ f
(5
f 0 0
= sE _i
-c
= ;E
5==E
=e-c.
Fg g
^e F
E
l
$f E E= E,efi lE
\(5
'-o = I u, 6
c a
zG =
T* z
=) $ o
Y
ke
ZE
=
tr g;*e;FE EFZtF
E.
ur
O-E
.E
(!
Y
zY EEit gg F.eiE$
g= ? Eg g.f 3 F i.i
3 IJJ
F r(; c aE g,
frF :1'-u,
(u
_o
E I oF sE
f
F: .o Y 8 Ez c' @/
a
c
G
,gE6 =.o
[E E { E
B
o)
c(s
(u E$ flt gr
tutsEtufo) E
*o
t4h
:
=q
oc
(E
E
o
fiF E*
f;6 bP .g
€
<E
€=
d-
>d
EE Eg Ed
E.to A9q
-o F!
o) :.E
c(! Ed G 8$
€E6
'=6opS
Eo
dE
o frE
=E
oE *E5.=
>6
!o
Ep
do
(u
a cc Px8 F
5g
1E
-- .! 6
EE dEp 6 C EF
FEi
g 38
-cli ai d o
Y -o
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.7 :
Pengawas 7
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Khairuddin, ST
Alamat : Lingk. Sebok Rt. 003 Kec. Taliwang
Sumbawa Barat
Pengawas 7.
tanggung jawab.
Khairuddin, ST
Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur
A
C6
(rt *s
cl :l
GI
E) EH
Gt ([,
ac
tl
z
0) Li
€ Jisa
v :Cd
HF
d
ts €6 O
O
& -
RI
^s o
I
Fs N
L
crl *b
E.t)
tr
po
.-
J4
b$
Fr ro
(l)
E(l) -V
a
(.)
E= a
z
-
l+,1
l\
\lg
0r
'i
H'E
€
o\
)l{ SF
rb dbo
gF
cl
l-{
€_; I
cs
N cl ,\ cd
-
R
\N \.
\' s
;A
E'=
h.e
li
(DN
Ocd
(t
s$
6
g:
=4 trd
b9P
U)b
e
= S \'i
\s :
rs Hs .;'d
bF cc
a?
a \)- E$
=
l+l
r+l
slS:
N: \ $ R$
E$
EF
0)X
Eb
\i
ll
- *E b0tr
h{)
z
- FF.
tt)
Ri
ss
0
Et
S$s$NSsEI '.gE -t1
b0c a
trcd
dE
hoo ,!
\
\
N
a\ ts 'cl cl !E
-dtr \ $
\
€ O d
.o s6 F q)
5 & tu
a se 6 AN
ri (l)cB
\/- CB .F
6l
E
$ N
s
CJ
\o
-qctc$
dboJl
cd
-Vcl
€E & 6
(n
.st
0o l-l Hlo€
:FFE€ R:
N
z) tr=
crHi-jO.=
9g
Etrct q
(l)
g€
.o \*
qs
#€zPra
€ E; .E€ cl
E
N
.v
ls
'+
\q) .E F 4 e r E
E g'E e €F
N.=
cl
cl
-€
^/d
CB
vj
\o
6d=
F€
(l)
h0 za
*o
R
.
NPWP : 1 6.31 1.054.7.913.000
KHAIRUDDIN
LINGK. SEBOK RT OO3 KEC..TALIWANi
SUMBAWA BARAT
Tangg al Tedafi o r 27 -O9 -201-1
PERHATIAiI
. Kartu ini harap disimpan beik+dt &n apae hlang, agnr $gera rnlapor ke
lGnh Pehyanen Pziak ledaffa.
. NPI&Pagardicafltumkandabm hal beduhngar dengan dokumen perp4akan.
.Dehm hal llbiib Paiak ftrd$ donisfr, sJpaya mdapdlrgr dii ke Kenb
Pdayanan Pajak km ahl K6nb. Pebyaften Pqgk Baru.
www.piakgo.id
'txt20()
BERSATA AIIDA XEf,BATGI'N MilGSA
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.8 :
Pengawas 8
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Syarifuddin, ST
Alamat : Dusun Sebasang A, Desa Sebasang, Kec. Moyo Hulu
Kab.Sumbawa
Pengawas 8.
tanggung jawab.
Syarifuddin, ST
Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur
DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS
Bagian IV.4.9 :
Administrasi dan Keuangan
Untuk :
Sarana Air Bersih
Kelompok Kerja :

Tahun Anggaran 2016

SURAT PERNYATAAN
Nama : Patminingsih
Alamat : Jl. Sadari 14-X Lingkungan Taman Kapitan, Kel. Taman Sari
Kec. Ampenan, Mataram–NTB
Administrasi Keuangan.
tanggung jawab.
Patminingsih
Menyetujui
Suhartono, ST
Direktur

BAB - Iv.4. Tenaga Pendukung - Pengawasan Penyediaan Air Bersih Bima

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB - Iv.4. Tenaga Pendukung - Pengawasan Penyediaan Air Bersih Bima

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Deden Armayanto, ST

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cesar Hardiansyah Putra, ST

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cesar Hardiansyah Putra, ST

Cv. Geo Techno Design

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Yulianto, ST

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lalu Sansiwarsa, ST

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

€O Rtr lri =-)

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Cv. Geo Techno Design

Administrasi dan Keuangan

Jasa Konsultansi Tim 52

Tahun Anggaran 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mataram, 11 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan