1. Saya secara secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
Akte Pendirian : Nomor : 21
Tanggal : 14 November 1991
Notaris : H. Abdullah Ashal, SH
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
1. Petrus Yalim 737106 211164 0001 Jl. Lamuru No. 32/56 Makassar 50%
2. Chang Chiung Yao 737106 681266 0001 Jl. Lamuru No. 32/56 Makassar 25%
3. Michael Alfonsus Yalim 737106 010890 0001 Jl. Lamuru No. 32/56 Makassar 25%
2. Pajak
3). PPN
Nomor :: S-01002112/PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2017
Bulan Desember 2016
Tanggal :: 24-01-2017
Nomor :: S-01005009/PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2017
Bulan Januari 2017
Tanggal :: 27-02-2017
Nomor :: S-01007703/PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2017
Bulan Februari 2017
Tanggal :: 29-03-2017
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
Pengalaman Tahun
Jabatan dalam
No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Kerja Profesi / Keahlian
pekerjaan Sertifikat/Ijasah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Liberty Sujaoti, ST 17/08/1977 S-1 Teknik Sipil Project Manager 8 Ahli Teknik Jalan-Utama No. 1.2.202.1.148.09.1020548/2016
Ahli Manajemen Konstruksi Madya No. 1.6.601.2.056.20.1020548/2014
73629-J.04-D/8015-111-2002
1.2.202.2.148.31.1152305/2016
2 Renny Wijayanthi, ST 07/10/1983 S-1 Teknik Sipil Site Manager 5 Ahli Teknik Jalan-Madya
054/A.08/FTK-SI/S1-UMI/2009
1.2.207.2.148.31.1097755/2017
3 Amir Sibe, ST 05/06/1975 S-1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan Rel 5 Ahli Teknik Jalan Rel-Madya
296-45/052-04/A/VII/2012
No. 1.2.203.2.142.31.1101839/2016
4 A. Asrul, ST 31/10/1977 S-1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jembatan 5 Ahli Jembatan-Madya
No. 064/FTS/SL-UMI/2002
6 Rahmat Alam, ST 12/03/1985 S-1 Teknik Sipil Ahli Geodesi 5 No. 1.2.217.2.150.20.1104181/2015
Ahli Geodesi-Madya
No. 056/A.08/FTK-SI/S1-UMI/2009
7 Olivia Susanto, ST 09/11/1991 S-1 Teknik Sipil Ahli K3 Konstruksi 3 No. 258/BSK3-SULSEL/VII/2014
Ahli K3 Konstruksi-Muda
No. 05603.1032.03.04.2013
Ahli Sistem Manajemen No. 1.6.604.3.151.03.1128867/2016
8 Wiwik Ismianti, Amd. 09/11/1988 D3 Teknik Sipil 4 Ahli Sistem Manajemen Mutu-Muda
Mutu No. 7694/K23/31/2009
No. 2.2.047.1.105.09.047193/2015
9 Sulastri Arsyad, Amd 16/05/1981 D3 Teknik Sipil Quality Control 4 Juru Ukur Kuantitas
80613-J04-D/3537-110-2003
No. 2.2.025.1.150.04.4042751/2016
10 Arifuddin H. Abidin 08/04/1988 SMK Quantity Surveyor 4 Juru Ukur Kuantitas Jalan & Jembatan
DN-19 Mk 0000054/2009
Juru Gambar Pekerjaan Jalan dan No. 2.2.059.1.150.20.4019805/2015
11 Robertus Naitio 10/03/1990 SMK Drafter 3
Jembatan No. DN-19 Mk 0004098/2008
Juru Gambar Pekerjaan Jalan dan No. 2.2.059.1.150.20.4019806/2015
12 Muh. Aksan Mas'ud 05/10/1975 SMK Cad Operator 3
Jembatan No. 06 OB oo 0000910/1995
NO. 2.2.028.1.159.01.439854/2016
13 Arman Jaya 10/09/1992 SMK Cad Operator 3 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
DN-19 Mk 0000024/2011
No. 2.2.048.1.150.20.4019695/2015
15 A. Indra Sakti Bausad 25/08/1987 SMK Juru Ukur 4 Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan
No. DN-19 Mk 0623886/2005
No. 2.2.048.1.150.20.4020155/2015
