DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Pekerjaan :
Konsultan Perencanaan Perbaikan Rumah Tidak Layak
Huni Kecamatan Cipayung

Pada Pokja Pemilihan:

Pokja IV UKPBJ Kota Depok
Dinas Perumahan dan Permukiman Bidang Permukiman

PT. PARINDO RAYA ENGINEERING

Cluster Cipocok Regency Blok Amalsa - 3 No.3
Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
0245-7925043
pt.parindo@gmail.com
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MOCH. IQBAL GUNTARA,ST

NIK : 3601342504910002
JABATAN : Direktur
BERTINDAK ATAS NAMA : PT. PARINDO RAYA ENGINEERING

Dalam rangka pengadaan Konsultan Perencanaan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni
Kecamatan Cipayung Pada Pokja Pemilihan Pokja IV UKPBJ Kota Depok, Tahun Anggaran:
2023, Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan;
4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Serang, 06 Maret 2023

PT. PARINDO RAYA ENGINEERING

MOCH. IQBAL GUNTARA,ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MOCH. IQBAL GUNTARA,ST
NIK : 3601342504910002
JABATAN : Direktur
BERTINDAK ATAS NAMA : PT. PARINDO RAYA ENGINEERING
ALAMAT : Cluster Cipocok Regency Blok Amalsa 3 No.3
Kel. Banjarsari , Kec. Cipocok Jaya , Kota Serang .
TELEPON / FAX : (0254)7925043
E-MAIL : pt.parindo@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Manajemen Badan Usaha tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,
2. Saya Dan pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam,
3. Tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,
4. Sebagai pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara,
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan
koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan,
6. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai,
7. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan,
8. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Serang, 06 Maret 2023

PT. PARINDO RAYA ENGINEERING

MOCH. IQBAL GUNTARA,ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Iqbal Guntara. St
Nik : 3601342504910002
Jabatan : Direktur
Bertindak Atas Nama : PT. Parindo Raya Engineering
Alamat : Cluster Cipocok Regency Blok Amalsa 3 No.3
Kel. Banjarsari, Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang.
Telepon / Fax : (0254)7925043
E-Mail : pt.parindo@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. Parindo Raya
Engineering berdasarkan surat Akte Pendirian Perusahaan No. 47 Tanggal
16 April 2010, Akte Perubahan Pertama No. 8 Tanggal 08 November 2016,
Akte Perubahan Kedua No. 73 Tanggal 28 Februari 2020 dan Akte
perubahan terakhir No. 30 Tanggal 17 Januari 2022, Notaris Syahruddin.
SH,
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I,
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana,
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini,
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan; Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya
wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam,
6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
2. Status
Alamat Kantor Pusat
3. No. Telepon
No. Fax
E-mail
B. Izin Usaha
Nomor Induk Berusaha (NIB)
1 Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi pemberi ijin usaha
Nomor IUJK OSS
2 Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
Nomor SIUP OSS
3 Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
Nomor SITU / Domisili
4
Instansi pemberi ijin usaha
No. Izin Usaha Industri (IUI)
5 Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
C. Sertifikat Badan Usaha
SBU Jasa Transportasi
1. Nomor PB-UMKU
2. Nomor Registrasi LPJK
3. Kualifikasi Badan Udaha
4. Masa berlaku izin usaha
5. Instansi pemberi izin usaha
6. KLBI
6. Subkualifikasi Usaha
SBU Jasa Sumber Daya Air
1. Nomor PB-UMKU
2. Nomor Registrasi LPJK
3. Kualifikasi Badan Usaha
: PT. PARINDO RAYA ENGINEERING
: Pusat
: Cluster Cipocok Regency Amalsa 3 No.3
Kel. Banjarsari , Kec Cipocok Jaya , Kota Serang
: (0254)7925043
: (0254)7925043
: pt.parindo@gmail.com
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia
: 511/83/II/Ekbang/2020 tgl 17 Februari 2020
: Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia
: 022020836168600160004 (05 Agustus 2022)
: F.3.01.RK.K.02.2022.0015942
: Kecil
: 03 Agustus 2025
: Lembaga Sertifikasi INKINDO
: 71102 - Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi
: Teknis YDBI
- RK003 - Jasa Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi
: 022020836168600160005 (05 Agustus 2022)
: F.3.01.RK.K.02.2022.0015942
: Kecil
4. Masa berlaku izin usaha : 03 Agustus 2025
5. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Sertifikasi INKINDO
Klasifikasi Usaha : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi
6. : Teknis YDBI
Subkualifikasi Usaha - RK002 - Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Sumber Daya
Air
SBU Konstruksi Bangunan Gedung Hunian dan Non Hunian
1. Nomor PB-UMKU : 022020836168600160003 (05 Agustus 2022)
2. Nomor Registrasi LPJK : F.3.01.RK.K.02.2022.0015942
3. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
4. Masa berlaku izin usaha : 03 Agustus 2025
5. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Sertifikasi INKINDO
6. Klasifikasi Usaha : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi
: Teknis YDBI
6. Subkualifikasi Usaha - RK001 - Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian
dan Non Hunian
SBU Jasa Lainnya
1. Nomor PB-UMKU : 022020836168600160006 (05 Agustus 2022)
2. Nomor Registrasi LPJK : F.3.01.RK.K.02.2022.0015942
3. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
4. Masa berlaku izin usaha : 03 Agustus 2025
5. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Sertifikasi INKINDO
Klasifikasi Usaha : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi
: Teknis YDBI
6. Subkualifikasi Usaha - AL002- Jasa Pengembangan Wilayah

