Formulir Isian Kualifikasi

Say yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Saukani Abubakar
No. Identitas : 737109 011062 0006
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Genta Prima Pertiwi
Alamat : Jl. Antang Raya Komp. Perumahan Beverly Hills Blok
C.23 Makassar
Telepon / Fax : 0411 – 493228
Email : gentapp@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Notaris Muchlis Munir, SH Nomor : 18 Oktober 1988 dan Akte Perubahan Notaris
Ellen Rumambi, SH., M.Kn Nomor : 6 Tanggal 13 Nopember 2015.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidakakan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1 Nama (PT / CV / Firma : PT. GENTA PRIMA PERTIWI

/ Koperasi /
Perorangan)

2 Status (PT / CV / Firma : Pusat Cabang

3 /Alamat
Koperasi
(PT//Perorangan)
CV / Firma  Perumahan
: Jl. Antang Raya Kompleks Baverly
/ Koperasi / Perorangan) Hills Blok C23 - Makassar
Telepon : 0411 – 493228,
No. Fax : 0411 – 493228,
E-mail : gentapp@yahoo.co.id
4 Alamat Kantor
Pusat Telepon :
No. Fax :
E-mail :

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor : 503/032/IUJK/BPTPM/01/2016

Konstruksi (IUJK) b. Tanggal : 05 Januari 2016
2. Masa berlaku Izin usaha : 31 Desember 2018
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Makassar, Dinas
Penanaman Modal dan PTSP
4. Kegiatan Usaha : Jasa Konsultan Teknik

C. Izin atau Syarat Lainnya Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. a. Nomor : 0547189
b. Tanggal : 21 Nopember 2017
c. Bidang/Layanan : Perencanaan Rekayasa
d. Sub Bidang/Sub : Jasa Desain Rekasaya Untuk Pekerjaan
Layanan Teknik Sipil Air
: 23 Mei 2016 s/d 22 Mei 2019
2. Masa Berlaku : LPJK Nasional
3. Instansi Penerbit

D. Landasan Hukum Pendiri Badan usaha

1.Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 18
b. Tanggal : 11 Oktober 1988
c. Nama Notaris : MUCHLIS MUNIR, SH.
d. Nomor Pengesahan Kementerian : C2-15798 HT.01.01 TH.98 Tgl. 28 September 1998
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2.Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :6
b. Tanggal : 13 Nopember 2015
c. Nama Notaris : ELLEN RUMAMBI, SH., M.Kn
d. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0946338.AH.01.02. Tahun 2015
Hukum dan HAM (untuk yang Tanggal 20 Nopember 2015
berbentuk PT)
E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. NAMA NO. KTP Jabatan dalam

Badan Usaha

1. Wahyuni Farawati, ST. 737111 430468 0017 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. NAMA NO. KTP Jabatan dalam

Badan Usaha

1 Ir. Saukani Abubakar 737109 011062 0006 Direktur Utama

2 Ir. H. Rustam Effendi 737109 270163 0007 Direktur

3 Ir. A. Ishar Nurdin 737109 091260 0063 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Pemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Wahyuni Farawati 737111 430468 0017 Jl. Satelit A1 No. 26

30 %
Lukman, ST. Telkomas

2. Ir. Saukani Abubakar 737109 011062 0006 Jl. Pandang Raya

30 %
Ruko Saphire III No. 5

3. Ir. H. Rustam Effendi 737109 270163 0007 Jl. Meranti No. 216 30 %

Ir. A. Ishar Nurdin 737109 091260 0063 Jl. H. Kalla Panaikang

4. 10 %
Indah D/7
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01. 832. 608. 2 – 805.000

b. Bukti Pelunasan Pajak : S-05003435/PPWBIDR/WPJ.015/KP.0203/2017

Tahun terakhir Tanggal 17 Maret 2017
Nomor/Tanggal
G. Data Personalia (Tenaga Ahli Badan Usaha)

