SURAT PERNYATAAN MINAT

No. 19 /SP-SBP/I/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNAWAR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. SEDAYA BANGUN PERSADA
Alamat : Dusun Limbungan Selatan Desa Taman Sari Kec. Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat
No. Telephon : 082147222682
No. Fax :-
E-Mail : sbangunpersada@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa perusahaan kami berminat untuk mengikuti lelang pada Kelompok Kerja
(Pokja) Pengadaan Barang / Jasa Konstruksi Satuan Kerja Non Vertikal tertentu Pembangunan
Bendungan BBWS Cidanau / Ciujung / Cidurian Unit Layanan Pengadaan (ULP) Banten,
untuk Pekerjaan Rehabilitasi Situ Cilembun Kabupaten Lebak sesuai dengan peraturan
dokumen pengadaan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan minat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Lombok Barat, 06 Desember 2017

PT. SEDAYA BANGUN PERSADA

MUNAWAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT
No. 20 /SP-SBP/I/2017

Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Umum Pengadaan Kelompok Kerja (Pokja)

Pengadaan Barang / Jasa Konstruksi Satuan Kerja Non Vertikal tertentu Pembangunan
Bendungan BBWS Cidanau / Ciujung / Cidurian Unit Layanan Pengadaan (ULP) Banten,
untuk Pekerjaan Rehabilitasi Situ Cilembun Kabupaten Lebak, kami peserta pengadaan
dengan ini menyatakan :

Bahwa perusahaan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila pagu
anggaran (DIPA 2017) untuk paket pekerjaan yang dilelangkan di atas belum disahkan / tidak
disahkan / berubah yang berakibat terjadinya penundaan /pembatalan /perubahan nilai paket
pekerjaan ini.

Bahwa apabila perusahaan kami menjadi pemenang lelang, bersedia melakukan kontrak
pekerjaan konstruksi ini bersama atau setelah pekerjaan konsultansi supervisi terkait
terkontrak.

Demikian Surat Pernyataan/Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Lombok Barat, 06 Desember 2017

PT. SEDAYA BANGUN PERSADA

MUNAWAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
No. 21 /SP-SBP/I/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNAWAR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. SEDAYA BANGUN PERSADA
Alamat : Dusun Limbungan Selatan Desa Taman Sari Kec. Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat
No. Telephon : 082147222682
No. Fax :-
E-Mail : sbangunpersada@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris DWI ZALJUNIA, S.H., M.Kn. Nomor 2 Tanggal 4 Pebruari 2016;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian /Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;

3. Saya tidak mejalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar
hitam.

Lombok Barat, 06 Desember 2017

PT. SEDAYA BANGUN PERSADA

MUNAWAR
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUNAWAR
Jabatan : Direktur
Bartindak Untuk dan
Atas Nama : PT. SEDAYA BANGUN PERSADA

Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Rehabilitasi Situ Cilembun Kabupaten Lebak,

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kemenpupera atau LKPP apabila mengetahui apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Lombok Barat, 06 Desember 2017

PT. SEDAYA BANGUN PERSADA

MUNAWAR
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNAWAR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. SEDAYA BANGUN PERSADA
Alamat : Dusun Limbungan Selatan Desa Taman Sari Kec. Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat
No. Telephon : 082147222682
No. Fax :-
E-Mail : sbangunpersada@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris DWI ZALJUNIA, S.H., M.Kn. Nomor 2 Tanggal 4 Pebruari 2016
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian /Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;
3. Saya tidak mejalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
daftarhitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : PT. SEDAYA BANGUN PERSADA
2. Status : Pusat Cabang
√

3. Alamat Kantor yang Mendaftar : Dusun Limbungan Selatan Desa Taman Sari Kec.
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat

No. Telepon : 082147222682

No.Fax : -
E-Mail : sbangunpersada@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat : Dusun Limbungan Selatan Desa Taman Sari Kec.
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat

No. Telepon : 082147222682

No.Fax : -
E-Mail : sbangunpersada@yahoo.co.id

B. Izin Usaha
1. No. SIUJK : 1-2304-2-00331-006765 Tanggal 7 Maret 2016
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 7 Maret 2019
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : A.N BUPATI LOMBOK BARAT. KEPALA
BPMP2T. KABUPATEN LOMBOK BARAT
4. Kualifikasi Usaha : Menengah
5. Klasifikasi Usaha : Bidang Sipil Dan Bangunan Gedung