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akte Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

a. Nomor Akte : 47
b. Tanggal : 16 April 2010
c. Nama Notaris : Syahruddin,SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-38011.AH.01.11. thn 2010
Kementerian Hukum dan HAM
2 Akte Perubahan Pertama
a. Nomor Akte : 08
b. Tanggal : 08 November 2016
c. Nama Notaris : Syahruddin,SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-0021952.AH.01.02 Thn 2016
Kementerian Hukum dan HAM
3 Akte Perubahan Kedua
a. Nomor Akte : 73
b. Tanggal : 28 Februari 2020
c. Nama Notaris : Syahruddin,SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-0054937.AH.01.11 Thn 2020
Kementerian Hukum dan HAM
4 Akte Perubahan Terakhir
 a. Nomor Akte : 30
b. Tanggal : 17 Januari 2022
c. Nama Notaris : Syahruddin,SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-0004381.AH.01.02 Thn 2022
Kementerian Hukum dan HAM

E. Pengelola Badan Usaha

NO NAMA NIK Jabatan

1. Ahmad Sudadi 3604211408990193 Komisaris

2. Mochamad Iqbal Guntara. ST 3604012504910135 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Pemilik Modal

No Nama NIK Alamat %
Kp.Andamui Masjid,
1 Ahmad Sudadi 36042114088990193 2
Kota Serang