Jabatan Pengalaman No. Sertifikat

Tgl/Bulan/ Kerja
No. Nama Pendidikan Dalam Profesi/Keahlian Tenaga Ahli /
Tahun Lahir
Pekerjaan Ijazah
( Tahun )
HATHI Profesional
Ujungpandang, AHLI SUMBER DAYA AIR -
1 Muhammad Haris Umar S2 Teknik Sipil Team Leader 15 Thn Madya SDA
15 Januari 1959 UTAMA
S2/T. Sipil/1991 ITB
HATHI Profesional
Canru, 17 Ahli Irigasi / Sumber Daya Madya SDA
2 Muhammad Yahya S1 Teknik Sipil Ahli Hidrologi 15 Thn
Februari 1964 Air S1/T. Sipil
Unhas/1990
HATHI Profesional
Uju Lamuru, 15
3 Arifin S1 Teknik Sipil Ahli Sungai 10 Thn Ahli Hidrologi Muda SDA
Januari 1964
S1/T. Sipil UMI/1998

Poso, 2 Mei ATAKI/S1 Sipil

4 Zulhaem Nizam S1 Teknik Sipil Ahli Sungai 10 Thn Ahli Hidrologi
1969 Diponegoro/1996

Bandung, 18 Ahli Geodesi ISI/S1 Geodesi

5 Hudi Rahadi S1 Geodesi Ahli Geodesi 10 Thn
Februari 1971 ITN/1997
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang mendukung

Jenis Bukti Milik/

Tahun Kondisi Lokasi Sewa-Beli/
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merk & Type
Pembuatan (%) Sekarang Sewa
Perlengkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kendaraan Roda 4 5 Unit 1300 cc - Daihatsu Xenia 2009 & 2010 90 %/ 95%
(Mobil) 2010 95 % Makassar Milik
- Toyata Avanza 2009 90 %
- Suzuki APV 2009 90 %
- Daihatsu Luxio
2. Kendaraan Roda 2 7 Unit 100 cc - Yamaha Jupiter Z
(Motor) 2010 90 % Makassar Milik
- Honda Vario
- Yamaha Vega
3. Komputer PC 4 Unit Inter Core2 Duo - Intel Pentium 2010 90% Makassar Milik

4 Laptop 5 Unit Inter Core2 Duo - Compaq Presario

CQ40 2009 & 2010 90%
Makassar Milik
- Axio Neon
- Asus K40IJ

5 Printer A3 2 Unit Dpi 4600 - Canon ix4000

2009 90% Makassar Milik
- Canon IP6300

6 Printer A4 5 Unit Dpi.2700 - Canon IP2770 2010

Dpi 4800 2009 90 & 95% Makassar Milik
Dpi 4800 - Canon IP3300 2009
- Caonon IP4500
7 Scanner 2 Unit Dpi.4800 Caono Lide210 2010 95 % Makassar Milik

8 Camera Digital 5 Unit 12 Megapixel - Sony

8 Megapixel - Casio 2009 & 2010 90% & 95% Makassar Milik
8 Megapixel - Canon
9 Foto Copy 1 Unit Canon IR5000 2009 90% Makassar Milik
 Jenis Bukti Milik/
Tahun Kondisi Lokasi Sewa-Beli/
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merk & Type
Pembuatan (%) Sekarang Sewa
Perlengkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Theodolit T-2 5 Unit - Niko, NT2, 18875, 2005 75% Makassar Milik
188765
11 Theodolit T-0 4 Unit - Nikon, NT2,186361, Makassar Milik
2005 75%
186320
12 Mesin Bor + Casing 1 Unit - Tone TAS, SE 2005
75% Makassar Milik

