6 PQ - Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan Provinsi - 10

Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi
Provinsi Lampung
2024
Dokumen Prakualifikasi
PEKERJAAN :
Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan
Provinsi - 10
CV. PRADIPTA KARYA UTAMA

Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42214
0877 7231 0934
Pradiptakaryautama@gmail.com
CONSTRUCTION PLAN CONSULTANT, CONSTRUCTION SUPERVISOR
CONSULTAN, ARCHITHECTURE, DESIGN INTERIOR, MANAGEMENT CONSULTANT
Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42214
SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dadan Bahrudin
No.Identitas : 3601100611880001
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : CV. PRADIPTA KARYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Telepon/Fax : 0877 7231 0934
Email : Pradiptakaryautama@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan;
6. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
7. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan;
8. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Pandeglang, 12 Februari 2024

DADAN BAHRUDIN, SE
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

No.Identitas : 3601100611880001
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pekerjaan Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan Provinsi -
10, pada Kelompok Kerja Pemilihan untuk Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan Provinsi - 10
pada Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2024 .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakkan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan;
4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

DADAN BAHRUDIN, SE
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

No.Identitas : 3601100611880001
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Telepon/Fax : 0877 7231 0934
Email : Pradiptakaryautama@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan CV. PRADIPTA KARYA UTAMA
berdasarkan surat Akte Pendirian Perusahaan No. 106 Tanggal 19 Desember 2018,
Notaris Syahruddin, SH. dan Akte Perubahan No. 16 Tanggal 22 Desember 2023,
Notaris Surya Yudhi Dharma, SH., MKn.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. PRADIPTA KARYA UTAMA
2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
No. Telepon : 0877 7231 0934
No. Fax : -
E-mail : Pradiptakaryautama@gmail.com
B. Izin Usaha
1. No. NIB, SIUP,IUJK,TDP,IUI,SS : 9120306332221
Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha : SS RBA Pemerintah Republik Indonesia
2. No. SKDP / SITU : 503/0109/IMB-DPMPTSP/2019 tgl 08 April 2019
Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kabupaten Pandeglang
C. Sertifikat Badan Usaha
Sertifikat Badan Usaha KBLI - 71102

1. Nomor Registrasi / PB-UMKU : F.3.01.RK.K.11.2024.0062225
2. Kualifikasi Badan Usaha Kecil
3. Masa Berlaku izin usaha :
17 Januari 2027
4. Instansi Pemberi izin usaha : PT SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA
5. Klasifikasi Usaha KONSULTANSI (PERKINDO)
6. Subkualifikasi Usaha KBLI : 71102
RK003 (Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi )
Sertifikat Badan Usaha KBLI - 71102
1. Nomor Registrasi / PB-UMKU : 2-3601-14-060-1-28-015544
2. Kualifikasi Badan Usaha Kecil
3. Masa Berlaku izin usaha :
12 November 2023
4. Instansi Pemberi izin usaha : Lembaga Sertifikasi ASKONI
5. Klasifikasi Usaha KBLI : 71102
6. Subkualifikasi Usaha RE102, RE103, RE104 ( Perencanaan Rekayasa )
D. Landasan Hukum Pedirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/

Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
b. Tanggal : 106
c. Nama Notaris : 19 Desember 2018
d. Nomor Pengesahan : Syahruddin, SH.
Kementrian Hukum dan HAM : AHU-0004143-AH.01.14 Tahun 2019
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian

Perusahaan / Anggaran Dasar
a. Nomor : 16
b. Tanggal : 22 Desember 2023
c. Nama Notaris
d. Nomor persetujuan Kementrian : Surya Yudhi Dharma, SH., MKn
Hukum dan HAM ( untuk yang : AHU-0052034-AH.01.16 Tahun 2023
berbentuk PT )
E. Pengurus Badan Usaha

1. Komanditer
Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Fajar Muharrom 3601342107910001 Komanditer
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Dadan Bahrudin 3601100611880001 Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Pemilik Modal
NO NAMA NO. KTP Alamat %
1. Fajar Muharrom 3601342107910001 50
2. Dadan Bahrudin 3601100611880001 50