Taman Graha Asri B2

2 Mochamad Iqbal Guntara. ST 3604012504910135 98
No.2 , Kota Serang

2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.184.181.1-419.000

Bukti Laporan Pajak

2 MasaTahun Pajak 2020
Tahun terakhir Nomor /
: 42811106562211314620 Tgl 14-01-2021
Tanggal

Bukti Laporan Pajak

3 Masa Tahun Pajak 2021
Tahun terakhir Nomor /
: 03811106557221327811 Tgl 27-01-2022
Tanggal
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Merencanakan
027/PBJPPSPP-
Teknis Jl Raya Lintas Timur 17-02-2020
Perencanaan Provinsi 002.LELANG/SP/ Rp.526.846.000,
1 DED Gedung Auditorium Pembangunan BPSDM KM 4 Karang Tanjung s/d 14-08-2020
Bangunan Banten BPSDMD/2020 -
Bangunan/Gedun Pandeglang 14-08-2020
17-02-2020
g
Merencanakan
Perencanaan Kajian Kebutuhan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.165.PEN
Teknis 28-07-2020
Rusun Terhadap Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- PP/BRMH/PERKI
2 Pembangunan Rp. 97.250.000,- s/d 26-10-2020
MBR/Buruh/ASN Di Provinsi Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) M/2020
Bangunan/Gedun 26-10-2020
Banten Permukiman 267005 28-07-2020
g
Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.80.PEN
Pekerjaan Perencanaan Teknis 02-08-2019
Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- PL.BRMH/PERKI
3 Pengadaan Lahan Untuk Pembangunan Rp. 99.200.000,- s/d 30-10-2019
Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) M/2019
Pembangunan Rumah Khusus Bangunan/Gedun 30-10-2019
Permukiman 267005 02-08-2019
g
Merencanakan
Kajian Pembangunan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.29/I
Teknis 25-09-2019
Landmark dan RTH di Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- NFRAS/DPERKIM Rp.
4 Pembangunan s/d 23-12-2019
Kawasan Strategis Provinsi Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) /2019 228.305.990,-
Bangunan/Gedun 23-12-2019
Banten Permukiman 267005 25-09-2019
g
Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.25/I
Teknis 30-07-2019
DED Penataan Kawasan Religi Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- NFRAS/DPERKIM Rp.
5 Pembangunan s/d 27-10-2019
Caringin Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) /2019 286.187.000,-
Bangunan/Gedun 27-10-2019
Permukiman 267005 30-07-2019
g
Perencanaan Teknis Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
Pengingkatan kualitas kawasan Teknis 600/SPK.16.1/Ka 02-05-2019
Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang-
6 permukiman,kawasan strategis Pembangunan waskim/Perkim/2 Rp.82.505.000,- s/d 31-05-2019
Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254)
dan kawasan lintas batas Bangunan/Gedun 019 31-05-2019
Permukiman 267005
provinsi banten 3 g
Merencanakan 641/SPK-JK-
DED Pembangunan Tourist Dinas Perumahan
Teknis Jl. Brigjen KH Syam’un 2653245/PPK- 14-05-2019
Info Center Anyer dan Perencanaan , Kawasan
7 Pembangunan Kab Serang No.7 BPGP/DPKPTB/2 Rp. 49.412.000,- s/d 14-07-2019
Pembangunan Awning + MCK Bangunan Permukiman dan
Bangunan/Gedun 0254 200177 019 14-07-2019
Florida Cinangka Tata Bangunan
g 14-05-2019
Merencanakan
602/PPK/PRC-
Perencanaan Pembangunan Teknis Jl. Margonda Raya 03-10-2019
Perencanaan Dinas Perumahan PBP.59/DPP/X/2 Rp.
8 Rehabilitasi dan Penataan Pembangunan Kota Depok No.54 , Depok s/d 02-12-2019
Bangunan dan Permukiman 019 175.691.560,-
Lingkungan TKN Bangunan/Gedun Tlp 021-29402293 02-12-2019
03-10-2019
g
Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
Value Engineering Teknis 24-10-2018
Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- 999.19/SPK.19/Inf
9 pembangunan stadion Pembangunan Rp.99.407.000,- s/d 07-12-2018
Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) ras/Perkim/2018
dikawasan sport center Bangunan/Gedun 07-12-2018
Permukiman 267005
g
Merencanakan 641/14JK-
Dinas Perumahan
Perencanaan Paket 6 Teknis Jl. Birgjen KH Syamun 42_P/SPK/PPK- 15-10-2018
Perencanaan Kawasan
10 Perencanaan Pembangunan/ Pembangunan Kab. Serang No.7 Serang RENTEK/DPKPTB Rp.49.126.000,- s/d 13-12-2018
Bangunan Permukiman dan
Rehabilitasi fasilitas Kesehatan Bangunan/Gedun Tlp.0254-200177 /2018 13-12-2018