C. Sertifikat Badan Usaha

1. No. SBU : 0429939 Tanggal, 06 Oktober 2016

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 01 Maret 2019
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
4. Kualifikasi Usaha : Menengah
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Sipil
D. Izin / Sertifikat Lainnya (Apabila Dipersyaratkan yang Sesuai dengan Pekerjaan
yang Dilelangkan)
1. ISO 9001 : 2015
2. Masa Berlaku
3. Instansi Pemberi Izin
1. ISO 14001 : 2015
2. Masa Berlaku
3. Instansi Pemberi Izin
1. OHSAS 18001 : 2007
2. Masa Berlaku
3. Instansi Pemberi Izin
: a. Nomor MIGG-1500107-QC
b. Tanggal 20 Januari 2017
: 20 Januari 2020
: MIGG Sertificate – PT. MUTU INDONESIA GEMILANG
GLOBAL
: a. Nomor MIGG-1500107-EC
b. Tanggal 20 Januari 2017
: 20 Januari 2020
: MIGG Sertificate – PT. MUTU INDONESIA GEMILANG
GLOBAL
: a. Nomor MIGG-1500107-OHC
b. Tanggal 20 Januari 2017
: 20 Januari 2020
: MIGG Sertificate – PT. MUTU INDONESIA GEMILANG
GLOBAL

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 2
b. Tanggal : 4 Pebruari 2016
c. Nama Notaris : DWI ZALJUNIA, S.H., M.Kn.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris / Pengawas Untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 SYARIFUDIN, ST 5203193112830201 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 MUNAWAR 5203193112830001 Direktur
G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor KTP Persentase

1 SYARIFUDIN, ST 5203193112830201 80%

2 MUNAWAR 5203193112830001 20%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : : 75.220.114.5-914.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Nomor :
terakhir (SPT Tahunan) :
S-05003766/PPWBIDR/WPJ.31/KP.0603/2016
Tanggal : 27 April 2016
H. Data Personil (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Pendidikan
Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat
No. Nama Tgl/bln/ thn Lahir
Pekerjaan kerja (tahun) (SKA) /Ijazah
Strata Jurusan

1 2 3 4 5 6 6 7 8

S1 Teknik Pelaksana Ahli Sumber Daya Air-

1 Haris Susanto, ST 11 Mei 1979 Teknik Sipil 7 Tahun Tahun Ijazah 2005
Sipil Konstruksi Madya

S1. Teknik Pelaksana Ahli Sumber Daya Air

2 Oki Purnama, ST 06 Oktober 1983 Teknik Sipil 7 Tahun Tahun Ijazah 2005
Sipil Konstruksi Madya

S1. Teknik Pelaksana Ahli Sumber Daya Air

3 Agung Santoso, ST 09 Agustus 1978 Teknik Sipil 7 Tahun Tahun Ijazah 2007
Sipil Konstruksi Madya

S1. Teknik Pelaksna K3 Ahli K3 Konstruksi

4 Arif Krisnandita, ST 13 Desember 1980 Teknik Sipil 10 Tahun Tahun Ijazah 2004
Sipil Konstruksi Madya

S1. Teknik Teknik

5 Deni Daryantoni, ST 01 Januari 1970 Pelaksna Geodesi 10 Tahun Ahli Geodesi Madya Tahun Ijazah 2000
Geodesi Geodesi
I. Data Peralatan

Kapasitas Atau Status

Merk dan Tahun Kondisi Lokasi
No Jenis Peralatan Jumlah Output Pada Kepemilikan/(Milik/
Tipe Pembuatan (%) Sekarang
Saat Ini Sewa Beli/Sewa)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Excavator 3 Unit 0.7 – 0.9 m3 CAT - 95 BANTEN Perjanjian Sewa