2. Pajak
1. Nomor Wajib Pajak : 90.637.251.1-419.000

2. Bukti Laporan Pajak : Tahun Pajak : 2022 / Masa Pajak : 01/12 / Jenis SPT : 1771
Nomor Tanda Terima Elektronik : 03511106529230912051
Tanggal Penyampain : 12 Januari 2023
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) yang dimiliki perusahaan
Pengalama
Tgl/Bulan/ Jabatan
Tingkat n Profesi/
No Nama Tahun Dalam Tahun Sertifikat/ Ijazah
Pendidikan Kerja Keahlian
Lahir Perusahaan
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tenaga Ahli
Ijazah : S1- 3336120880

Harist Hutama Putra, S1 Teknik Ahli Teknik
1 18-02-1994 Tenaga Ahli 01 SKA : 1.2.202.3.088.28.1884015 ( Ahli Teknik
ST Sipil Jalan
Jalan – Muda )
Ijazah : S1- 3336122543

S1 Teknik Ahli Teknik
2 Ahmad Son Haji, ST 28-03-1994 Tenaga Ahli 01 SKA : 1.2.202.3.088.28.1884016 ( Ahli Teknik
Sipil Jalan
Jalan – Muda )
Ahli Teknik Ijazah : 348104104916

S1 Teknik
3 Rian Setiadi, ST 16-05-1993 Tenaga Ahli 03 Sumber Daya SKA : 1.2.211.3.148.04.1882071 ( Ahli Sumber
Sipil
Air Daya Air Muda )
Ahli Teknik Ijazah : 81/Ts/2000

S1 Teknik
4 Yosi Novial, ST 26-11-1975 Tenaga Ahli 08 Bangunan SKA : 1.2.201.2.148.04.1071370 ( Ahli Tekhnik
Sipil
Gedung Bangunan Gedung – Madya )
Tenaga Pendukung
Operator/Draf
1 Mulyana 01/05/1971 SMA 11 CAD Ijazah: 02 OC oh 0869069
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: 02 OC oh 0781010

2 Toni Hartoni 26/06/1971 SMA 10 CAD
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: 02 OB oe 0493378

3 Lukman Juandi 29/07/1977 SMA 11 CAD
ter/Surveyor
D3 Operator/Draf Ijazah: 010.33.13.04

4 Enggan Targanda 09/12/1981 9 CAD
Komputer ter/Surveyor
SMK Survei Operator/Draf Ijazah: 02 – 00022116

5 Uci Sanusi 25/12/1974 13 CAD
Pemetaan ter/Surveyor
D3 Operator/Draf Ijazah: 2875/101/001/pu.k/93

6 Budhi Adrian, A.Md 01/07/1975 12 CAD
Komputer ter/Surveyor
Shandi Andika SMK Survei Operator/Draf Ijazah: DN-02Mk0143123

7 04/02/1986 9 CAD
Rinanda Pemetaan ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: 02 Mu 0097928

8 Arif Tirtana rachman 31/05/1983 SMA 6 CAD
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: 02 mk 228 0024813

9 Hendar Buchori 01/04/1981 SMA 7 CAD
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: DN-02Ma006661

10 Gilang 13/05/1995 SMK 3 CAD
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: DN-02 Mk 0129846

11 Syaleh Ismail 01/08/1987 SMK 11 CAD
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: MA 10000650

12 Idham fahmi 28/04/1990 MA 9 CAD
ter/Surveyor
Operator/Draf Ijazah: 02 MK 0160554
13 Asep Ucup 28/6/1982 SMK 16 CAD
ter/Surveyor
D1
Operator/Draf Ijazah: 017/18/051/UPM/XI/1995
14 Asep Suryana 12/04/1973 Komputer 22 CAD
ter/Surveyor
Akutansi
SMK
Operator/Draf Ijazah: DN-02 MK 0042265
15 Cecep Eri 25/05/1993 Survey 5 CAD
ter/Surveyor
Pemetaan
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)
Jenis Fasilitas/ Tahun

Jumlah Kondisi Lokasi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Pembuat
No. (Unit) (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data
AMD Phenom II X4 945 Processor
3.40GHz,Windows 7 -32bit, System Gigabyte
GA-880GM-UD2H, VGA NVIDIA GeForce GTX
1 PC Workstation 4 2014 100 Pandeglang Hak Milik
9800GT, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor
LG 18”, Keyboard Mouse Standart
AMD Phenom II X4 945 Processor