Tata Bangunan
g (15-10-2018)
 Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Perencanaan Verifikasi
Merencanakan
Pengukuran ulang dan
Teknis Jl. KP3B Palima – 900/015/KKJK/DI 03-04-2018
pengecekan kembali kondisi Perencanaan Provinsi Dinas Pendidikan
11 Pembangunan Serang NDIKBUD/2018 Rp.90.891.300,- s/d 02-05-2018
lapangan untuk pembangunan Bangunan Banten dan Kebudayaan
Bangunan/Gedun Tlp. 0254-267005 03-04-2018 02-05-2018
USB SMKN Kecamatan
g
Waringin Kurung
DED Infrastruktur Perumahan Merencanakan Dinas Perumahan
dan Permukiman / Teknis Rakyat dan Jl. KP3B Palima – 999.1/SPK.12/Infr 22-06-17
Perencanaan Kab. Rp.409.846.000,
12 Keciptakaryaan di Kecamatan Pembangunan Kawasan Serang as/Dperkim/2017 s/d 18-11-2017
Bangunan Pandeglang -
Cibaliung Kabupaten Bangunan/Gedun Permukiman Tlp. 0254-267005 21-06-2017 18-11-17
Pandeglang g Provinsi Banten
Merencanakan
Teknis 050/58/SPK/PPK- 26-01-15
DED Pembangunan Gedung Perencanaan Dinas Pekerjaan Jl. Kh. Wasyid No.119
13 Pembangunan Kota Cilegon CK Rp.47.000.000,- s/d 24-02-2015
Kantor Kelurahan (7Kel) Bangunan Umum Tlp.0254-393174
Bangunan/Gedun (26-01-2015) 24-02-15
g
 H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Merencanakan
027/PBJPPSPP-
Teknis Jl Raya Lintas Timur 17-02-2020
Perencanaan Provinsi 002.LELANG/SP/ Rp.526.846.000,
1 DED Gedung Auditorium Pembangunan BPSDM KM 4 Karang Tanjung s/d 14-08-2020
Bangunan Banten BPSDMD/2020 -
Bangunan/Gedun Pandeglang 14-08-2020
17-02-2020
g
Merencanakan
Perencanaan Kajian Kebutuhan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.165.PEN
Teknis 28-07-2020
Rusun Terhadap Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- PP/BRMH/PERKI
2 Pembangunan Rp. 97.250.000,- s/d 26-10-2020
MBR/Buruh/ASN Di Provinsi Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) M/2020
Bangunan/Gedun 26-10-2020
Banten Permukiman 267005 28-07-2020
g
Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.80.PEN
Pekerjaan Perencanaan Teknis 02-08-2019
Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- PL.BRMH/PERKI
3 Pengadaan Lahan Untuk Pembangunan Rp. 99.200.000,- s/d 30-10-2019
Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) M/2019
Pembangunan Rumah Khusus Bangunan/Gedun 30-10-2019
Permukiman 267005 02-08-2019
g
Merencanakan
Kajian Pembangunan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.29/I
Teknis 25-09-2019
Landmark dan RTH di Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- NFRAS/DPERKIM Rp.
4 Pembangunan s/d 23-12-2019
Kawasan Strategis Provinsi Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) /2019 228.305.990,-
Bangunan/Gedun 23-12-2019
Banten Permukiman 267005 25-09-2019
g
Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.25/I
Teknis 30-07-2019
DED Penataan Kawasan Religi Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- NFRAS/DPERKIM Rp.
5 Pembangunan s/d 27-10-2019
Caringin Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) /2019 286.187.000,-
Bangunan/Gedun 27-10-2019
Permukiman 267005 30-07-2019
g
Perencanaan Teknis Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
Pengingkatan kualitas kawasan Teknis 600/SPK.16.1/Ka 02-05-2019
Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang-
6 permukiman,kawasan strategis Pembangunan waskim/Perkim/2 Rp.82.505.000,- s/d 31-05-2019
Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254)
dan kawasan lintas batas Bangunan/Gedun 019 31-05-2019
Permukiman 267005
provinsi banten 3 g
Merencanakan 641/SPK-JK-
DED Pembangunan Tourist Dinas Perumahan
Teknis Jl. Brigjen KH Syam’un 2653245/PPK- 14-05-2019
Info Center Anyer dan Perencanaan , Kawasan
7 Pembangunan Kab Serang No.7 BPGP/DPKPTB/2 Rp. 49.412.000,- s/d 14-07-2019
Pembangunan Awning + MCK Bangunan Permukiman dan
Bangunan/Gedun 0254 200177 019 14-07-2019
Florida Cinangka Tata Bangunan
g 14-05-2019
Merencanakan
602/PPK/PRC-
Perencanaan Pembangunan Teknis Jl. Margonda Raya 03-10-2019
Perencanaan Dinas Perumahan PBP.59/DPP/X/2 Rp.
8 Rehabilitasi dan Penataan Pembangunan Kota Depok No.54 , Depok s/d 02-12-2019