2 Dump Truck 6 Unit 5-7 Ton MITSUBISHI - 95 BANTEN Perjanjian Sewa

3 Bulldozer 2 Unit 100-150 HP - - 95 Jawa Barat Perjanjian Sewa

4 Concrete Mixer 2 Unit 0.3–0.6 m3 - - 95 BANTEN Perjanjian Sewa

J. Data Pengalaman Perusahaan
(Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai klasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Klasifikasi/ Sub Pembuat Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lokasi BA.
Pekerjaan Nama Alamat dan Nomor dan Nilai (Rp.) Serah
Telepon Tanggal Kontrak Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Bendung Bangunan Sipil Desa Sesaot PT. TIRTA Jln. Bung Hatta 08/KONT- 6.827.482.200,- 05 05
untuk Pembangkit Listrik Kecamatan DAYA No. 31 Mataram TDR/IV/2016 Oktober Oktober
Tenaga Mini Hydro Narmada RINJANI 2016 2016
(PLTMH) Sesaot di Kabupaten
Kabupaten Lombok Barat Lombok Barat

Pembangunan Bangunan Bangunan Sipil Cisimeut Kec. PPK Sungai Jl. Ustd. Uzair HK02.03/05.2/ 6.947.300.000,- 02 02
Pengendali Sedimen DAS Leuwidamar Kab. dan Pantai 1 Yachya No. 1 APBN/SP.I/PJ Oktober Oktober
Cisimeut Kab. Lebak Lebak SNVT PJSA Serang Banten SA/BBWSC3/I 2017 2017
BBWSC3 X/2017

Jasa Pembangunan Kolam Bangunan Sipil UPJP PLTU PT. Jl. Raya PLTU 017.PJ/061/JRJ 3.886.580.000,- 28 27
/ Bak Penampung Air Jeranjang, Desa INDONESIA Jeranjang, /2017 Novembe Novembe
Lindi dan Pematangan Taman Ayu Kec. POWER Dusun Tanggal 31 r 2017 r 2017
serta Penataan Area Gerung Kab. Jeranjang, Desa Agustus 2017
Kolam Lindi Stock Pile Lombok Barat Taman Ayu Kec.
PLTU Jeranjang Lokasi (NTB) Gerung Kab.
UPJP PLTU Jeranjang, Lobar (NTB)
Desa Taman Ayu Kec.
Gerung Kab. Lombok
Barat (NTB)
K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 4 tahun terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak/Subkontrak
Pembuat Komitmen Menurut
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Alamat dan Nomor dan Nilai BA. Serah
Nama Kontrak Terima
Telepon Tanggal (Rp.) (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembangunan Bendung untuk Desa Sesaot PT. TIRTA DAYA Jln. Bung Hatta 08/KONT- 6.827.482.200,- 05 Oktober 05 Oktober
Pembangkit Listrik Tenaga Mini Kecamatan RINJANI No. 31 Mataram TDR/IV/2016 2016 2016
Hydro (PLTMH) Sesaot di Narmada
Kabupaten Lombok Barat Kabupaten
Lombok
Barat

2 Pembangunan Bangunan Cisimeut PPK Sungai dan Jl. Ustd. Uzair HK02.03/05.2/APBN 6.947.300.000,- 02 Oktober 02 Oktober
Pengendali Sedimen DAS Cisimeut Kec. Pantai 1 SNVT Yachya No. 1 /SP.I/PJSA/BBWSC3 2017 2017
Kab. Lebak Leuwidama PJSA BBWSC3 Serang Banten /IX/2017
r Kab. Lebak

3 Jasa Pembangunan Kolam / Bak UPJP PLTU PT. INDONESIA Jl. Raya PLTU 017.PJ/061/JRJ/2017 3.886.580.000,- 28 27
Penampung Air Lindi dan Jeranjang, POWER Jeranjang, Dusun Tanggal 31 Agustus November November
Pematangan serta Penataan Area Desa Taman Jeranjang, Desa 2017 2017 2017
Kolam Lindi Stock Pile PLTU Ayu Kec. Taman Ayu Kec.
Jeranjang Lokasi UPJP PLTU Gerung Gerung Kab.
Jeranjang, Desa Taman Ayu Kec. Kab. Lobar (NTB)
Gerung Kab. Lombok Barat (NTB) Lombok
Barat (NTB)
L. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanankan (untuk perhitungan SKP = KP-jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak
Komitmen Rencana
Tanggal
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Alamat / Kontrak
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.)
Telepon Berakhir

1 2 3 4 5 6 7 8
M. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank : BANK NTB
Nilai : -,- (-)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/
atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan
/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Lombok Barat, 06 Desember 2017

PT. SEDAYA BANGUN PERSADA

MUNAWAR
Direktur