3.40GHz,Windows 7 -32bit, System Gigabyte
M52LT-D3P, VGA NVIDIA GeForce 210, DDR3
1 2012 100 Pandeglang Hak Milik
RDIMM Memory 4 GB ,Monitor philips 18”,
Keyboard Mouse Standart
ASUS A456UF-WX034T/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN
2 Laptop 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
10HOME/AMD RADEON
S/N : FCNOCX01X058494 ( White )
ASUS X450CC-WX284D/i3-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764
bit/NVIDIA GEFORCE740M
S/N : E1NOCX45077932 ( Black )
ASUS X451LB-WX076D/WX077D/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764
2 bit/NVIDIA GEFORCE740M 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : DBNOCX939146488 ( Black )/
E3NOCX24618111B ( Black )
Peralatan Survei Lapangan
GPS ( Total
3 Station & 3 Spectra Epoch Total Station 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Handheld )
GPS Garmin 64SC
S/n : 574000232
GPS Garmin 62S
S/N : 21F480303 / 21F480313
GPS Garmin 62S
S/N : 21F480363
GPS Garmin 62S
S/N : 21F230214/21F230195
4 Kamera Digital 1 Canon Powershoot D30 S/N : 21928051000401 2017 100 Pandeglang Hak Milik
Fujifilm Fine Pix XP90

