DOKUMEN

ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.4 :

Tenaga Pendukung

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Lombok Barat

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 51

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.1 :

Pengawas 1

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Lombok Barat

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 51

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Hirzam, ST

Alamat : Pakel, Rt. 002, Kel. Gunung Sari, Kec Gunung Sari
Kab.Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih

Kab. Lombok Barat, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO
DESIGN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan September tahun
2016 sampai dengan bulan Desember tahun 2016 (4,0 bulan) dengan posisi sebagai
Pengawas.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Muhammad Hirzam, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 .4

ile
=
o\
o\
o\
z =4<
::r 1
)
=
v ;,-l > :; ']
o E -:3 o{
b a :IE
z
oo z
tI1
:\ Or d
n
I
€ z
t- ztq t{
F ct)
Li
o & o #
E
o
z
P i
(t)
& fr o
tr
lr(
rI1
F z
z A
J
n
rD
v)
Fl
tr
11
tsl
$$
t E
<
rI]
d a s
rrl
U) 14
F a t N
a

€s
&
o
El Pc s & f
&
-Fl t

N z
lI]
tr.() ct)

t- o< F
e !? rl]
d
.$s 2d,
X-
O a \<
:- trl <
Fg E
v $u- <3
a !- tI

Er
a
-
il Fl
2;
HgN
Sg
u/
ZA
g>
3z
o{

o
F
Fl
a2 ' ol (o
5 dt o(,
FEI
-v
EF oE z
F- =
z FI
{-
- ae
z?
-J
<o
:3t
.lHV A
) Y= 3Ez A \
s1 OOa.* si q
rI]E
.1 9 sJ
4,
Fa< & s\
N tfr
A1 z
EPs ()0< F d
v s ff
D
^r2 z5i<
<i frl
=xH > t4(5 o e :
!E?H MrI]
1ila = <ca
O. N
dsfl
-38 xos 3<
e, 1& d= t!=
< FB
E
al, Y
a l-1
iri 14
Fl zi CQ
Pfi
A(A
 FROVTTISI ITUgA TETIGCARA BARAT
KABUPATEN LOffiOI(BARAY
xs( : tlDloltllo5Ta0oor
lrm. : iluHAlilt^dHtRtaf, sT
TilV€trrd Lrhtr
PUYUNG{OrENG, 1{}tt?r2 -1

J.d. ltu{mih LAKI-ii(t CcaorEatr Orai ; -

AI8mI PAKET
RIrn* m2,om
OE${.| GUNUIIG SARI
t(E n br G|'{UNG SARI
Xdx'd : LOMBOK EARAT
AOnt ISLAM St*rs P-tswira (AWN
P.frrJs :wlRASlllASiA
Bcrt Lo HiBgrg€ 11-O5-2Oft LO{IBOK BARAI, O2-O+2O1 3
a_n *rpat
CAMAT GUl'ttJNG SAFTI

tumgrrwXrP
I{PWP : 16.605.610.2-911.000
Muhammad Hirzam, ST
Pakel, RT/RW : 002/ 000, Gunung Sa.ri
Kabupaten Lombok Barat

Terdaftar : O$12-2011

PERHATIAI'|

Kanhr nanPaiaktardaftar.
.NPlvPagardicenfumkandahmM derEafldokunenpe0aiakan

Pdayanan Pajak hma dau KantrPdqfapn Pai* 88ru.

www.paiakgo.id e

BER8AMA ANDA mExE$Id;i Tonn.o

 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.2 :

Pengawas 2

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Lombok Barat

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 51

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Andre Sulifan, ST

Alamat : Jl. Pengantap No.20, BTN Griya Indah, Rt.09
Kel. Pagutan Barat, Kec. Mataram–NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih

Kab. Lombok Barat, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO
DESIGN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan September tahun
2016 sampai dengan bulan Desember tahun 2016 (4,0 bulan) dengan posisi sebagai
Pengawas.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Andre Sulifan, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
 1
I
!
E:
cQ
O
{+ t ci
O
a.l
a
.C
,'u zI o-
\9
.* cE
J.
FJ
N
U
a.l
IJ
FS
(5(o
'..
:
:- _
m !-
-lf)
t, !o
7. ,:T
,t
2
dP
'J
'/.
(!
17, ,Ji
Eo-
\lr >=
rY.
;z
a "J]
t.2
-
'Z=
-r-d
.I
w
':-
-t
5- .' '-l
{-
rj'
3C F<
F3
:
& @r 3,1
*? :
-a
<f4
.2. D-
o
L
(L
'J) r <F ,/
t'i Fi ,-|; -1
<il')
v,

|ll 7, ,a .(s
Brl
t}{C
/,
,: t)
.iI

z HM
n7.
rr{
p{e -
F(=
J
;J
a>

67 U r"l
2.*I! =.2 a
a ts4 ,z?
?
nc
'3 7.>
4
(uj LL ,) 7. J

4
-t *i\
Fl k= ri
4>i
*la

lr{ <u4 i-
a Eo=
t,
7,4
d
H
&
Frl @S '/a,
I,JJ N1-.
47 L]
., 1
7_z
I

a
)--
)Il
i-! ci
/< -r'
-,
^)
il iv
-) |. <
>-rr
CJ

F
z
L-J
@E j ,-4
-] o
-1,
4t
.n ;
!-l n
) 7,< o< p.
./ >-/
tsro
Ao
.-N
tJ: 4,
{cn 7a
='J)
z. E|J)
tt F $O
,1
't TCO
"J: ./-
tx :a
n
/- so-
{
tr
1
'J- +z
o
F l-
!;r-l
cc o-
}J

