SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 11/VII/NPR/SP/2023
Lampiran : --

Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan Pada :
Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi,
Usaha Kecil dan Menengah
Tahun Anggaran 2023
di-
Tempat

Perihal : Pernyataan Mengikuti Prakualifikasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Pramono Gurning

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. NOUPARA
Alamat : Jl. Pelajar Timur Gg. Mangga No. 12 A Medan
Telepon/Fax : (061) 4159448
E-mail : hengki_mauritz@yahoo.com
Memasukkan Dokumen Prakualifikasi lengkap beserta lampirannya.

Demikian permohonan ini kami perbuat dengan benar dan lengkap, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Medan, 11 Juli 2023

PT. NOUPARA

Dedy Pramono Gurning

Direktur
 UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Pramono Gurning

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. NOUPARA
Alamat : Jl. Pelajar Timur Gg. Mangga No. 12 A Medan
Telepon/Fax : 081361348116 Fax. (061) 4159448
E-mail : hengki_mauritz@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan Pada Dinas Perindustrian, Perdagangan,
Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan:
Belanja Jasa Pengawasan Konstruksi dengan Konsultan sampai selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Medan, 11 Juli 2023

PT. NOUPARA

Dedy Pramono Gurning

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Pramono Gurning

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. NOUPARA
Alamat : Jl. Pelajar Timur Gg. Mangga No. 12 A Medan
Telepon/Fax : (061) 4159448
E-mail : hengki_mauritz@yahoo.com

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Belanja Jasa Pengawasan Konstruksi dengan

Konsultan pada Pejabat Pengadaan Pada Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi,
Usaha Kecil dan Menengah Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang –
undangan
4. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Medan, 11 Juli 2023

PT. NOUPARA

Dedy Pramono Gurning

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Pramono Gurning

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. NOUPARA
Alamat : Jl. Pelajar Timur Gg. Mangga No. 12 A Medan
Telepon/Fax : (061) 4159448
E-mail : hengki_mauritz@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian No. 01 tanggal 22 Juni 2009 oleh Notaris
Ruth Ivo Maria Tobing, SH, SpN dan Perubahannya No. 27 Tanggal 10 Juni
2021 oleh Notaris Muhammad Indra, SH, SpN.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam

7. Data – data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
a. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama Perusahaan : PT. N O U P A R A

2. Status Perusahaan
X PUSAT CABANG

3. Alamat Perusahaan : Jl. Pelajar Timur Gg. Mangga No. 12 A Medan

Telephone /Fax : (061) 4159448

E – mail : hengki_mauritz@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat : --

No. Telepon : --
No. Fax. : --
E-Mail : --

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

1. Surat Izin Usaha di bidang jasa : 9120401471006

2. Masa berlaku izin usaha : 22 Juli 2019 sd/ tak terhingga
3. Instansi penerbit : OSS Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
4. No. NIB : 9120401471006

c. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : Nomor : F.3.01.RK.K.02.2022.0014381

Tanggal : 01 Juni 2019
2. Masa berlaku : 20 Juli 2022 sd/ 19 Juli 2025
3. Instansi penerbit : LPJK
4. Kualifikasi : RK 001
5. Klasifikasi : Kecil
6. Sub Bidang klasifikasi/layanan : Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan
Gedung Hunian dan Non Hunian

d. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat Badan Usaha : Nomor : --

Tanggal : --
2. Masa berlaku : --
3. Instansi penerbit : --

e. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian.
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 22 Juni 2009
c. Nama Notaris : Ruth Ivo Maria Tobing, SH. SpN
d. Nomor Pengesahan : AHU-10715.AH.01.01.Tahun 2010

2. Akta Perubahan Akhir.

a. Nomor : 27
b. Tanggal : 10 Juni 2021
c. Nama Notaris : Muhammad Indra, SH, SpN
d. Nomor Pengesahan : --
f. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahan

