FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRA GHANDI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. PRIMA AGRO
Atas Nama
Alamat : Desa Ujung Padang, Kecamatan Kota Mukomuko, Kabupaten
Mukomuko
No. Telpon : 085285676298
No. Fax : 085285676298
E-mail : cv.primaagro@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO

berdasarkan akta notaris pendiriaan perusahaan CV. PRIMA AGRO di Kabupaten Mukomuko
Nomor : 35 Tanggal : 09 Februari 2017 Notaris : HERMEN VIRGO. S.Sos., SH., M.Kn

2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani Sanksi Pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, Tidak Dalam Pengawasan
Pengadilan, Tidak Pailit dan Kegiatan Usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data Saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma atau lainnya) : CV. PRIMA AGRO

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Yang Mendaftar : Desa Ujung Padang, Kecematan Kota Mukomuko,
Kabupaten Mukomuko
No. Telepon : 085285676298
No. Fax : 085285676298
E-mail : cv.primaagro@gmail.com

4. Nama Kantor Cabang : Desa Ujung Padang, Kecematan Kota Mukomuko,

Kabupaten Mukomuko
No. Telepon : 085285676298
No. Fax : 085285676298
E-mail : cv.primaagro@gmail.com

B. Landasan Hukum

1. Akta Pendirian Perusahaan CV. PRIMA AGRO

a. Nomor : 35
b. Tanggal : 09 Februari 2017
c. Nama Notaris : HERMAN VIRGO, S.Sos., SH., M.Kn
d. Nomer Pengesahan Kementrian
Hukum dan Ham (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta Perubahan Terahir CV. PRIMA AGRO
Koprasi
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama Nomor KTP/ Jabatan Dalam

Identitas Badan Usaha

1. INDRA GANDI 1706022909860001 Direktur

2. MARISA INDAH SARI 170601040505930002 Persero Komanditer

D. Jenis Usaha

1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) : Nomor ; 503/0050/D.10/HO/ II/2017

Tanggal ; 13 Februari 2017

2. Masa Berlaku Izin Usaha (SIUP) : Tanggal, 13 Januari 2018

3. Instansi Pemberi Izin Usaha (SIUP) : Pemerintah Kabupaten Mukomuko

4. Kualifikasi Usaha : Perdagangan Dalam Negeri

5. Klasifikasi Usaha : Index Gangguan Menengah (IGM)

E. Izin lainnya

1. No. Surat Izin Tanda Daftar : Nomor ; 08.05.06.821.2919

Perusahaan (TDP) Tanggal ; 14 Februari 2017

2. Masa Berlaku (TDP) : Tanggal, 14 Februari 2022

3. Instansi Pemberi (TDP) : Pemerintah Kabupaten Mukomuko

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama Nomor KTP/Identitas Alamat Persentase

Pengurus (%)

1. INDRA GANDI 1706022909860001 Kabupaten mukomuko 70%

2. MARISA INDAH 170601040505930002 Kabupaten mukomuko 30 %

SARI

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 81.231.831.9-328.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : -

(Tahun 2014)
H. Data Personil Inti (Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)

No Nama Tanggal/Bulan/ Tingkat Jabatan Dalam Pengalama Profesi/ Tahun

Tahun Lahir Pendidikan Pekerjaan Kerja Kahlian Seritfikat/
(Posisi) (Tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. ARSUMADI, ST 29 Januari 1966 Sarjana (S1) Manager Proyek 5 (Tahun) Ahli Madya Sumber Daya Air Tahun 1994

2. JOHAN TASWIN, ST 02 November Sarjana (S1) Manager 5 (Tahun) Ahli Muda Sumber Daya Air Tahun 2006
1981 Lapangan/ Site
Manager
3. ALFRIDO SMK 5 (Tahun) Pelaksana Bangunan Irigasi Tahun 2004
23 Mei 1986 Tenaga Teknik