I
/l'
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.3 :

Pengawas 3

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Lombok Barat

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 51

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agus Purnawadi, ST

Alamat : Jl. Sunan Giri VI Blok O No. 1 Kodya Asri
Kel. Jempong Baru, Kec. Sekarbela, Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih

Kab. Lombok Barat, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO
DESIGN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan September tahun
2016 sampai dengan bulan Desember tahun 2016 (4,0 bulan) dengan posisi sebagai
Pengawas.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Agus Purnawadi, ST
Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
x z a
)
F
o d
x zF] z
tu Fl

z,
3!
E
Iq \D
a
D $
e M
Z (n
r!
a F
rY\
a V H
F lJr
\d
z, FE tsl
&
:
FJ = B,d
F{
rt *t trl
U)
rI].t-l
FFr
.
&u)rrl
f
F z
E]
.E F
=lZ
oj
|J.lI e
{ B
c( (o c uz
It @M
c,
=
z
N g
!rl (f,
t-t
z F.A
(a N t-]
$
U
t 8V F
Frn
A *=
x \\ :<z
4
L!
F o
Fl
4,
"d
!
i
fL:
zd
-4 z
rhD

a
-
tv
<=
(\a iN
v
a S.1
-F] a Z"t
AZ
/- fn
F-tF
\
.+H
tr'L/
o,
al H3
&
Fl
/
64

z FI z<
t-
-1 at\ 5M F4 19d
z/,
<u
l+H
* tv.
<tr ZA lli

D M- !A
r .\
?>
od< F
li,'i
,o o <A
4< qu
Qil 6S M &< N:
u* d
=tg H' 4 <Fl z
>vv /^A
-ry
3B
6*Z vl
- {
VT -3
l-{ En \l
F]
$$
N\
=<x
' AEq
a 05o,
l,l tll
zu n d

\s
-l Li
E]
a 2'.
dF
.l
ca :l .t
'A r-*

8>q
'35 -
lJ
\J
rh
gz fr
v F EJ stN
&v HE
an
TEU
<rq ffi
J(/) O
Efr
Au)
 o
o
Re
'E
=R
h=
FE
c)O
o
'=
c\,t F

hs
E-
=
E
O
oo u,
o 1- E
aO
E
o
z Ez9
g-c
'EG f
o= -=
.n E
L.-
-L L
o
oo
LL

ILtr V (D

E&
L
:'E
=
$
E
E
(U
CD
ctr
6E o- co

z ^bfr
;b
lq(L
E
.o
5E
-F
G
o
.< vc ya z'6f
J P€ g-= o)
I Po$
F
iZ Or 6t
|o -: 'tc
EE
ElC :_ ftB E SFg #=
'68
ul E R
€- 6
E a
Ef
\<
F HE* s*i so E $ni
sh
,-o
_{
-
B:f;- 5 st0
Yt E bq -YCo-
(U0
Ec? '6' vd
6r
E.s. o
6
o

Y
tr
ECE
E2:-
cl!
;=
O-
\N
U)nrt
P iifi
-c
otr
<c
.E-
I
i
a
!
€ .-i 1-
t'= E

!l-
AE -
A
o)?
3EE
e-Y.
=
0)
o *d lo
dt \
E
!
5

R= Ot d

5ut 5 p.b a
F
Y-t c:F
.=F
E
d

&a
c

q Es
J a-
ElJF
Llx
(rh FE; 6 F -gc
-g -E

FS
PEq
.!c
d E
-8'EE F
voll
EE
€E
Vr
vs zEP E T 8,fl iI
€9
.E
E6
<s F S8 E
9d

EHE =
E:
cb
caS 4
o- e- p-9 'E=
-rS E3
ip iPg q 4E gd
E€
ZA P88 58 ([
o-
EE
9?
le.3
\, €E s g I d
Eo
!,o cE
lqY
-Ea
JE
--c
z?
,a) =.=ii E lt b -o-9
LF
J!
:E
o$tu
<d? := EH
Et
,:s
!6

YBS FEE E :E 6 otL c ga

qEo

gzE E Fa *= IZ
E
E
c oG
6'oo
Y -N

5HS .f;fiE Ep' ao

 d5
(u+i
cno
'6 OE
b .-,-
o,
(5
-o
o
-E
6 $'e
E=n
th
E b5
.Y
o
.Y
E
o-
s*
*E
H.E Fq
frEE ol
o
-o Eg
PE ; sl
E oo E
EP tu
tE
6 E6
6a .=-
Et bl
E
G o FF g -Rfi Bl
E

l
*E: EA
C, A
-C E
g= Ed E
(E
-o = I
fr FI?
c t cl f
za
Els
TE
ZE
E.=
uJ .=
6
t,
UJ
o
gfigg'gE 3l
-{l
rl
O.€
o f= Fg Er E
3
oo
o
J 5s E
#Eg EE i:e;
il VEZ
E
E
I
EEE P
).
E
o
o)
G' :Ecr
*;
#E E
sF 5
E -o
I
=
3

gB
E-E
$ E $!