4 S/N : 6SN01090, 6TM00866, 6SP011101, 6 2017 100 Pandeglang Hak Milik
UL01275
Nikon Coolpix AW110
S/N : 71107566 ( Black )/73111915 (Orange)
Canon Powershot D30
2 S/N : 21928051000411 / 21928051000460 2015 100 Pandeglang Hak Milik
(Blue)
5 Audio Recorder 4 Sonny ICD PX312 (s/n: 2451701,702,703,705) 2013 100 Pandeglang Hak Milik
6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik
7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik
8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik
Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164
10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik
Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi
11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik
Mesin
12 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Photocopy
Brother MFC-J590DW (s/n:
13 Printer A3 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
E78445M3F482862)
HP Laserjet CP1025
14 Printer A4 1 2016 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 100614-011
2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik
15 Scanner A4 1 Canon Lide 120 (s/n:KKDK76920) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik
16 Infocus 2 BenQ 2017 100 Pandeglang Hak Milik
Hardidsk
17 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
Eksternal
J. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan 10 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Ruang Pembuat Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Lingkup Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Asistensi teknis
Dinas Pekerjaan 620/05.JKk.WP.57982
Supervisi Rekonstruksi dan Pengawasan
Umum dan Jl. Sama’un 45/SPK/SPV.RKN.JLN- 23-02-2023
1. Jalan Paket 3 Kecamatan RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 159.116.280 03-08-2023
Penataan Ruang Bakri PKT.3/KPA- 03-08-2023
Carenang dan Binuang Pembangunan
Kab. Serang BM/DPUPR/2023
Jalan/Jembatan
Asistensi teknis
Supervisi Rekonstruksi Dinas Pekerjaan 620/07.JKK.WP.6432
dan Pengawasan
Jalan Desa Paket 25 Umum dan Jl. Sama’un 245/SPK/SPV.JLN.DS. 24-5-2023
2. RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 98.266.080 21-8-2023
Kecamatan Cikande, Penataan Ruang Bakri PKT.25/KPA- 21-8-2023
Pembangunan
Binuang Dan Carenang Kab. Serang BM/DPUPR/2023
Jalan/Jembatan
Asistensi teknis
dan Pengawasan
3. RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 98.276.070. 21-8-2023
Kecamatan Kibin Dan Penataan Ruang Bakri PKT.27/KPA- 21-8-2023
Pembangunan
Kopo Kab. Serang BM/DPUPR/2023
Jalan/Jembatan
Asistensi teknis Dinas Pekerjaan
Jl. Komp.
dan Pengawasan Umum dan
Pengawasan Teknis Ruas Kab. Perkantoran 620/1/SPK/Pengws./R 06-02-2023
4. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang Rp. 49.395.000 06-05-2023
Jalan Paket 1 Pandeglang Cikupa J/DPUPR-BM/2023 06-05-2023
Pembangunan Kab.
Pandeglang
Jalan/Jembatan Pandeglang
Jl. Komp.
Pembangunan Kab.
Pandeglang
Asistensi teknis Dinas Pekerjaan Jl. Komp.
Pengawasan Teknis Ruas dan Pengawasan Kab. Umum dan Perkantoran 620/9/SPK/Pengws./R 06-02-2023
6. RE202 Rp. 49.453.000 06-06-2023
Jalan Paket 9 Pekerjaan Fisik Pandeglang Penataan Ruang Cikupa J/DPUPR-BM/2023 06-06-2023
Pembangunan Kab. Pandeglang
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
Jl. Komp.
Pembangunan Kab.
Pandeglang
Jl. Komp.
dan Pengawasan Umum dan 600/JL-C.04/SPK-
Pengawasan Teknis Jalan Kab. Perkantoran 16-11-2022
8. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang PENGWS/PPP- Rp. 69.425.000 30-12-2022
Paket 4 Pandeglang Cikupa 30-12-2022
Pembangunan Kab. CK/DPUPR/2022
Pandeglang
Jl. Komp.
dan Pengawasan Umum dan 700/7/SPK-
Pengawasan Teknis Jalan Kab. Perkantoran 31 -01- 2022
9. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang PENGWS/RJ/DPUPR- Rp. 58.767.000 06 -05- 2022
Paket 8 Pandeglang Cikupa 06 -05- 2022
Pembangunan Kab. BM/2022
Pandeglang
Dinas
Asistensi teknis Perumahan Jl. Komp.
dan Pengawasan Kawasan Perkantoran
Belanja Jasa Konsultasi Kab. 600/9/SPK/Pengws./P 2-3-2022
10. RE202 Pekerjaan Fisik Permukiman Cikupa No. 15 Rp. 54.451.000 31-5-2022
Pengawasan Paket 9 Pandeglang 5K/DPKPP-KP/2022 31-5-2022
Pembangunan Dan Pertanahan Cihaseum
Jalan/Jembatan Kab. Pandeglang
Pandeglang
Dinas
Asistensi teknis Jl. Kawasan
Pengawasan Perumahan
dan Pengawasan Pusat
Pembangunan/Peningkat Rakyat dan 600/SPK.1707.P2TP/B 21-6-2022
11. RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Lebak Pemerintahan Rp. 99.100.000 20-08-2022
