FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : HAIRUL RASYIDI

Jabatan : Direktur
Bertindakuntuk : CV. MUTIARA NUSANTARA
Dan atasnama
Alamat : JL.RAYA WRINGINANOM Dusun Sabrang Kec.Panarukan Kab.Situbondo
Telepon/Fax : 081336884494
Email : cv_mutiaranusantara@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
No.01 Tanggal 05 Januari 2009 Dan Akte perubahan No.08 Tanggal 03 juni 2013 Dan Akte
Perubahan Anggaran Dasar No.36 Tanggal 21 Maret 2020
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang sayawakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidakpailit, dankegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atausemua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak dalam daftar hitam
7. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : CV. MUTIARA NUSANTARA

2. Status : Pusat X Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Wringinanom Dusun Sabrang Kec.Panarukan –

Situbondo
No. Telepon : 081336884494
E-mail : cv_mutiaranusantara@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang :-
No. Telepon
E-mail :-
B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Masa : 9120000211665 ( NiB )

2. berlaku izin usaha Instansi : seumur hidup
3. pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu

C. Izin Lainnya

1. No. SuratIzin : 0-3512-06-002-1-13-021765 ( SBUJK)

2. MasaBerlakuIzin : 23 Agustus 2023
3. Instansipemberiizin : LPJK

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. AktePendirianPT/CV/Firma/Koperasi
a. NomorAkta : 01
b. Tanggal : 05 Januari 2009
c. NamaNotaris : Soejono,S.H.

2. AktaPerubahanTerakhir
a. NomorAkta : 08
b. Tanggal : 03 Juni 2013
c. NamaNotaris : Soejono,S.H.
3. Akta Perubahan Anggaran Dasar
a. Nomor Akta : 36
b. Tanggal : 21 Maret 2020
c. Nama Notaris : MUHAMMAD YUSUF IBRAHIM,S.H.,M.Kn
E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Komanditer ( CV )

No. Nama No. KTP JabatandalamBadan Usaha

1 Faried Wahyudi 3512063103790001 Komanditer-
Cahyo Mardani

2. Direksi / PengurusBadan Usaha

No. Nama No. KTP JabatandalamBadan Usaha

1 Hairul Rasyidi 3512082707770004 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1 Faried Wahyudi Cahyo 3512063103790001 60%
Mardani
2 Hairul Rasyidi 3512082707770004 40%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 0N1.226.816.5-656.000

b. Bukti laporan Pajak TahunTerakhir: 841261065742229250 Tanggal 29-01-2022
c. Bukt iLaporan Bulanan ( tiga bulan terakhir ):
PPh Pasal 25 :-
PPh Pasal 21/26 :-
PPN :-
Surat Keterangan Fiskal :-
 G. DAFTAR PERSONAL INTI

No. Nama Tgl / bln / Tingkat Jabatandala Pengalaman Profesi / TahunSer

thnlahir Pendidikan mPekerjaan Kerja keahlian tifikasi/Ij
azah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Elwan Agus Riyanto 31 Mei 1985 SMK Bangunan Pelaksana 3 tahun Pelaksana 2003
Bangunan
Bangunan
Gedung
Gedung/Pekerja
2 an Gedung

Catatan :
Lampiran :
1. Foto copy ijazah
2. Foto copy SertifikatPelatihan
3. Foto copy KartuTandaPenduduk ( KTP )

Situbondo ,20 Nopember 2022

 H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No. JenisFasilitas / Jumlah Kapasitas Merkdanti Tahunpe Kondisi LokasiSeka Status

Peralatan / atau pe mbuatan (%) rang Kepemilikan
Perlengkapan output /
padasaati DukunganSe
ni wa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Water Pass 1 - - 2021 85% Situbondo Milik Sendiri
2 Bor Listrik 1 - Makita 2021 85% Situbondo Milik Sendiri
3 Molen 1 0,5 M3 Swan R180 2018 85% Situbondo Milik Sendiri
4 Sekrup 1 - - 2021 85% Situbondo Milik Sendiri

Situbondo, 20 Nopember 2022

 I.Data Pengalaman Perusahaan

PemberiTugas / TanggalSelesaiM
Sub PejabatPembuatKomit Kontrak enurut
NamaPaket Bida men
No. Lokasi
Pekerjaan ng BA
Alamat No. /
Peke Nama Nilai Kontrak SerahT
/ Tanggal
rj erima
Telepo
1 2 aan
3 4 5 n 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Arsite Kec.Jangkar Dinas Jl.Semeru No Rp 192.146.0 14 April
Gapura ktur Perhubungan No.12 027/020/ 00 ,00 2020
PPelabuhan
Pelabuhan Kab.Situbond 431.215.3/ 22 Juni
Jangkar o 3
2020 2020
( BK Provinsi ) Tanggal
14 April
2020

Situbondo, 20 Nopember 2022

 J.Data Pekerjaan yang SedangDilaksanakan

PemberiTugas /
Progress Terakhir
Sub PejabatPembuatKo Kontrak
NamaPaket Bidang mitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerj Prestasi
Alamat / No. / Kontrak
aan Nama Nilai Kerja
Telepon Tanggal (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL NIHIL NIHIL

Situbondo,20 Nopember 2022

K.Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan
/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Situbondo, 20 Nopember 2022

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAIRUL RASYIDI
No. Identitas : 3512082707770004
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. MUTIARA NUSANTARA
untuk
dan atas nama

Dalam rangka pekerjaan Renovasi Sedang/Berat Gedung Kantor Dan Bangunan Lainnya
Kabupaten Situbondo dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN )
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secar bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam DaftarHitam, digugat
secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Situbondo,20 November 2022

CV. MUTIARA NUSANTARA

HAIRUL RASYIDI
Direktur