16 Lucki Andrew Talimopa 07/06/1992 SMK Juru Ukur 3 Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan
No. DN-19 Mk 0000032/2011
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Status
Jenis Kapasitas atau output Tahun Kondisi Lokasi
No Jumlah Merk dan Tipe Kepemilikan/Dukungan
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan pada saat ini Pembuatan (%) Sekarang
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dump Truck 6 Unit 8 Ton Hino FG8JJKB-GGJ 2011 90 Makassar Milik Sendiri
2 Dump Truck 5 Unit 8 Ton Mitsubishi FM 517 2011 90 Makassar Milik Sendiri
3 Dump Truck 10 Unit 8 Ton Mitsubishi FM 517 2010 90 Makassar Milik Sendiri
4 Motor Greder 1 Unit 135 HP Komatsu GD511A-1 2015 90 Makassar Milik Sendiri
5 Motor Greder 1 Unit > 100 Hp XCMG GR135 2016 95 Makassar Milik Sendiri
6 Buldozer 1 Unit 215 HP Komatsu D85E-SS-2 2012 90 Makassar Milik Sendiri
7 Stamper 2 Unit 5 HP Mikasa 2014 90 Makassar Milik Sendiri
8 Truck Tangki Air 1 Unit 6000 Ltr Isuzu NKR 66 1999 90 Makassar Milik Sendiri
9 Truck Tangki Air 1 Unit 6000 Ltr Isuzu NKR 71 2014 90 Makassar Milik Sendiri
10 Vibro Roller 1 Unit 5-8 Ton Bomag BW211D-40 2007 90 Makassar Milik Sendiri
11 Vibro Roller 1 Unit 5-8 Ton Bomag BW211D-40 2011 90 Makassar Milik Sendiri
12 Vibro Roller 1 Unit 5-8 Ton XCMG XS143J 2016 95 Makassar Milik Sendiri
13 Vibro Roller 1 Unit 5-8 Ton Dynapac CA 15D 2008 90 Makassar Milik Sendiri
14 Excavator 2 Unit 0.90 m3 Kobelco Acera Geospec SK 200-8 2012 90 Makassar Milik Sendiri
15 Excavator 2 Unit 0.90 m3 Kobelco Acera Geospec SK 200-8 2013 90 Makassar Milik Sendiri
16 Concrete Pump 1 Unit - Isuzu CXZ71Q 2008 90 Makassar Milik Sendiri
17 Concrete Vibrator 1 Unit 5 HP Honda 2010 90 Makassar Milik Sendiri
18 Concrete Vibrator 2 Unit 5 HP Honda 2014 90 Makassar Milik Sendiri
19 Concrete Vibrator 2 Unit 5 HP Modern 2016 95 Makassar Milik Sendiri
19 Crane 1 Unit 100 Ton P&H 2004 90 Makassar Dukungan Sewa
20 Crane 1 Unit 25 Ton P&H 1995 90 Makassar Dukungan Sewa
21 Jack Hammer/Palu Mekanis 2 Unit - Bosch 2015 90 Makassar Milik Sendiri
22 Mesin Pancang+Tripod 1 Set - Kobe 1994-2014 90 Makassar Dukungan Sewa
23 Bored Pile 1 Set 0,8 m Auger SANWA - 90 Makassar Dukungan Sewa
24 Dongkrak Pal 4 Unit 10 Ton - 2015 95 Makassar Milik Sendiri
25 Hand Tie Tamped (HTT) 2 Unit - - 2015 95 Makassar Milik Sendiri
26 Mesin Bor Rel 1 Buah 12-23 MM Tiegong ZG-23 2015 95 Makassar Milik Sendiri
27 Mesin Potong Rel 1 Buah - - 2015 95 Makassar Milik Sendiri
28 Mesin Blender/Las Potong 1 Set - Red Ant 2017 100 Makassar Milik Sendiri
29 Genset 1 Unit 4000 VA Maestro - Triton 2016 95 Makassar Milik Sendiri
30 Rail Gauge (1435 mm) 1 Unit 1435 MM GEISMAR RCA 2017 100 Makassar Milik Sendiri
31 Las Flassbutt 1 Set - - - - Makassar Dukungan Sewa
32 Launcher Girder 1 Set - - - - Makassar Dukungan Sewa
33 Pompa air submersible 2 Set - Shimizu 2017 100 Makassar Milik Sendiri
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai klasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
1 Berkala Jalan Pahlawan, Jl. Raya Jalan Pengaspalan Bantaeng Ir. Abd. Syahid, MA Jl. Ahmad Yani No. 6 KU.08.08/PPK.9/APBN/08-JLN/IV/11 Rp 13.278.387.428,33 16/12/2011 16/12/2011