an Kualitas PSU Kawasan RMH/PERKIM/2022 20-8-2022
Pembangunan Provinsi
Permukiman Wilayah 62 Permukiman,
Jalan/Jembatan Banten
Provinsi Banten
Pengawasan Asistensi teknis Dinas Jl. Kawasan
Pembangunan/Peningkat dan Pengawasan Perumahan Pusat 600/SPK.1706.P2TP/B 21-6-2022
12. RE202 Kab. Lebak Rp. 99.100.000 20-08-2022
an Kualitas PSU Pekerjaan Fisik Rakyat dan Pemerintahan RMH/PERKIM/2022 20-8-2022
Permukiman Wilayah 61 Pembangunan Kawasan Provinsi
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
Jalan/Jembatan Permukiman, Banten
Provinsi Banten
Asistensi teknis
Dinas Pekerjaan 620/06-
dan Pengawasan
Supervisi Rekonstruksi Kec. Umum dan Jl. Sama’un JKK.WP.5133245/SPK/ 11-05-2022
13. RE202 Pekerjaan Fisik Rp. 93.600.750 9-08-2022
Jalan Paket 2 Cinangka Penataan Ruang Bakri SPV.JLN PKT-2/KPA- 9-08-2022
Pembangunan
Jalan/Jembatan
Asistensi teknis 620/06-
Dinas Pekerjaan
dan Pengawasan JKK.WP.5437245/SPK
Supervisi Jalan Desa Umum dan Jl. Sama’un 15-06-2022
14. RE202 Pekerjaan Fisik Kec. Cikande /SPV.JLN DS PKT- Rp. 90.143.100 29-08-2022
Paket 3 Penataan Ruang Bakri 29-08-2022
Pembangunan 3/KPA-
Kab. Serang
Jalan/Jembatan BM/DPUPR/2022
Dinas Pekerjaan
Supervisi Jalan Desa Kec. Umum dan Jl. Sama’un 15-06-2022
15. RE202 Pekerjaan Fisik /SPV.JLN DS PKT- Rp. 90.176.400 29-08-2022
Paket 5 Kragilan Penataan Ruang Bakri 29-08-2022
Pembangunan 5/KPA-
Kab. Serang
Jl. Komp.
16. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang PENGWS/RJ/DPUPR- Rp. 48.727.000 17-11-2022
Pandeglang
Jl. Komp.
Pandeglang
Jl. Komp.
Pandeglang
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
Jl. Komp.
Pandeglang
Pengawasan Teknis Ruas Jl. Komp.
dan Pengawasan Kec. Umum dan
Jalan Karangtanjung – Perkantoran 602/10/SPK/Pengws/ 28-7-2021
20. RE202 Pekerjaan Fisik Karangtanju Penataan Ruang Rp. 29.286.000 25-11-2021
Nanggor (Kec. Cikupa RJ/DPUPR-BM/2021 25-11-2021
Pembangunan ng Kab.
Kararangtanjung) Pandeglang
Supervisi Pembangunan Asistensi teknis
Jalan Desa Strategis Ruas dan Pengawasan
Umum dan Jl. Sama’un JKK.WP.25/SPK/SV.D 08-03-2021
21. Jalan Desa Strategis RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 80.852.200 16-05-2021
Penataan Ruang Bakri S-KKKBYT/KPA- 16-05-2021
Kampung Kelapan Desa Pembangunan
Kebuyutan Jalan/Jembatan
Jl. Komp.
Pengawasan teknis Sabi - Kec. Perkantoran 06-09-2019
22. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang PENGWS/PPJ.BANKE Rp. 39.033.000 14-12-2019
Sukarehe Koroncong Cikupa 14-12-2019
Pembangunan Kab. U/DPUPR-BM/2019
Pandeglang
Pengawasan Teknis Jl. Komp.
Peningkatan Jalan Kec. Perkantoran 14-10-2019
Umbulan – Parung Cikeusik Cikupa 14-12-2019
Kokosan Pandeglang
Asistensi teknis
Dinas Pekerjaan 620/20.41-
dan Pengawasan
Supervisi Peningkatan RE104 Umum dan Jl. Sama’un JK.3901245/SPK/SV.P 15-5-2020
24. Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 49.651.800 16-8-2020
Jalan Paket 21 RE101 Penataan Ruang Bakri KT.21/PPK- 16-8-2020
Pembangunan
Jalan/Jembatan
K. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Asistensi teknis
Dinas Pekerjaan 620/05.JKk.WP.57982
Supervisi Rekonstruksi dan Pengawasan
Umum dan Jl. Sama’un 45/SPK/SPV.RKN.JLN- 23-02-2023
1. Jalan Paket 3 Kecamatan RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 159.116.280 03-08-2023
Penataan Ruang Bakri PKT.3/KPA- 03-08-2023
Carenang dan Binuang Pembangunan
Jalan/Jembatan
Asistensi teknis
dan Pengawasan
2. RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 98.266.080 21-8-2023
Kecamatan Cikande, Penataan Ruang Bakri PKT.25/KPA- 21-8-2023
Pembangunan
Binuang Dan Carenang Kab. Serang BM/DPUPR/2023
Jalan/Jembatan
Asistensi teknis
dan Pengawasan
3. RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 98.276.070. 21-8-2023
Kecamatan Kibin Dan Penataan Ruang Bakri PKT.27/KPA- 21-8-2023
Pembangunan
Kopo Kab. Serang BM/DPUPR/2023
Jalan/Jembatan
Jl. Komp.
Pembangunan Kab.
Pandeglang
Jl. Komp.
Pembangunan Kab.
Pandeglang
Asistensi teknis Dinas Pekerjaan Jl. Komp.
Pengawasan Teknis Ruas Kab. 620/9/SPK/Pengws./R 06-02-2023
6. RE202 dan Pengawasan Umum dan Perkantoran Rp. 49.453.000 06-06-2023
Jalan Paket 9 Pandeglang J/DPUPR-BM/2023 06-06-2023
Pekerjaan Fisik Penataan Ruang Cikupa
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
Pembangunan Kab. Pandeglang
Jl. Komp.
Pembangunan Kab.
Pandeglang
Jl. Komp.
dan Pengawasan Umum dan 600/JL-C.04/SPK-
8. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang PENGWS/PPP- Rp. 69.425.000 30-12-2022
Pembangunan Kab. CK/DPUPR/2022
Pandeglang
Jl. Komp.
Pengawasan Teknis Jalan Kab. Perkantoran 31 -01- 2022
9. RE202 Pekerjaan Fisik Penataan Ruang PENGWS/RJ/DPUPR- Rp. 58.767.000 06 -05- 2022
Paket 8 Pandeglang Cikupa 06 -05- 2022
Pandeglang
Dinas
Asistensi teknis Perumahan Jl. Komp.
dan Pengawasan Kawasan Perkantoran
Belanja Jasa Konsultasi Kab. 600/9/SPK/Pengws./P 2-3-2022
10. RE202 Pekerjaan Fisik Permukiman Cikupa No. 15 Rp. 54.451.000 31-5-2022
Pengawasan Paket 9 Pandeglang 5K/DPKPP-KP/2022 31-5-2022
Pembangunan Dan Pertanahan Cihaseum
Jalan/Jembatan Kab. Pandeglang
Pandeglang
Dinas
Asistensi teknis Jl. Kawasan
Pengawasan Perumahan
dan Pengawasan Pusat
Pembangunan/Peningkat Rakyat dan 600/SPK.1707.P2TP/B 21-6-2022
11. RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Lebak Pemerintahan Rp. 99.100.000 20-08-2022
an Kualitas PSU Kawasan RMH/PERKIM/2022 20-8-2022
Pembangunan Provinsi
Permukiman Wilayah 62 Permukiman,
Jalan/Jembatan Banten
Provinsi Banten
Pengawasan Asistensi teknis Dinas Jl. Kawasan
600/SPK.1706.P2TP/B 21-6-2022
12. Pembangunan/Peningkat RE202 dan Pengawasan Kab. Lebak Perumahan Pusat Rp. 99.100.000 20-08-2022
RMH/PERKIM/2022 20-8-2022
an Kualitas PSU Pekerjaan Fisik Rakyat dan Pemerintahan
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
Permukiman Wilayah 61 Pembangunan Kawasan Provinsi
Jalan/Jembatan Permukiman, Banten
Provinsi Banten
Asistensi teknis
dan Pengawasan
Supervisi Rekonstruksi Kec. Umum dan Jl. Sama’un JKK.WP.5133245/SPK/ 11-05-2022
13. RE202 Pekerjaan Fisik Rp. 93.600.750 9-08-2022
Jalan Paket 2 Cinangka Penataan Ruang Bakri SPV.JLN PKT-2/KPA- 9-08-2022
Pembangunan
Jalan/Jembatan
Dinas Pekerjaan
Supervisi Jalan Desa Umum dan Jl. Sama’un 15-06-2022
14. RE202 Pekerjaan Fisik Kec. Cikande /SPV.JLN DS PKT- Rp. 90.143.100 29-08-2022
Paket 3 Penataan Ruang Bakri 29-08-2022
Pembangunan 3/KPA-
Kab. Serang
Dinas Pekerjaan
Supervisi Jalan Desa Kec. Umum dan Jl. Sama’un 15-06-2022
15. RE202 Pekerjaan Fisik /SPV.JLN DS PKT- Rp. 90.176.400 29-08-2022
Paket 5 Kragilan Penataan Ruang Bakri 29-08-2022
Pembangunan 5/KPA-
Kab. Serang
Jl. Komp.
Pandeglang
Jl. Komp.
Pandeglang
Jl. Komp.
Pandeglang
Bidang/Sub Kontrak
Telepon Terima
Jl. Komp.
Pandeglang
Pengawasan Teknis Ruas Jl. Komp.
dan Pengawasan Kec. Umum dan
Jalan Karangtanjung – Perkantoran 602/10/SPK/Pengws/ 28-7-2021
20. RE202 Pekerjaan Fisik Karangtanju Penataan Ruang Rp. 29.286.000 25-11-2021
Nanggor (Kec. Cikupa RJ/DPUPR-BM/2021 25-11-2021
Pembangunan ng Kab.
Kararangtanjung) Pandeglang
Supervisi Pembangunan Asistensi teknis
Jalan Desa Strategis Ruas dan Pengawasan
Umum dan Jl. Sama’un JKK.WP.25/SPK/SV.D 08-03-2021
21. Jalan Desa Strategis RE202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 80.852.200 16-05-2021
Penataan Ruang Bakri S-KKKBYT/KPA- 16-05-2021
Kampung Kelapan Desa Pembangunan
Kebuyutan Jalan/Jembatan
Jl. Komp.
Pengawasan teknis Sabi - Kec. Perkantoran 06-09-2019
Sukarehe Koroncong Cikupa 14-12-2019
Pandeglang
Pengawasan Teknis Jl. Komp.
Peningkatan Jalan Kec. Perkantoran 14-10-2019
Umbulan – Parung Cikeusik Cikupa 14-12-2019
Kokosan Pandeglang
Asistensi teknis
Dinas Pekerjaan 620/20.41-
dan Pengawasan
Supervisi Peningkatan RE104 Umum dan Jl. Sama’un JK.3901245/SPK/SV.P 15-5-2020
24. Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 49.651.800 16-8-2020
Jalan Paket 21 RE101 Penataan Ruang Bakri KT.21/PPK- 16-8-2020
Pembangunan
Jalan/Jembatan
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Bidang/ Subbidang Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
M. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir) No : 018-LPKEU-CVPKU-I-2023
Dibuat Tanggal : 02 Januari 2023
Nama Auditor : Dina Kusmariana, SE
Periode Buku : Tahun 2022 Berdasarkan Neraca Tahun Buku Yang
Berakhir 31 Desember 2022
Resume Perhitungan SKN :
1 Kekayaan Bersih : Rp. 562.500.000
(Berdasarkan Neraca Tahun Buku Yang Berakhir 31
Desember 2021)
2 Modal Kerja : 0,3 x Rp.562.500.000 (fl :usaha kecil)
= Rp. 168.750.000
3 Kemampuan Keuangan : 5 x Rp. 562.500.000 (fp : usaha kecil)
= Rp. 2.812.500.000
3 Kemampuan Nyata : 5 x 0,3 x Rp. 562.500.000
= Rp. 843.750.000
4 Sisa Kemampuan Paket : 5–0
= 5 paket
5 Sisa Kemampuan Nyata : Rp. 843.750.000 - Rp. 0
= Rp. 843.750.000
Kesimpulan : Lulus (Rp. 843.750.000 > 10% HPS)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Dadan Bahrudin
Direktur