13 Bor Tangan 2 Unit - Ex USA 2007 85% Makassar Milik

14 Waterpass 5 Unit - Topcon ATG 6 2005 75% Makassar Milik

15 Kompas 4 Bh - Sunto,MC-1 2255303 2007 85% Makassar Milik

255721, 256722,
256725

16 GPS 5 Unit - Garmin Oregon 300i 2010 95% Makassar Milik

17 Infocus 1 Unit - Toshiba 2008 85% Makassar Milik

18 Meja Kantor (1/2 Biro) 8 Buah ½ Biro Ligna 2008 & 2009 90% Makassar Milik

19 Kursi Kantor 15 Buah - Chitose 2008 & 2009 90% Makassar Milik

20 Furniture 3 Set - Ligna 2009 90% Makassar Milik

 I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Bidang/ Pemberi Tugas /

No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Kontrak *) Tanggal Selesai
Menurut Pengguna Jasa
BA Serah
Pekerjaan Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp.) Sharing Kontrak
Terima
PHO
Nama Jl. Reremi Puncak 14.a/KONTR/PT-7NSMRI/
Amban Manokwari - PUPR-SDA/2017, Tanggal 967,850,000.00 100% 21-Dec-17
Jasa Nasehat Prov. DINAS PEKERJAAN UMUM
1 PERENCANAAN TEKNIS
PROVINSI PAPUA BARAT
Papua Barat
Papua Disain Sipil Barat 21-Dec-17
NORMALISASI SUNGAI MUARI DI
24 Agustus 2017
KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PROV. PAPUA BARAT Keairan
Jasa Nasehat Prov. DINAS PEKERJAAN UMUM Jl. Reremi Puncak 06/KONT.TARU/PU.PB/2
2 PEMETAAN DAERAH IRIGASI
Papua Disain Sipil Barat PROVINSI PAPUA BARAT Amban Manokwari - 1,070,000,000.00 100% 09-Dec-17 09-Dec-17
MAJENER PROVINSI PAPUA BARAT Keairan Papua Barat 0
Jasa Nasehat SATUAN KERJA OPERAS 17, Tanggal 11 Juli 2017
3 KALIBRASI ALAT UKUR JARINGAN DAN
Jl. Sekolah Guru Perawat
IRIGASI (DI. Kanjiro Kab. Luwu Utara, Disain Sipil 1,152,000,000.00 06-Dec-17
Prov. PEMELIHARAAN SDA No. 109 Makassar 100% 06-Dec-17
DI Padang Sappa Kab. Luwu, DI Bulu
Sulsel Keairan POMPENGAN JENEBERANG
Timorang Kab. Sidrap DI Bila Kab.
BWS SUNGAI POMPENGAN - HK.02.03/KALIBRASI/PPK
Sidrap) O&P SDA IV/SATKER
JENEBERNAG
OPSDA-PJ/01/VII/2017,
Tgl. 10 Juli 2017
4 SID PEMBANGUNAN JARINGAN Jasa Nasehat Prov. Papua SATUAN BALAI WILAYAH Jl. Pasirido, Kelurahan HK.02.03/PR/BWS- 944,890,000.00 100% 25-Sep-16 25-Sep-16
IRIGASI SUNGAI MOMI DAN SUNGAI Disain Sipil KERJA Barat SUNGAI PAPUA BARAT Manokwari Timur Papua PB/11/2016, Tgl. 23
MANOKWARI
ISIM KAB. PROV. PAPUA BARAT Keairan Barat Februari 2016
5 PERENCANAAN PENGEMBANGAN D.I Jasa Nasehat Prov. Papua DINAS PEKERJAAN UMUM Jl. Reremi Puncak Amban T-DIMU/
MUTURI PROVINSI PAPUA BARAT Disain Sipil Barat PROVINSI PAP07.a/KONTR/P
UA BARAT Manokwari - Papua Barat PUPB- 16, tanggal 1,269,600,000.00 100% 04-Nov-16 04-Nov-16
Keairan SDA/20 08 April 2016
6 SID PENGENDALIAN BANJIR DISTRIK Jasa Nasehat SATUAN BALAI WILAYAH Jl. Raya Abepura - Entrop
WAIBU, DISTRIK NAMBLONG, DAN No. Telp./Fax. 0967 - HK.02.03/Aa. B7/BWS/PK
Disain Prov. Papua KERJA PAPUA
SUNGAI 971,600,000.00 100% 17-Dec-15 17-Dec-15
DISTRIK YAPSI KABUPATEN JAYAPURA 550230 Papua T.14, Tgl. 12 Mei 2015
Sipil
7 PENYUSUNAN MANUAL OP SUNGAI DAN JasaKeairan
Nasehat BALAI BESAR Jl. Sekolah Guru Perawat HK.02.03/OP.SUNGAI/PP
PRASARANA SATUAN K OP SDA I/SATKER
Disain Sipil KERJA No. 109 Makassar 488,000,000.00 100% 26-Oct-15 26-Oct-15
Prov. Sulsel
WILAYAH SUNGAI POMPENGAN - OPSDA-PJ/04/IV/2015,
Keairan JENEBERANG Tgl. 29 April 2015

