A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Atau Lainnya : CV. RIZKI MUBAROK
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor yang mendaftar : Jl.Bengkel Jantung RT.02 Masabang, Sangatta Kab. Kutai Timur
(Pusat/Cabang)
No. Telpon : 085391495119
No. Fax :-
E-Mail : rizkimubarok.cv@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl.Bengkel Jantung RT.02 Masabang, Sangatta Kab. Kutai Timur
5. No. Telpon : 085391495119
6. No. Fax :-
7. E-Mail : rizkimubarok.cv@gmail.com
B. Izin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 1-6404-2-B0920180020-133781
b. Tanggal : 24 September 2018
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 24 September 2021
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Kutai Timur
D. Izin Lainnya
1. Surat Izin Badan Usaha : a. Nomor : 0635715
b. Tanggal : 31 Mei 2018
2. Masa Berlaku Izin : 30 Mei 2021
3. Instansi Pemberi Izin : LPJK Provinsi Kalimantan Timur
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk CV)
No. Nama No. KTP Lembar/Persentase
1. LULUK ERLINA RISKIYA 3510105801840006 25%
2. Rudi Suprato 6408122008830001 75%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : S-05007581/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0303/2018
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : SPT Tahunan 2017
(SPT Tahunan)
I. Data Peralatan
Status
Kapasitas Merk
Kondisi Lokasi Kepemilikan
No Jenis Peralatan Jumlah atau output dan Tahun
(%) Sekarang (Milik/Sewa
pada saat ini tipe
Beli/ Sewa)
2 3 4 5 6 7 8 9
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.