FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUKRAN ZAYADI, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. NAPAL PUTIH
atas nama Perusahaan
Alamat : Jl. Danau No. 35 RT. 002 RW. 002 Kel. Panorama
Kec. Singaran Pati Kota Bengkulu
Telepon/Fax : 0736-20297
e-mail : pt.napalputih@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian Nomor 02, tanggal 02 Desember 1993,
Notaris MEILANI LIMAN, SH dan Akte Perubahan Terakhir Nomor 32, tanggal
07 November 2016, Notaris DENI YOHANES, SH. M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. NAPAL PUTIH

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Perusahaan : Jl. Danau No. 35 RT. 002 RW. 002 Kel.
Panorama Kec. Singaran Pati Kota
Bengkulu
No. Telepon : 0736-20297
No. Fax : 0736-20297
E-Mail : pt.napalputih@yahoo.com

B. Ijin Usaha

No. IUJK : I-1771-0-3945-000004

Tanggal 10 Agustus 2015
 Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d. Tanggal 09 Agustus 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kota Bengkulu

C. Sertifikat Badan Usaha

No. SBU : 0-1771-07-002-1-07-000004

Tanggal 10 Juli 2015
Masa Berlaku Ijin Usaha : Tanggal 24 Februari 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Prov. Bengkulu

D. Izin Lainnya

No. TDP : 08.04.1.42.00298

Tanggal 10 September 2015
Masa Berlaku TDP : Tanggal 28 November 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kota Bengkulu

No. HO : 2711/BPPTPM/2015
Tanggal 29 Mei 2015
Masa Berlaku HO : Selama Perusahaan Melakukan Usahanya
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kota Bengkulu

No. SIUP : 2894/ 3071/ 08-04/ PM/ VI/ 2015

Tanggal 16 Juni 2015
Masa Berlaku SIUP : Selama Perusahaan Melakukan Usahanya
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kota Bengkulu

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 02 Desember 1993
c. Nama Notaris : MEILANI LIMAN, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 32
b. Tanggal : 07 November 2016
c. Nama Notaris : DENI YOHANES, SH. M.Kn
F. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1. Muhammad Arief 1771032205800002 Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Keterangan

1. Bambang Irawan 1771021907640002 Direktur Utama

2. Saparuddin 1771020102670001 Direktur
3. Mukran Zayadi 1771010408730005 Direktur

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No Nama No. KTP Alamat Saham

1. Bambang Irawan 1771021907640002 Bengkulu 940

2. Saparuddin 1771020102670001 Bengkulu 160
3. Muhammad Arief 1771032205800002 Bengkulu 340
4. Mukran Zayadi 1771010408730005 Bengkulu 160

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.633.592.9-311.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun
terakhir (SPT Tahunan) : S-05000156/PPWBIDR/WPJ.28/KP.0103/2016
: 17 Februari 2016
3. Laporan Bulanan
PPH/PPN tiga bulan
terakhir
Bulan September 2016
PPh Pasal 21/26 : S-01070928/PPH2114/WJP.28/KP.0103/2016
Nomor/Tanggal : 18-10-2016

PPh Pasal 25 : S-01070927/PPH25/WPJ.28/KP.0103/2016

Nomor/Tanggal : 18-10-2016

PPN dan PPnBM : S-01073683/PPN1111/WPJ.28/KP.0103/2016

Nomor/Tanggal : 29-10-2016

Bulan Oktober 2016

PPh Pasal 21/26 : S-01005597/PPH2114/WJP.28/KP.0103/2016
Nomor/Tanggal : 20-11-2016

PPh Pasal 25 : S-01005053/PPH25/WPJ.28/KP.0103/2016

Nomor/Tanggal : 20-11-2016

PPN dan PPnBM : S-01004980/PPN1111/WPJ.28/KP.0103/2016

Nomor/Tanggal : 20-11-2016

Bulan November 2016

PPh Pasal 21/26 : S-01008581/PPH2114/WJP.28/KP.0103/2016
Nomor/Tanggal : 10-12-2016

PPh Pasal 25 : S-01008580/PPH25/WPJ.28/KP.0103/2016

Nomor/Tanggal : 10-12-2016

PPN dan PPnBM : S-01008650/PPN1111/WPJ.28/KP.0103/2016

Nomor/Tanggal : 10-12-2016