FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Nanang Nurjamil MZ. MM

No. Identitas : 7371032004650003

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. PANATA ASTHA SARANA

Alamat : Jl. Domba Lr. 21 A No. 11 Makassar

Telepon/Fax : (0411) 871727 – 0811442548

Email : pt.panata_astha_sarana@gmail.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. PANATA ASTHA SARANA berdasarkan Akta
Pendirian No. 24 Tanggal 21 April 2011 Notaris Novelisa Zainuddin Chairan, SH.,
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADIMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. PANATA ASTHA SARANA

NPWP : 03.231.234.0-805.000

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Domba Lr 21 A No. 11, MAKASSAR

Telepon : (0411) 871727, 0811442548
E-mail : Pt.panata_astha_sarana@gmail.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 24
b. Tanggal : 21 April 2011
c. Nama Notaris : Novelisa Zainuddin Chairan, SH
d. Nomor Pengesahan : AHU-07813.40.20.2014 Tgl 17 Sep 2014
Kementerian Hukum
dan Ham
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 06 Maret 2013
c. Nama Notaris : Novita Dewi, SH.,M.Kn

C. PENGURUS BADAN USAHA

JABATAN DALAM
No. NAMA NOMOR KTP
PERUSAHAAN

1. Ir. Nanang Nurjamil 7371032004650003 Direktur Utama

2. Oce Rosmiati 7371034503760017 Komisaris
3. Hasby Jamil 7371030908930004 Direktur
4. Herie Fajari 7371032209830005 Direktur
5. Hj.Andi Lidya Daud, ST 7371126604770005 Direktur
D. IZIN USAHA
1. Nomor SIUP : 503/0039/SIUPB-B/02/KPAP, Tgl 31 Januari 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Januari 2012 s/d 31 Januari 2017
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Perizinan Pemerintah Kota Makassar
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan
1. Nomor SITU : 503/0042/IG-B/02/KPAP, Tgl 31 Januari 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Januari 2012 s/d 31 Januari 2017
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Perizinan Pemerintah Kota Makassar
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan
1. Nomor TDP : 503/0039/TDPPT-B/02/KPAP, Tgl 31 Januari 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Januari 2012 s/d 31 Januari 2017
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Perizinan Pemerintah Kota Makassar
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan
1. Nomor IUJK : 503/1081/IUJK/BPTPM/10/2016, Tgl 05 Okto 2016
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 05 Oktober 2019
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Makassar
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham PT. PANATA ASTHA SARANA

No. NAMA NOMOR KTP ALAMAT PRESENTASE

Jl. Domba Lr.21 a No. 11 Mksr
1. Ir. Nanang Nurjamil 7371032004650003 250
2. Oce Rosmiati 7371034503760017 Jl. Domba Lr.21 a No. 11 Mksr 125
3. Hasby Jamil 7371030908930004 125
Jl. Domba Lr.21 a No. 11 Mksr
 2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.231.234.0-805.000

tanggal 30 April
2 Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : 805-01-00021593 2014

3 Bukti Laporan Bulanan

(Tiga bulan Terakhir) :
Januari 2017
1) PPN PPnBM : S-0
2) PPh Pasal 21/26 : S-0
3) PPh Pasal 25 : S-0

Februari 2017
1) PPN PPnBM : S-0
2) PPh Pasal 21/26 : S-0
3) PPh Pasal 25 : S-0

Maret 2017
1) PPN PPnBM : S-0
2) PPh Pasal 21/26 : S-0
3) PPh Pasal 25 : S-0