8 STUDY IDENTIFIKASI DAN DETAIL Jasa Nasehat SATUAN KERJA BALAI Jl. Raya Abepura -
HK.02.03/Aa.B7/BWS/PK
DESAIN KONSERVASI RAWA BIRU Disain Prov. Papua WILAYAHPAPUA
SUNGAI Entrop No. Telp./Fax. 1,136,900,000.00 100% 23 Augst 14 23 Augst 14
0967 - 550230 Papua T.16, Tgl. 26 Maret
KABUPATEN MERAUKE PROVINSI PAPUA Sipil 2014
9 DETAIL DESAIN JARINGAN AIR BAKU Jasa
Keairan
Nasehat
Satuan Kerja Balai
Wilayah
Jl. Raya Abepura -
Entrop
DISTRIK MUTING DAN DISTRIK PL. 02.02/Aa.B7/
Disain SipIl Prov. Sungai Papua No. Telp./Fax. 0967 - 941,600,000.00 100% 18-Sep-13 18-Sep-13
NOUKENJERAI KABUPATEN BWS.08, tgl.21
Papua Maret
MERAUKE PROVINSI PAPUA
2013
FASILITASI SERTIFIKASI IZIN Keairan
OPERASI SATUAN KERJA BALAI BESAR HK.02.03/SATKER-
Jasa Jl. Sekolah Guru Perawat
10 BENDUNGAN BILI BILI
Nasehat WILAYAH SUNGAI POMPENGAN No. 109 Makassar BBWSPJ/PPK-OPSDA I/ 778,072,000.00 100% 17-Oct-13 17-Oct-13
PROVINSI SULAWESI SELATAN - JENEBERANG I4/III/2013, TGL. 21
Disain Pekerjaan Prov.
MARET 2013
Sulsel Sipil Keairan
 Bidang/ Pemberi Tugas
Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Lokasi / Pengguna
Bidang Jasa BA Serah
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp.) Sharing Kontrak Terima PHO
Pekerjaan
11 PERENCANAAN TEKNIS JARINGAN Perencanaan Jl. Sumatera No. 15 Dok. PL.02.02./Aa.87/BWS/08
IRIGASI RAWA KAMPUNG KULER Sipil Prov. Papua SATUAN KERJA BALAI WILAYAH IV Jayapura , Tanggal 12 Maret 2012 818,900,000.00 100% 12-Mar-12 09-Aug-12
ONGGAYA, TOMER DISTRIK Keairan SUNGAI PAPUA PROV. PAPUA
NAUKENJARAI KAB. MERAUKE (1.000
12 HA)
DETAILED DESIGN DAN STUDI Perencanaan Balai Besar Wilayah Sungai HK.02.03?SATKER-
Jl. Sekolah Guru Perawat
PENYUSUNAN UKL/UPL UNTUK Sipil Prov. Sulsel Pompengan - Jeneberang No. 109 Makassar BBWSPJ/PPK-OPSDA 507,830,400.00 100% 21-Mar-12 21-Mar-12
PEKERJAAN Keairan II/03/XI/2011, Tgl.
REMEDIAL/REHABILITASI MINOR 23
BENDUNGAN SALOMEKKO SATKER BALAI BESAR Nopember 2011
KU.08.08/PPK-
Perencanaan Jl. Sekolah Guru Perawat