Lanto, Dr. Sam Ratulangi Jalan PPK 9 Takalar 25 April 2011
2 Pek Pemeliharaan Berkala Jl. Akhmad- Jalan Pengaspalan Maros-Bone Ir. Aksan Sofyan Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 28 01/KTR/PPK-20 METRO/III/APBN/2012 Rp 10.843.584.968,70 17/11/2012 17/11/2012
Yani - Bts. Kota Maros - Bts. Kab. Bone Jalan PPK 20 (Bts. Kota Maros-Bts. Maros 16 Maret 2012
3 Pembangunan Jalan Pesisir Jalan Pek. Penimbunan Kab. Bantaeng Ir. Abd. Syahid, MA Jl. Jend Ahmad Yani No. HK.02.03/PPK9/APBN/04-JLN/III/2013 Rp 24.799.169.513,14 09/10/2013 17/12/2013
Pantai Kota Bantaeng Box Culvert, PPK 9 Takalar_Jeneponto No. 60 Takalar Tgl. 04 Maret 2013
Pengaspalan Bantaeng - Bulukumba
Jalan
4 Jalan Pengaspalan Kendari Ir. Yermia A Bittikaka, MT Jl. Jend Ahmad Yani No. 2 No. KU.08.08/PPK7-PJN-WIL.II/NA-AWN/60 Rp 33.517.384.000,00 03/11/2013 27/12/2013
Pelebaran Jalan Lainea-Awunio (Ruas 018) Jalan PPK 7 Tinanngea-Torobulu- Kendari Tgl. 28 Maret 2013
Ambesea-Lainea-Awunio-Amolengu
5 Pelebaran Jalan Lainea-Awunio dan Jalan Pengaspalan Kendari Ir. Yermia A Bittikaka, MT Jl. H. Latama Bunggulawa No. KU.08.08/PPK7-PJN-WIL.II/LNA-AWN/44 Rp 22.294.350.000,00 02/11/2014 02/11/2014
Jembatan S. Andowone (Ruas 018) Jalan PPK 7 Tinanngea-Torobulu- No. 11 Kendari Tgl. 06 Maret 2014
Ambesea-Lainea-Awunio-Amolengu
6 Pelebaran Jalan Pesisir Kota Bantaeng Jalan Pengaspalan Kab. Bantaeng Ir. Abd. Syahid, MA Jl. Jend Ahmad Yani No. HK.02.03/PPK-9/APBN/08-JLN/III/2014 Rp 37.872.625.263,00 13/12/2014 13/12/2014
PT. PUTRA JAYA-PT. TE'NE JAYA KSO (65%:35%) Jalan PPK 9 Takalar_Jeneponto No. 60 Takalar Tgl. 19 Maret 2014 Rp 24.617.206.420,95
7 Pembangunan Jembatan Salunggabo Jembatan Pek. Struktur Pasangkayu Budiyansa, St Jl. Ir. Soekarno km 732 No. 630/002/KONT-FSK/JEMB-DAK/USDA/BM/PPK/ Rp 20.575.151.000,00 29/12/2016 29/12/2016
Pondasi, Pek. Kab. Mamuju Utara PPK Dinas Pekerjaan Umum Pasangkayu X/2015/DPU
Tanah , Penga. Kab. Mamuju Utara Tgl. 21 Oktober 2015
Rangka Baja
8 Pembangunan Jalan Kereta Api di Km. Jalan Kereta Api Pemb. Jalan Kab. Barru Henry Hidayat, MSc. Jl. Panjang Jiwo Permai III No. CT.106/TSR/VII/2015 Rp 50.862.858.000,00 31/12/2015 31/12/2015
83+200 s/d Km. 84+700 antara Makassar Kereta Api PPK Pengembangan Perkeretaapian No. 6 Surabaya Tgl. 27 Juli 2015 20.345.143.200,00
Parepare Sulawesi Selatan
PT. MODERN SURYA JAYA-PT. PUTRA JAYA
(60 % - 40%)
9 Rehabilitas Jalan Maros-Barru Jalan Pengaspalan & Maros - Barru Ir. H. Syahrir Hud, M.Si Jl. Sultan Hasanuddin No. HK.02.03/PPK.18/APBN-P/07-JLN/IV/2015 Rp 71.052.863.843,72 31/12/2015 15/01/2016
Pek. Beton PPK 18 Karidor Maros- Bts Kab. Barru No. 94 Pangkep Tgl. 24 April 2015
10 Preservasi Perkotaan Jalan Bts. Kab. Jalan Pengaspalan & Maros-Takalar Marlin Ramli, ST, MT Jl. Batara Bira Km. 16 HK.02.03/PPK 21.M.MT/APBN/01-JLN/I/2016 Rp 40.296.156.000,00 21/10/2016 09/12/2016
Maros-Takalar Pek. Beton PPK -21 Karidor Makassar- Baddoka Makassar Tgl. 06 Januari 2016
Sungguminasa-Takalar
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk Perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih, untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun wajib mengisi tabel ini)
