FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Akhirun Piliang

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. DALIHAN NA TOLU GROUP

dan atas nama

Alamat : Desa Benteng Huraba, Batang Angkola
Kab. Tapanuli Selatan, Prov. Sumatera Utara

No. Telepon/ Fax : 0634-28149

E-mail : pt.dalihangroup@gmail.com

menyatakan dengan sungguh-sunguh bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte
Pendirian Notaris Farida Hanum, SH No. 19 di Tapanuli Selatan tanggal 28 April 2006, Akte
Perubahan Notaris Muhammad Indra, SH, SpN, No.11 di Medan tanggal 07 Maret 2022;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Adminstrasi

1 . Nama Badan Usaha : PT. DALIHAN NA TOLU GROUP

2 . Status : X Pusat Cabang

3 . Alamat Kantor Pusat : Desa Benteng Huraba, Batang Angkola
Kab. Tapanuli Selatan, Prov. Sumatera Utara
No. Telepon : 0634-28149
No. Fax : -
E-mail : pt.dalihangroup@gmail.com
4 . Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail :

B Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 . Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar

a Nomor : 19.-
b Tanggal : 28 April 2006
c Nama Notaris : FARIDA HANUM, SH
d Nomor Pengesahan : C-15273 HT.01.01.TH.2006
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2 . Akta/ Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a Nomor : 61.-
b Tanggal : 24 Juni 2019
c Nama Notaris : MUHAMMAD INDRA, SH, SpN
d Nomor Pengesahan : AHU-0033359.AH.01.02 TAHUN 2019
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

C Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 Muhammad Akhirun Piliang 1277022606730006 Direktur Utama
2 Seri Agustina Melinda 1277025012710003 Direktur
3 Taufik Hidayat Lubis 1277021904950001 Komisaris

D Izin Usaha

1 . Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a Nomor : 9120219142484

b Tanggal : 27 November 2019
2 . Masa Berlaku Izin Usaha : -
3 . Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia
Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS
E Sertifikat Badan Usaha

1 . Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0 - 1203 - 07 - 002 - 1 - 02 - 124899

b. Tanggal : 5 Januari 2021
2 . Masa Berlaku : 04 Januari 2024
3 . Instansi Penerpit : LPJK INDONESIA
4 . Kualifikasi : Menengah (M2)
5 . Klasifikasi : Bangunan Sipil
6 . Subkualifikasi : SI003

F Sertifikat Lainnya (apabila Dipersyaratkan)

1 . Surat Keterangan Domisili : a. Nomor : 67/2057/TS/2012

b. Tanggal : 19 Maret 2012
2 . Masa Berlaku : -
3 . Instansi Penerpit : Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan, Kec. Batang Angkola,
Desa Benteng Huraba

G Data Keuangan

1 . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 Muhammad Akhirun Piliang
Jl. Mawar No. 5, Kel. Ujung
Pandang, Kec. Padang
1277022606730006 65%
Sidempuan Selatan, Padang
Sidempuan, Sumatera Utara

Jl. Mawar No. 5, Kel. Ujung

Pandang, Kec. Padang
2 Seri Agustina Melinda 1277025012710003 29,5%
Sidempuan Selatan, Padang
Sidempuan, Sumatera Utara

Jl. Mawar No. 6, Kel. Ujung

Pandang, Kec. Padang
3 Taufik Hidayat Lubis 1277021904950001 5,5%
Sidempuan Selatan, Padang
Sidempuan, Sumatera Utara

2 . Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak 02.260.212.211.8.000

H Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang diisyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/ PHO

Ringkasan Kontrak
Komitmen Berdasarkan
Sub Klasifikasi Lingkup
No Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan pekerjaan Lokasi
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PPK-2.2 Satuan
Preservasi Jalan Kerja
Bts.Kab.Taput - Sipirok - Padang Pelaksanaan Jl. Busi Dalam No. 7D 01/KTR-APBN/DNG/Bb2-
1 SI003 Bangunan Sipil Rp60.578.083.000,00 31 Desember 2019 31 Desember 2019
Pal XI - Jalan SM. Raja XII Sidempuan Jalan Nasional Medan Wil.2.S/PPK-2.2/2019
(P.Sidempuan) Wilayah II Prov.
Sumatera Utara
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120219142484