1. Ir. Ulam Maringan Hutapea 02.5002.261.46.0002 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahan

1. Mauritz Hengki S.M. 1271041101830004 Direktur Utama

Hutapea, ST
2. Dedy Pramono Gurning 1211020803940002 Direktur

g. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama Pemilik No. KTP Alamat Pre

Saham sentasi

1. Mauritz Hengki S.M. 12710411018300 Jl. Pelajar Timur Gg. 48%

Hutapea, ST 04 Mangga No. 12 A Medan

2. Ir. Ulam Maringan Jl. Pelajar Timur Gg. 52%

02.5002.261.46. Mangga No. 12 A Medan
Hutapea
0002
 2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 21.107.111.3-122.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor : 62113406452231229352
29 April 2023
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK DALAM PERMASALAHAN
TERKAIT PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Pramono Gurning

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. NOUPARA
Alamat : Jl. Pelajar Timur Gg. Mangga No. 12 A Medan
Telepon/Fax : (061) 4159448
E-mail : hengki_mauritz@yahoo.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tersebut diatas dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan

tidak dihentikan kegiatan usahanya.
2. Semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Medan, 11 Juli 2023

PT. NOUPARA

Dedy Pramono Gurning

Direktu
 Data Personalia
Pengalaman
Tgl/bln/thn Profesi/
No Nama Pendidikan Kerja Sertifikat/Ijazah
Lahir Keahlian
(Tahun)

1 Mauritz Hengki SM. 11 /01/1983 S1 T. Sipil Ahli Arsitektur - 12 Tahun Ijazah : Intitut Teknologi Medan
Hutapea, ST Muda No : 0793104/ITM/S1/2008
Tgl : 20 Desember 2008
SKA : ASTEKINDO
Reg : 1.1.101.3.142.31.1044651

2 Saur Sihite, ST 22/01/1970 S1 T. Sipil Ahli Sumber 15 Tahun Ijazah : Univ. SM Raja XII Medan
Daya Air - No : 28/US-XII/013/S1/1995
Madya Tgl : 07 Desember 1995
SKA : INTAKINDO
Reg : 1.2.211.2.088.02.1169883
Data Pengalaman Perusahaan kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
PT. NOUPARA
JALAN PELAJAR TIMUR GG. MANGGA NO. 12-A
TELADAN TIMUR / MEDAN KOTA

NERACA PERUSAHAAN
PER 31 DESEMBER 2022
(Dalam Rupiah)
AKTIVA PASIVA

I. AKTIVA LANCAR III Hutang Jangka Pendek

Kas dan Bank Rp 500.000.000,00 Hutang Dagang Rp -

Piutang Usaha Rp - Hutang Pajak Rp -
Biaya Dibayar dimuka Rp - Hutang Lainnya Rp -
Perlengkapan Rp 195.720.750,00

Totol Aktiva Lancar Rp 695.720.750,00 Jumlah Rp -

II. AKTIVA LANCAR IV Modal

Inventaris Kantor Rp 42.590.000,00 Modal Dasar Rp 500.000.000,00

Akm. Penyusulan Rp - Laba tahun ini lalu.. Rp 102.500.750,00
Total Aktiva Tetap Rp 42.590.000,00 Laba tahun ini Rp 135.810.000,00
Ekuitas lai-lain Rp -

Total Aktiva .............................. Rp 738.310.750,00 Total Pasiva .............................. Rp 738.310.750,00

 Perhitungan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

Kekayaan Bersih = Rp. 738.310.750,-

Perhitungan Modal Kerja (MK)

MK = fl x KB
= 0.6 x Rp. 738.310.750,-
= Rp. 442.986.450,-

Perhitungan Kemampuan Nyata (KN)

KK = fp x MK
= 7.0 x Rp. 442.986.450,-
= Rp. 3.100.905.150,-

Perhitungan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

SKN = KN - NP
= Rp. 3.100.905.150,- - Rp. 0
= Rp. 3.100.905.150,-

Keterangan : K2
fl = Faktor Likuiditas 0.6
fp = Faktor Perputaran Modal 7.0
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, 11 Juli 2023

PT. NOUPARA

Dedy Pramono Gurning

Direktur