13 DD TERSIER D.I TOMMO 2.500 HA. Sipil Prov. Sulbar WILAYAH SUNGAI No. 109 Makassar PP/07/IV/2011, TGL. 469,700,000.00 100% 22-Sep-11 22-Sep-11
Keairan POMPENGAN - JENEBERANG 25
SURVEY INVESTIGASI DAN DETAIL Perencanaan Jl. Sumatera No. 15 Dok. April 2011
PL.02.02/Aa.B7/BWS/21
SATUAN KERJA BALAI WILAYAH
14 DESAIN JARINGAN REKLAMASI Sipil Prov. Papua IV Jayapura Tgl. 01 Juni 2011 474,100,000.00 100% 07-Nov-11 07-Nov-11
SUNGAI PAPUA PROV. PAPUA
RAWA SALOR KABUPATEN MERAUKE Keairan
15 Perencanaan SATUAN KERJA BALAI WILAYAH Jl. Sumatera No. 15 Dok.
REVIEW DESAIN JARINGAN RAWA 11/KTR/A.a.B7/PERPROG
Sipil Prov. Papua SUNGAI PAPUA PROV. PAPUA IV Jayapura 571,600,000.00 100% 20-Aug-10 20-Aug-10
TANAH MIRING 4.000 HA KABUPATEN /III/2010, tgl. 26
MERAUKE (TAHAP - 1 750 HA), PROV. Keairan Maret 2010
PAPUA
16 SID PENGENDALIAN BANJIR Perencanaan SNVT PELAKSANA Jalan Gunung KU.08.08/SNVT
SUNGAI BIONGA BULOTA Sipil Prov. Gorontalo PENGELOLAAN SUMBER DAYA Tilongkabila No. 21 SUL.II/K.PP/11 Tgl. 15 721,825,000.00 100% 11 Okt 2009 11 Okt 2009
GORONTALO Keairan AIR SULAWESI PROV. Gorontalo April 2009
17 PENYUSUNAN POLA PENGELOLAAN Perencanaan GORONTALO
01.A/KTR/Aa.B7/PERPRO
(SDA) WILAYAH SUNGAI EINLANDEN SATKER NVT BALAI WILAYAH Jl. Sumatera No. 15 Dok.
Sipil Prov. Papua G/IV/2009, Tanggal 01 752,200,000.00 100% 27-Sep-09 27-Sep-09
DIGUL BIKUMA SUNGAI PAPUA IV Bawah Jayapura
Keairan april 2009
18 STUDY KELAYAKAN PEMBUATAN Perencanaan BADAN PERENCAAAN Komp. Kantor Bupati
051.1/83/SPP/APBD/2009
BENDUNGAN KALI WAISAI KAB. Sipil Prov. Sul Sel PEMBANGUNAN DAERAH dan Dinas Otonom 348,150,000.00 100% 30-Jul-09 30-Jul-09
, Tgl. 31 Maret 2009
RAJA AMPAT PROV. PAPUA BARAT Keairan (BAPPEDA) KAB. RAJA Waisai
19 Perencanaan AMPAT BALAI BESAR
SATKER Jl. Sekolah Guru Perawat
FEASIBILITY STUDY D.I. KU.08.08/PPK-
Sipil Prov. Sul Sel WIL. SUNGAI POMPE No. 109 Makassar 756,332,500.00 100% 07-Dec-08 07-Dec-08
RONGKONG KABUPATEN LUWU PP/VII/ 2008, Tgl. 9
Keairan NGAN - JENEBERANG
UTARA PROV. SULAWESI SELATAN Juli 2008