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT DALIHAN NA TOLU GRUP

2. Alamat Kantor : DESA BENTENG HURABA, , Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi Sumatera
Utara,
Kode Pos: 22773
No. Telepon : 00
Email : pt.dalihangroup@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)

5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal
Impor (null), hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta
bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 28 November 2019

Perubahan ke-2, tanggal: 25 April 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 3 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120219142484

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha Efektif (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)

No. Kode Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha

KBLI*

Desa Benteng Huraba Kecamatan

KONSTRUKSI Batang Angkola, Desa/Kelurahan
1 41012 GEDUNG Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
PERKANTORAN Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

Desa Benteng Huraba Kecamatan

KONSTRUKSI Batang Angkola, Desa/Kelurahan
2 41015 GEDUNG Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
KESEHATAN Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

Desa Benteng Huraba Kecamatan

KONSTRUKSI Batang Angkola, Desa/Kelurahan
3 41019 GEDUNG Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
LAINNYA Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

Desa Benteng Huraba Kecamatan

KONSTRUKSI Batang Angkola, Desa/Kelurahan
4 42111 Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
JALAN RAYA
Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

Desa Benteng Huraba Kecamatan

KONSTRUKSI Batang Angkola, Desa/Kelurahan
5 42112 JEMBATAN DAN Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
JALAN LAYANG Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

Desa Benteng Huraba Kecamatan

KONSTRUKSI Batang Angkola, Desa/Kelurahan
6 42211 JARINGAN Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
IRIGASI Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

KONSTRUKSI Desa Benteng Huraba Kecamatan

LANDASAN PACU Batang Angkola, Desa/Kelurahan
7 42113 Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
PESAWAT
TERBANG Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
Sumatera Utara

KONSTRUKSI
BANGUNAN

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PENGOLAHAN, Desa Benteng Huraba Kecamatan
PENYALURAN Batang Angkola, Desa/Kelurahan
8 42212 DAN Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
PENAMPUNGAN Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
AIR MINUM, AIR Sumatera Utara
LIMBAH DAN
DRAINASE

KONSTRUKSI Desa Benteng Huraba Kecamatan

BANGUNAN Batang Angkola, Desa/Kelurahan
9 42911 PRASARANA Benteng Huraba, Kec. Batang Angkola, NIB dan Izin Usaha
SUMBER DAYA Kab. Tapanuli Selatan, Provinsi
AIR Sumatera Utara
* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 43120 Penyiapan Desa Benteng Huraba Kecamatan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Lahan Batang Angkola, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Benteng Huraba, Kec. Batang Sertifikat Untuk persiapan
Angkola, Kab. Tapanuli Selatan, Standar kegiatan usaha
Provinsi Sumatera Utara belum
Kode Pos: 22773 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
2 49431 Angkutan Desa Benteng Huraba Kecamatan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Bermotor Batang Angkola, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
untuk Benteng Huraba, Kec. Batang Sertifikat Untuk persiapan
Barang Angkola, Kab. Tapanuli Selatan, Standar kegiatan usaha
Umum Provinsi Sumatera Utara belum
Kode Pos: 22773 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
3 49432 Angkutan Desa Benteng Huraba Kecamatan Tinggi NIB Untuk persiapan
Bermotor Batang Angkola, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
untuk Benteng Huraba, Kec. Batang Izin Untuk operasional
Barang Angkola, Kab. Tapanuli Selatan, dan/atau komersial
Khusus Provinsi Sumatera Utara kegiatan usaha
Kode Pos: 22773