1 Berkala Jalan Pahlawan, Jl. Raya Pengaspalan Bantaeng Ir. Abd. Syahid, MA Jl. Ahmad Yani No. 6 KU.08.08/PPK.9/APBN/08-JLN/IV/11 Rp 13.278.387.428,33 16/12/2011 16/12/2011
Lanto, Dr. Sam Ratulangi Jalan PPK 9 Takalar 25 April 2011
2 Pek Pemeliharaan Berkala Jl. Akhmad- Pengaspalan Maros-Bone Ir. Aksan Sofyan Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 28 01/KTR/PPK-20 METRO/III/APBN/2012 Rp 10.843.584.968,70 17/11/2012 17/11/2012
Yani - Bts. Kota Maros - Bts. Kab. Bone Jalan PPK 20 (Bts. Kota Maros-Bts. Maros 16 Maret 2012
Kota Makassar - Maros)
3 Pembangunan Jalan Pesisir Pek. Penimbunan Bantaeng Ir. Abd. Syahid, MA Jl. Jend Ahmad Yani No. HK.02.03/PPK9/APBN/04-JLN/III/2013 Rp 24.799.169.513,14 09/10/2013 17/12/2013
Pantai Kota Bantaeng Box Culvert, PPK 9 Takalar_Jeneponto No. 60 Takalar Tgl. 04 Maret 2013
Pengaspalan Bantaeng - Bulukumba
Jalan
4 Pelebaran Jalan Lainea-Awunio (Ruas 018) Pengaspalan Kendari Ir. Yermia A Bittikaka, MT Jl. Jend Ahmad Yani No. 2 No. KU.08.08/PPK7-PJN-WIL.II/NA-AWN/60 Rp 33.517.384.000,00 03/11/2013 27/12/2013
Jalan PPK 7 Tinanngea-Torobulu- Kendari Tgl. 28 Maret 2013
Ambesea-Lainea-Awunio-Amolengu
5 Pelebaran Jalan Lainea-Awunio dan Jembatan S. Pengaspalan Kendari Ir. Yermia A Bittikaka, MT Jl. H. Latama Bunggulawa No. KU.08.08/PPK7-PJN-WIL.II/LNA-AWN/44 Rp 22.294.350.000,00 02/11/2014 02/11/2014
Andowone (Ruas 018) Jalan PPK 7 Tinanngea-Torobulu- No. 11 Kendari Tgl. 06 Maret 2014
Ambesea-Lainea-Awunio-Amolengu
6 Pelebaran Jalan Pesisir Kota Bantaeng Pengaspalan Bantaeng Ir. Abd. Syahid, MA Jl. Jend Ahmad Yani No. HK.02.03/PPK-9/APBN/08-JLN/III/2014 Rp 37.872.625.263,00 13/12/2014 13/12/2014
PT. PUTRA JAYA-PT. TE'NE JAYA KSO (65%:35%) Jalan PPK 9 Takalar_Jeneponto No. 60 Takalar Tgl. 19 Maret 2014 Rp 24.617.206.420,95
7 Pembangunan Jembatan Salunggabo Pek. Struktur Pasangkayu Budiyansa, St Jl. Ir. Soekarno km 732 No. 630/002/KONT-FSK/JEMB-DAK/USDA/BM/PPK/ Rp 20.575.151.000,00 29/12/2016 29/12/2016
Pondasi, Pek. Kab. Mamuju Utara PPK Dinas Pekerjaan Umum Pasangkayu X/2015/DPU
Tanah , Penga. Kab. Mamuju Utara Tgl. 21 Oktober 2015
Rangka Baja
8 Pembangunan Jalan Kereta Api di Km. Pemb. Jalan Kab. Barru Henry Hidayat, MSc. Jl. Panjang Jiwo Permai III No. CT.106/TSR/VII/2015 Rp 50.862.858.000,00 31/12/2015 31/12/2015
83+200 s/d Km. 84+700 antara Makassar Kereta Api PPK Pengembangan Perkeretaapian No. 6 Surabaya Tgl. 27 Juli 2015 20.345.143.200,00
Parepare Sulawesi Selatan
PT. MODERN SURYA JAYA-PT. PUTRA JAYA
(60 % - 40%)
9 Rehabilitas Jalan Maros-Barru Pengaspalan & Maros - Barru Ir. H. Syahrir Hud, M.Si Jl. Sultan Hasanuddin No. HK.02.03/PPK.18/APBN-P/07-JLN/IV/2015 Rp 71.052.863.843,72 31/12/2015 15/01/2016
Pek. Beton PPK 18 Karidor Maros- Bts Kab. Barru No. 94 Pangkep Tgl. 24 April 2015
10 Preservasi Perkotaan Jalan Bts. Kab. Maros- Pengaspalan & Maros-Takalar Marlin Ramli, ST, MT Jl. Batara Bira Km. 16 HK.02.03/PPK 21.M.MT/APBN/01-JLN/I/2016 Rp 40.296.156.000,00 21/10/2016 09/12/2016
Takalar Pek. Beton PPK -21 Karidor Makassar- Baddoka Makassar Tgl. 06 Januari 2016
Sungguminasa-Takalar
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
NIHIL