20 DETAIL DESAIN JARINGAN IRIGASI 04/KTR/Aa.B7/PERPROG/

SATKER NVT BALAI WILAYAH Jl. Sumatera No. 15 Dok.
D.I. BOUVEN DIGUL (3.200 Ha) KAB. Sipil Prov. Papua VI/2008, Tgl. 17 Juni 1,062,500,000.00 100% 13-Dec-08 13-Dec-08
SUNGAI PAPUA IV Bawah Jayapura
BOUVEN DIGUL PROV. PAPUA Keairan 2008
 J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3
tahun atau lebih)

Bidang/ Pemberi Tugas /

No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Kontrak *) Tanggal Selesai
Menurut Pengguna Jasa
BA Serah
Pekerjaan Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp.) Sharing Kontrak
Terima
Jl. Reremi Puncak 14.a/KONTR/PT-7NSMRI/
PHO
Nama
Amban Manokwari - PUPR-SDA/2017, Tanggal 967,850,000.00 100% 21-Dec-17
Jasa Nasehat Prov. Papua DINAS PEKERJAAN UMUM Papua Barat
1 PERENCANAAN TEKNIS
Disain Sipil Barat PROVINSI PAPUA BARAT 21-Dec-17
NORMALISASI SUNGAI MUARI DI 24 Agustus 2017
KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PROV. PAPUA BARAT Keairan
Jasa Nasehat Prov. Papua DINAS PEKERJAAN UMUM Jl. Reremi Puncak 06/KONT.TARU/PU.PB/2
2 PEMETAAN DAERAH IRIGASI Disain Sipil Barat PROVINSI PAPUA BARAT Amban Manokwari - 1,070,000,000.00 100% 09-Dec-17 09-Dec-17
MAJENER PROVINSI PAPUA BARAT Keairan Papua Barat 0
Jasa Nasehat SATUAN KERJA OPERAS 17, Tanggal 11 Juli 2017
3 KALIBRASI ALAT UKUR JARINGAN DAN Jl. Sekolah Guru Perawat
IRIGASI (DI. Kanjiro Kab. Luwu Utara, Disain Sipil 1,152,000,000.00 06-Dec-17
Prov. PEMELIHARAAN O&P SDA IV/SATKER 100% 06-Dec-17
DI Padang Sappa Kab. Luwu, DI Bulu Sulsel Keairan POMPENGAN
SDA JENEBERANG BWS No. 109 Makassar
Timorang Kab. Sidrap DI Bila Kab. Sidrap) OPSDA-PJ/01/VII/2017,
SUNGAI POMPENGAN - HK.02.03/KALIBRASI/PPK
Tgl. 10 Juli 2017
JENEBERNAG
4 SID PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI Jasa Nasehat Prov. Papua SATUAN BALAI WILAYAH Jl. Pasirido, Kelurahan HK.02.03/PR/BWS- 944,890,000.00 100% 25-Sep-16 25-Sep-16
SUNGAI MOMI DAN SUNGAI ISIM KAB. Disain Sipil KERJA
Barat SUNGAI BARAT Manokwari Timur Papua PB/11/2016, . 23
MANOKWARI PROV. PAPUA BARAT Keairan PAPUA Tgl Barat Februari 2016
5 PERENCANAAN PENGEMBANGAN D.I Jasa Nasehat Prov. Papua DINAS PEKERJAAN UMUM Jl. Reremi Puncak Amban 07.a/KONTR/PT IMU/
MUTURI PROVINSI PAPUA BARAT Disain Sipil Barat PROVINSI PAPUA
D BARAT Manokwari - Papua Barat PUPB- , tanggal 1,269,600,000.00 100% 04-Nov-16 04-Nov-16
Keairan SDA/2016 08 April 2016
6 SID PENGENDALIAN BANJIR DISTRIK Jasa Nasehat SATUAN BALAI WILAYAH Jl. Raya Abepura -
KERJA Entrop HK.02.03/Aa.B7/BWS/P
WAIBU, DISTRIK NAMBLONG, DAN Disain Sipil SUNGAI No. Telp./Fax. 0967 - K 971,600,000.00 100% 17-Dec-15 17-Dec-15
Prov. Papua
DISTRIK YAPSI KABUPATEN JAYAPURA Keairan PAPUA 550230 Papua T.14, Tgl. 12 Mei 2015

7 PENYUSUNAN MANUAL OP SUNGAI DAN Jasa Nasehat Jl. Sekolah Guru Perawat HK.02.03/OP.SUNGAI/P
PRASARANA SATUAN KERJA BALAI BESAR P OP SDA I/SATKER
K
Disain Sipil Prov. Sulsel No. 109 Makassar 488,000,000.00 100% 26-Oct-15 26-Oct-15
WILAYAH SUNGAI POMPENGAN - OPSDA-PJ/04/IV/2015,
Keairan JENEBERANG Tgl. 29 April 2015

KONSERVASI RAWA BIRU KABUPATEN Disain Sipil SUNGAI No. Telp./Fax. 0967 - HK.02.03/Aa.B7/BWS/PK 100% 23 Augst 14 23 Augst 14
8 STUDY IDENTIFIKASI DAN DETAIL Prov. Papua T.16, Tgl. 26 Maret 2014 1,136,900,000.00
MERAUKE PROVINSI PAPUA Jasa SATUAN KERJA BALAI Jl. Raya Papua
550230 Abepura - Entrop
DESAIN Keairan PAPUA
Nasehat WILAYAH
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administrasi sanksi pencantuman Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Makassar, 15 Januari 2018

PT. Genta Prima Pertiwi

Ir. Saukani Abubakar

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Saukani

Abubakar
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk -
Dan atas nama : PT. Genta Prima Pertiwi
Alamat badan usaha : Jl. Antang Raya Kompleks Peruahan Baverly Hills No. C23 Makassar

dengan ini menyatakan bahwa :

1. “perusahaan yang kami pimpin, salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
tidak masuk dalam Daftar Hitam dan Perusahaan Tidak sedang dalam menjalani
sanksi Pidana“
2. manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3. kami tidak keberatan / tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun yang
timbul, baik materil dan non materil, secara pidana maupun perdata, apabila
Anggaran
dibatalkan atau tidak tersedia dalam DIPA APBN Tahun Anggaran 2018

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 15 Januari 2018

PT. Genta Prima Pertiwi

Ir. Saukani Abubakar

Direktur Utama