4. SUHARLI SMK 4 (Tahun) Pelaksana Saluran Irigasi Tahun 2013

07 Juni 1995 Tenaga Teknik

5. ABDUL HALIK FATONA SMK 6 (Tahun) Juru Ukur/ Tahun 2001

21 Juni 1982 Surveyor/Drafma Teknisi Survey Pemetaan
n
I. Data Peralatan

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status

Peralatan atau Output dan Pembuata (%) Sekarang Kepemilikan
Pada Saat Tipe n (Milik/Sewa Beli/Sewa)
Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Exavator 1 Unit 0,9 M3 - - Baik (90 %) Kota Jambi Sewa

2. Concerete Mixer 6 Unit - - - Baik (85 %) Kota Jambi Milik Sendiri/Sewa

3. Concerete Vibrator 6 Unit - - Baik (95 %) Kota Jambi Milik Sendiri/Sewa

4. Stamper 6 Unit - Top Con - Baik (85 %) Kota Jambi Milik Sendiri/Sewa

5. Water Pump 6 Unit - - - Baik (95 %) Kota Jambi Milik Sendiri/Sewa

6. Peralatan Tukang 4 Unit/ - - - Baik (95%) Kota Jambi Milik Sendiri

Cukup

J. Data Pengalaman Perusahaan

(Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Klasifikasi/Sub Klasifikasi Yang di Persyaratkan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun terakhir)

No Nama Paket Klasifikasi/ Lokasi Pemberi Tugas/ Tanggal

Kontrak
Pekerjaan Sub Pejabat Pembuat Komitmen Selesai Menurut
Klasifikasi
Pekerjaan
B.A.
Alamat Nomor
Nilai Kontra Serah
Nama dan dan
(Rp.-) k Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pembangunan Intake Jalan Raya, Kabupaten Kementrian Jl. Raya HK.02.03/ Rp. - 20 Des 2014
dan Jaringan Pipa Jalan Dhamasray PU Direktorat Utama PJPA- 6.300.000.000,-
Transmisi Air Baku Lingkungan a Jenderal Sumatera SUMBAR/
Pulau Punjung (0,05 Termasuk Sumber Daya KM. 2 Pulau APBN/E2/02/
m3/dtk) Kabupaten Perawatannya Air Balai Punjung 2014
Dhamasraya Wilayah Sumatera Tanggal,
Sungai Barat 28 April 2014
Sumatera VI
SNVT PJPA
Sumatera VI
Provinsi
Sumatera
Barat

K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam 5 (Lima) Tahun Terakhir

(Digunakan Untuk Penilaian SKF = 6 atau SKP = 1,2 N bagi Nilai Paket Pekerjaan Non Kecil)

No Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas/

Kontrak/Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen

B.A.
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp. ) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 1. Pembangunan Intake dan Kabupaten Kementrian Jl. Raya Utama HK.02.03/ Rp. - 20 Des 2014
Jaringan Pipa Transmisi Dhamasraya PU Sumatera PJPA- 6.300.000.000,-
Air Baku Pulau Punjung Direktorat KM. 2 Pulau SUMBAR/
(0,05 m3/dtk) Kabupaten Jenderal Punjung APBN/E2/02
Dhamasraya Sumber Daya Sumatera Barat /
Air Balai 2014
Wilayah Tanggal,
Sungai 28 April
Sumatera VI 2014
SNVT PJPA
Sumatera VI
Provinsi
Sumatera
Barat

L. Data Pekerjaan Yang Sedang Di Laksanakan

(Untuk Perhitungan SKF = KF Jumlah Paket Yang Sedang di Kerjakan)

No Nama Lokasi Pemberi Tugas/ Rencana Tanggal

Kontrak
Paket Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Berakhir
Pekerjaan

Alamat Nomor
Nilai
Nama dan dan
(Rp.-)
Telepon Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8
NIHI
L
M. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : -

Tanggal : -

Nama Bank : -

Nilai : -

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa Data/Dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
Sanksi Administratif, Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam, Gugatan Secara Perdata,
dan/atau Pelaporan Secara Pidana kepada Pihak Berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Jambi, 05 Agustus 2016

Dibuat Oleh,
CV. SEJAHTERA MANDIRI

SUGIYONO, ST
Wakil Direktur