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 6(57,),.$7%$'$186$+$-$6$3(/$.6$1$.216758.6,
%HUGDVDUNDQ8QGDQJ8QGDQJ1R7DKXQWHQWDQJ-DVD.RQVWUXNVLGHQJDQLQL/HPEDJD3HQJHPEDQJDQ-DVD.RQVWUXNVLPHQHWDSNDQ
EDKZD
1DPD%DGDQ8VDKD  '$/,+$11$72/8*58337
1DPD3LPSLQDQ3-%8  0XKDPPDG$NKLUXQ3LOLDQJ
$ODPDW%DGDQ8VDKD  'HVD%HQWHQJ+XUDED%DWDQJ$QJNROD
.DEXSDWHQ.RWD  .DE7DSDQXOL6HODWDQ .RGH3RV  
3URYLQVL  6XPDWHUD8WDUD
1R7HOHSRQ   )D[ 
(PDLO  SWGDOLKDQJURXS#JPDLOFRP
13:3  
-HQLV8VDKD  -DVD3HODNVDQD.RQVWUXNVL
6LIDW8VDKD  8PXP
.HND\DDQ%HUVLK  5S
1R5HJLVWUDVL  
'LQ\DWDNDQ PHPLOLNL NRPSHWHQVL GDQ NHPDPSXDQ XQWXN PHODNVDQDNDQ SHNHUMDDQ NRQVWUXNVL VHVXDL GHQJDQ NODVLbNDVL GDQ NXDOLbNDVL
VHEDJDLPDQD WHUFDQWXP GDODP VHUWLbNDW LQL
6HUWLbNDW LQL GLWHUELWNDQ SDGD WDQJJDO  -DQXDUL  GDQ EHUODNX VDPSDL GHQJDQ WDQJJDO  -DQXDUL  GHQJDQ GLVHUWDL NHZDMLEDQ XQWXN
PHODNXNDQUHJLVWUDVLXODQJSDGDWDKXQNHSDOLQJODPEDWWDQJJDO-XOLGDQUHJLVWUDVLXODQJSDGDWDKXQNHSDOLQJODPEDWWDQJJDO-XOL

'LWHWDSNDQGL  -DNDUWD
3DGDWDQJJDO  -DQXDUL

.HWXD/HPEDJD3HQJHPEDQJDQ-DVD.RQVWUXNVL

,U7DXbN:LGMR\RQR06F

.HWHUDQJDQ
45&RGHGDQ'DWD\DQJWHUWHUDGDODP6%8LQLGDSDWGLYHULbNDVLPHODOXL$SOLNDVL/3-.&HUWLbFDWH6FDQQHU
6HUWLbNDWLQLWLGDNPHPHUOXNDQWDQGDWDQJDQEDVDKNDUHQDWHODKGLWDQGDWDQJDQLVHFDUDHOHNWURQLN'LJLWDO6LJQDWXUH
 5,1&,$1./$6,),.$6,'$1.8$/,),.$6,
%$'$186$+$-$6$3(/$.6$1$.216758.6,
1DPD%DGDQ8VDKD  '$/,+$11$72/8*58337
.ODVLbNDVL%LGDQJ8VDKD  %DQJXQDQ6LSLO
.XDOLbNDVL%LGDQJ8VDKD  0HQHQJDK
$QJJRWD$VRVLDVL  *$3(16,

.RGH .HPDPSXDQ'DVDU
1R 6XENXDOLbNDVL 6XENODVLbNDVL
6XENODVLbNDVL 7DKXQ 1LODLMXWD5S
-DVD3HODNVDQD8QWXN.RQVWUXNVL6DOXUDQ$LU3HODEXKDQ'DPGDQ3UDVDUDQD6XPEHU
 0 6, 
'D\D$LU/DLQQ\D
-DVD3HODNVDQD8QWXN.RQVWUXNVL-DODQ5D\DNHFXDOLMDODQOD\DQJMDODQUHONHUHWDDSL
 0 6,  
GDQODQGDVSDFXEDQGDUD
 0 6, -DVD3HODNVDQD.RQVWUXNVL3HNHUMDDQ-HPEDWDQ-DODQ/D\DQJ7HURZRQJDQGDQ6XEZD\V  