$
T'
co E 8g
E
o EE =E

-cl
o)
E E==
EE EgEe'
€EG 3
Eg
vE
BE

*o.EE
(u 4.6
EE
>c
6 E6
E EE E t!6a

*E
G E-5
U) :E
-.!o
€ a=

EEg E s€;
36
-c.i d ri E
Y -oi
a
i! rI .'.

iil':
!r.
t:tl

jr.
::.
 AGUS PR, ST

915.01.0000.1394
O8.419.624.5-915.000
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.4 :

Pengawas 4

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Lombok Barat

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 51

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eko Ari Wibowo, ST

Alamat : Jl. Arya Banjar Getas, G. Lumba-lumba No. 18
Rt.3 Kel. Taman Sari, Kec. Ampenan, Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih

Kab. Lombok Barat, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO
DESIGN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan September tahun
2016 sampai dengan bulan Desember tahun 2016 (4,0 bulan) dengan posisi sebagai
Pengawas.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Eko Ari Wibowo, ST

Menyetujui

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
o
c!
o
-c
a o-
\o z
cc,
7\, -"t EJ
a\
T
f.,l
8' ,. H
z=.
rri
c?f
F F]
U) F3
(u(o
..1
;-r Ee E;
C3
:-i
F/
F Lo
=
{.
'
v)4
d, ,"i d=
_.;_:-
ta.:
,
^;-r
t-- - rJ
9.t Z Eo.
l-
a gtil 't4 =
?
;z
.r- €t
Gr .x
^" t \-rl \-/
a

d
H8 E8<
ft FS
<i
=v,
G3 o
;
j\-,
t;i -
J\^
;-
a
'' {-.1 1
rD
(
I
*;
il

6
rF
o
l-
(L
94l&
++1 t!
!
F-l
=^
F o&J
-*f il-
7,a o
a ?
")AtA
i
>,

t- 1e,P
a *'v
al-
txz
F- ro
ofl O
o
!/'4 z
(J:-J
Zfrl,
'4.8
N
tri

(f) z?kl F cf,

o
r F-< 2
.7.>
C
4
4 >1 LL r,/ 4
k 7J7. _!P/F\
-r
-l
., iJ I/1 -: '-t *)
F4 t{ uFqco o.
td
(&
<0
=F
cQF
Z4 11
4z CL
mLllH
>
}"ET
a2
B
N, aE
o
rJ
d-:l!
Ce 'l' 5l 't1
FB 7.^ rll €Z*z
)'1 r*-
Fd ttH r4 .rid = x:j
F
H
lJ
e<
P.
odv
-
a.?
t
t-.

z
d
@E F<
--jlJ
CN D<
^rLr4
;.A +
l-a
7<4
:"4 <r
\
o
a
7,<
4Z 'o<I f-r
---J \-/ -i =
|t.
I
) l--
't/,\t (-, ./. JNr
=t()
r'f; 4
!
'r '
,t: _')
a.]'- a-\ U)o
.-N
ll v: v, -/-i I, i
\ 13tr)
J
F
'^./ (uO
7. ;/. - :E co
u LJ <- .r
mn \5 I.
;t
'//,
1. !o-
*
,..) {--_-}i- .z_
-.]
tLj E,
F u
aa
'. t-
H IL
F
 DOKUMEN
ADMINISTRASI
DAN TEKNIS

Bagian IV.3.5 :

Administrasi Keuangan

Untuk :

Pengadaan Pekerjaan :

Pengawasan Penyediaan
Sarana Air Bersih
Kabupaten Lombok Barat

Kelompok Kerja :

Jasa Konsultansi Tim 51

Unit Layanan Pengadaan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Made Budhi Adnyana

Alamat : Jl. Sadari 14-X Lingkungan Taman Kapitan, Kel. Taman Sari
Kec. Ampenan, Mataram–NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa
konsultansi paket pekerjaan Pengawasan Penyediaan Sarana Air Bersih

Kab. Lombok Barat, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. GEO TECHNO
DESIGN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan September tahun
2016 sampai dengan bulan Desember tahun 2016 (4,0 bulan) dengan posisi sebagai
Administrasi Keuangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Mataram, 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Menyetujui I Made Budhi Adnyana

Cv. Geo Techno Design

Suhartono, ST
Direktur
D r *ertera di balrlc ini.
 1.

2.

.3.
'i 4.
:5,
6,
." 7.
8.

9.
10.

j
.-s; Matrfelqisr!
5

1.
r;
........ I tr
2.
tr
5.
I
4.
I l