Bangunan dan Permukiman 019 175.691.560,-
Lingkungan TKN Bangunan/Gedun Tlp 021-29402293 02-12-2019
03-10-2019
g
Merencanakan
Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
Value Engineering Teknis 24-10-2018
Perencanaan Provinsi Rakyat dan Bantani,Palima Serang- 999.19/SPK.19/Inf
9 pembangunan stadion Pembangunan Rp.99.407.000,- s/d 07-12-2018
Bangunan Banten Kawasan Banten Telp. (0254) ras/Perkim/2018
dikawasan sport center Bangunan/Gedun 07-12-2018
Permukiman 267005
g
Merencanakan 641/14JK-
Dinas Perumahan
Perencanaan Paket 6 Teknis Jl. Birgjen KH Syamun 42_P/SPK/PPK- 15-10-2018
Perencanaan Kawasan
10 Perencanaan Pembangunan/ Pembangunan Kab. Serang No.7 Serang RENTEK/DPKPTB Rp.49.126.000,- s/d 13-12-2018
Bangunan Permukiman dan
Rehabilitasi fasilitas Kesehatan Bangunan/Gedun Tlp.0254-200177 /2018 13-12-2018
Tata Bangunan
g (15-10-2018)
 Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Perencanaan Verifikasi
Merencanakan
Pengukuran ulang dan
Teknis Jl. KP3B Palima – 900/015/KKJK/DI 03-04-2018
pengecekan kembali kondisi Perencanaan Provinsi Dinas Pendidikan
11 Pembangunan Serang NDIKBUD/2018 Rp.90.891.300,- s/d 02-05-2018
lapangan untuk pembangunan Bangunan Banten dan Kebudayaan
Bangunan/Gedun Tlp. 0254-267005 03-04-2018 02-05-2018
USB SMKN Kecamatan
g
Waringin Kurung
DED Infrastruktur Perumahan Merencanakan Dinas Perumahan
dan Permukiman / Teknis Rakyat dan Jl. KP3B Palima – 999.1/SPK.12/Infr 22-06-17
Perencanaan Kab. Rp.409.846.000,
12 Keciptakaryaan di Kecamatan Pembangunan Kawasan Serang as/Dperkim/2017 s/d 18-11-2017
Bangunan Pandeglang -
Cibaliung Kabupaten Bangunan/Gedun Permukiman Tlp. 0254-267005 21-06-2017 18-11-17
Pandeglang g Provinsi Banten
Merencanakan
Teknis 050/58/SPK/PPK- 26-01-15
DED Pembangunan Gedung Perencanaan Dinas Pekerjaan Jl. Kh. Wasyid No.119
13 Pembangunan Kota Cilegon CK Rp.47.000.000,- s/d 24-02-2015
Kantor Kelurahan (7Kel) Bangunan Umum Tlp.0254-393174
Bangunan/Gedun (26-01-2015) 24-02-15
g
Merencanakan
640/SPK.PJK.44.1
Teknis Dinas Sumber Jl. KP3B Palima – 29-10-2012
DED Gedung Depo Arsip Perencanaan Provinsi .2/P.DED.G/DSP/ Rp.172.805.000,
14 Pembangunan Daya Air dan Serang s/d 13-12-2012
Provinsi Banten Bangunan Banten 2012 -
Bangunan/Gedun Permukiman Tlp. 0254-267005 13-12-2012
(29-10-2012)
g
Merencanakan
056.600/SPK-
Teknis Dinas Sumber Jl. KP3B Palima – 21-10-2011
Desain Penataan Infrastruktur Perencanaan Provinsi 1021.08/DED.GK
15 Pembangunan Daya Air dan Serang Rp.294.182.000,- s/d 22-12-2011
Kawasan Padarincang Bangunan Banten BD.ICK/DSP/2011
Bangunan/Gedun Permukiman Tlp. 0254-267005 22-12-2011
(21-10-2011)
g
Merencanakan 056.643.1/Sp/26.
Teknis Dinas Sumber Jl. KP3B Palima – 1.12/DED 27-06-11
DED Infrastruktur Kawasan Perencanaan Provinsi Rp.392.924.400,
16 Pembangunan Daya Air dan Serang GIK/BINTEK/DSP s/d 24-11-2011
Sport Center Bangunan Banten -
Bangunan/Gedun Permukiman Tlp. 0254-267005 /2011 24-11-11
g (27-06-2011)
Penyusunan Rencana Merencanakan
027/73.11/KTRK-
Pembangunan dan Teknis Kota Dinas Tata Kota Jl. Raya Serpong Ruko 26-08-2011
Perencanaan SU/PPK/DTKBP/2 Rp.203.250.000,
17 Pengembangan Perumahan Pembangunan Tangerang Bangunan dan BSD Sektor VII Blok Rp. s/d 23-12-2011
Bangunan 011 -
dan Permukiman Daerah Bangunan/Gedun Selatan Permukiman 100 BSD City , Serpong 23-12-2011
(26-08-2011)
Tahap 2 g
 I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKN)

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Bidang/ Subbidang Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Kualifikasi Keuangan
Nomor : 001-LPKEU-PRE-I-2022
Tanggal : 24 Januari 2022
Nama Auditor : Annisa Hannifia,SE
Kekayaan Bersih : Rp. 1.300.000.000,-

1. Kekayaan Bersih (KB) = RP. 1.300.000.000,-

2. Modal Kerja (MK) rumus fl x KB = Rp. 390.000.000,-
3. Kemampuan Nyata (KN) rumus fp x MK = Rp. 1.950.000.000,-
Sisa Kemampuan Nyata (SKN) KN - Σ nilai paket pekerjaan
4. = Rp. 1.950.000.000,-
yang sedang dilaksanakan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Serang, 06 Maret 2023

PT. PARINDO RAYA ENGINEERING

MOCH. IQBAL GUNTARA,ST

Direktur