6 PQ - Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan Provinsi - 10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6 PQ - Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan Provinsi - 10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi

CV. PRADIPTA KARYA UTAMA

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Pandeglang, 12 Februari 2024

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dadan Bahrudin

1. Tidak akan melakkan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Pandeglang, 12 Februari 2024

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Badan Usaha : CV. PRADIPTA KARYA UTAMA

1. No. NIB, SIUP,IUJK,TDP,IUI,SS : 9120306332221

Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha : SS RBA Pemerintah Republik Indonesia

2. No. SKDP / SITU : 503/0109/IMB-DPMPTSP/2019 tgl 08 April 2019

Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kabupaten Pandeglang

C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha KBLI - 71102

1. Akta Pendirian Perusahaan/

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian

E. Pengurus Badan Usaha

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO NAMA NO. KTP Alamat %

1. Fajar Muharrom 3601342107910001 50

2. Dadan Bahrudin 3601100611880001 50

1. Nomor Wajib Pajak : 90.637.251.1-419.000

Ijazah : S1- 3336120880

Ijazah : S1- 3336122543

Ahli Teknik Ijazah : 348104104916

Ahli Teknik Ijazah : 81/Ts/2000

Operator/Draf Ijazah: 02 OC oh 0781010

Operator/Draf Ijazah: 02 OB oe 0493378

D3 Operator/Draf Ijazah: 010.33.13.04

SMK Survei Operator/Draf Ijazah: 02 – 00022116

D3 Operator/Draf Ijazah: 2875/101/001/pu.k/93

Shandi Andika SMK Survei Operator/Draf Ijazah: DN-02Mk0143123

Operator/Draf Ijazah: 02 Mu 0097928

Operator/Draf Ijazah: 02 mk 228 0024813

Operator/Draf Ijazah: DN-02Ma006661

Operator/Draf Ijazah: DN-02 Mk 0129846

Operator/Draf Ijazah: MA 10000650

Jenis Fasilitas/ Tahun

AMD Phenom II X4 945 Processor

Fujifilm Fine Pix XP90

6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik

8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Infocus 2 BenQ 2017 100 Pandeglang Hak Milik

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Pandeglang, 12 Februari 2024

Anda mungkin juga menyukai