703DUGHGH67
.(78$8080
 6(57,),.$7%$'$186$+$-$6$3(/$.6$1$.216758.6,
%HUGDVDUNDQ8QGDQJ8QGDQJ1R7DKXQWHQWDQJ-DVD.RQVWUXNVLGHQJDQLQL/HPEDJD3HQJHPEDQJDQ-DVD.RQVWUXNVLPHQHWDSNDQ
EDKZD
1DPD%DGDQ8VDKD  '$/,+$11$72/8*58337
1DPD3LPSLQDQ3-%8  0XKDPPDG$NKLUXQ3LOLDQJ
$ODPDW%DGDQ8VDKD  'HVD%HQWHQJ+XUDED%DWDQJ$QJNROD
.DEXSDWHQ.RWD  .DE7DSDQXOL6HODWDQ .RGH3RV  
3URYLQVL  6XPDWHUD8WDUD
1R7HOHSRQ   )D[ 
(PDLO  SWGDOLKDQJURXS#JPDLOFRP
13:3  
-HQLV8VDKD  -DVD3HODNVDQD.RQVWUXNVL
6LIDW8VDKD  8PXP
.HND\DDQ%HUVLK  5S
1R5HJLVWUDVL  
'LQ\DWDNDQ PHPLOLNL NRPSHWHQVL GDQ NHPDPSXDQ XQWXN PHODNVDQDNDQ SHNHUMDDQ NRQVWUXNVL VHVXDL GHQJDQ NODVLbNDVL GDQ NXDOLbNDVL
VHEDJDLPDQD WHUFDQWXP GDODP VHUWLbNDW LQL
6HUWLbNDW LQL GLWHUELWNDQ SDGD WDQJJDO  -DQXDUL  GDQ EHUODNX VDPSDL GHQJDQ WDQJJDO  -DQXDUL  GHQJDQ GLVHUWDL NHZDMLEDQ XQWXN
PHODNXNDQUHJLVWUDVLXODQJSDGDWDKXQNHSDOLQJODPEDWWDQJJDO-XOLGDQUHJLVWUDVLXODQJSDGDWDKXQNHSDOLQJODPEDWWDQJJDO-XOL

'LWHWDSNDQGL  -DNDUWD
3DGDWDQJJDO  -DQXDUL

.HWXD/HPEDJD3HQJHPEDQJDQ-DVD.RQVWUXNVL

,U7DXbN:LGMR\RQR06F

.HWHUDQJDQ
45&RGHGDQ'DWD\DQJWHUWHUDGDODP6%8LQLGDSDWGLYHULbNDVLPHODOXL$SOLNDVL/3-.&HUWLbFDWH6FDQQHU
6HUWLbNDWLQLWLGDNPHPHUOXNDQWDQGDWDQJDQEDVDKNDUHQDWHODKGLWDQGDWDQJDQLVHFDUDHOHNWURQLN'LJLWDO6LJQDWXUH
 5,1&,$1./$6,),.$6,'$1.8$/,),.$6,
%$'$186$+$-$6$3(/$.6$1$.216758.6,
1DPD%DGDQ8VDKD  '$/,+$11$72/8*58337
.ODVLbNDVL%LGDQJ8VDKD  %DQJXQDQ*HGXQJ
.XDOLbNDVL%LGDQJ8VDKD  0HQHQJDK
$QJJRWD$VRVLDVL  *$3(16,

.RGH .HPDPSXDQ'DVDU
1R 6XENXDOLbNDVL 6XENODVLbNDVL
6XENODVLbNDVL 7DKXQ 1LODLMXWD5S
 0 %* -DVD3HODNVDQD8QWXN.RQVWUXNVL%DQJXQDQ*HGXQJ/DLQQ\D 

703DUGHGH67
.(78$8080
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
 Perhitungan
Sisa Kemampuan Paket (SKP)

SKP = KP - P
SKP = 6 - 0
SKP = (6 Paket)

Keterangan :

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

KP = 5 untuk penyedia jasa usaha kecil
KP = 6 untuk usaha non kecil (Menangah dan Besar),
P = Paket yang sedang dilakasakan