CV.

SARI SUKMA JAYA

GENERAL CONTRACTOR & TRADING
Jl. Ranugrati II No.2 Kelurahan Sawojajar –Kota Malang
Email : sukmasarijaya@gmail.com – Telp : 0123456789

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENIK TRIYANTI, S.Kom
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SARI SUKMA JAYA
Alamat : Jl. Ranugrati II/2 RT 06 RW 06 Kelurahan Sawojajar
No. Telpon/Fax :-
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Notaris no. 07, tanggal 20-05-2019 nama Neny ari Kusuma, S.H., M.Kn ; Alamat:
Jl. Cengger ayam no. 9a, jatimulyo, lowokwaru Malang

2. Saya Bukan Sebagai Pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. NAMA : CV.SARI SUKMA JAYA

2. Status : Pusat Cabang

3. No. Telepon :-
No. Fax :-
Email :_
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Ranugrati II/2 RT 06 RW 06 Kel. Sawojajar
No. Telepon :-
No. Fax :-

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 20 Mei 2019
c. Nama Notaris : Neny Ari Kusuma, S.H., M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-

C. Pengurus

1. Direktur dan Komanditer

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1. Denik Triyanti 6471044909850008 Direktur

Muhammad Hamdan
2. 3507180712880002 Komanditer
Syafa’at

D. Izin Usaha

No. Surat Izin Usaha Jasa Kontruksi

1. Kontruksi : 602.02/128/35.73.313/2019
Tanggal 23 Agustus 2019
2. Masa berlaku Izin : 21Agustus 2020
3. Instansi pemberi Izin
:Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
usaha
E. Izin Lainnya

1. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi

a. Bidang Usaha : Bangunan Sipil Tanggal: 9 Juli 2019
b. No. Sertifikat Badan : 0-3573-07-170-1-13-
Usaha 090385
c. Masa berlaku Izin : 8 Juli 2022
d. Instansi pemberi Izin : LPJK Jatim
usaha
2. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi
a. Bidang Usaha : Bangunan Gedung Tanggal 9 Juli 2019
b. No. Sertifikat Badan :0-3573-06-170-1-13-
Usaha 090385
c. Masa berlaku Izin : 8 Juli 2022
d. Instansi pemberi Izin : LPJK Jatim
usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan kepemilikan saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No NAMA NO. KTP PERSENTASE

1. Denik Triyanti 6471044909850008 60%
Muhammad Hamdan
2. 3507180712880002 40%
Syafa’at
3. --------------------

2. Pajak

Keterangan Nomor
a. Nomor Pokok Wajib Pajak 91.301.365.2-623.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Terlampir

1. PPH pasal 21/26 Terlampir

2. PPH pasal 25 Terlampir
3. PPN Terlampir

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Jabatan Pengala
Tahun
N Tgl/bln/ Tingkat dalam man Profesi/keahli
Nama sertifikat/ij
o thn lahir Pendidikan pekerja kerja an
azah
an (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SKT
Jember, Pelaksana
A. Kharis
12 SMK/MA/S Pelaksa Bangunan
ul 5 2013
Oktober MA na Gedung/Peke
Anam
1994 rjaan Gedung
– Kelas I
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No Kapasitas
Jenis Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
atau output
fasilitas/peralat Jumlah dan pembuata sekaran sekaran kepemilikan/dukun
pada saat
an type n g g gan sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Kereta Dorong 1 2019 Baik Malang Milik Sendiri

I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberian Progres
Kontrak
Tugas terakhir
Nama Paket Bid
No Lokasi Prestasi
Pekerjaan Pekj No.
Nama Nilai Kerja
Tgl.
(%)

J. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari bank:
Nomor :
Tanggal :
Nama bank : bank jatim
Nilai :

Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Malang, 23 Oktober 2020

CV. SARI SUKMA JAYA

DENIK TRIYANTI
Direktur