FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOER BETTY

Jabatan : Direktur Utama CV. SUMBER MITRA JAYA
Bertindak untuk dan : CV. SUMBER MITRA JAYA
atas nama
Alamat : Jl. R.A Kartini RT.03 Dukuhwringin Slawi Kab. Tegal
Telepon / Fax : (0283) 6197800
Email : sumber_mitra75@yahoo.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Perusahaan No. 1 Tanggal 27 Agustus 2001, Notaris RAMDAH, SH., dan
Akta Perubahan Perusahaan No. 58 tanggal 15 Agusus 2018, Notaris UNTUNG DWIKORIANTO,
SH., SpN;
2. saya bukan sebagai pegawai Dinas yang sedang cuti diluar tanggungan Dinas
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. SUMBER MITRA JAYA
atau lainnya)

2. Status : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor yang

mendaftar : Jl. R.A Kartini RT.03 Dukuhwringin Slawi Kab. Tegal
(Pusat/Cabang)

No. Telepon : (0283) 6197800

No. Fax : (0283) 6197800

E-mail : sumber_mitra75@yahoo.com

`
 4. Alamat Kantor Pusat : Jl. R.A Kartini RT.03 Dukuhwringin Slawi Kab. Tegal
No. Telepon : (0283) 6197800
No. Fax : (0283) 3320563
E-mail : sumber_mitra75@yahoo.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 27 Agustus 2001
c. Nama Notaris : RAMDAH, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 58
b. Tanggal : 18 Agustus 2018
c. Nama Notaris : UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 IFAN ZAHRUDDIN 3376020305750002 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 NOER BETTY 3376026603800004 Direktur Utama

D. Izin Usaha

1. IUJK

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1-3328-00096-2-17-2017

(IUJK) b. Tanggal 11 Juli 2017
`
 2. Klasifikasi Bidang : Jasa Pelaksanaan Spesialis

3. Masa berlaku izin usaha : s/d. 18 juni 2020

4. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

2. TDP

1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 33.28.3.42.00372

b. Tanggal 20 Agustus 2018
2. Masa berlaku izin usaha : s/d. 29 Oktober 2021

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

3. SBU

1. Sertifikasi Badan Usaha : c. Nomor 0-3328-07-016-1-11-006467

(SBU)
a. Tanggal 19 Juni 2017
Bangunan Sipil
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, DAM, dan Prasarana Sumber Daya
Air Lainnya
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi jalan Raya,
(Kecuali Jalan Layang) Jalan rel Kereta Api,
dan Landas Pacu Bandara
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Pekerjaan
Jembatan, Jalan Layang, Terowongan, dan
2. Klasifikasi Bidang / Sub : Subways
Bidang : - Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Stadion
untuk Olahraga Outdoor
Bangunan Gedung
- Jasa Pelaksana untuk konstruksi bangunan
komersial
- Jasa Pelaksana untuk konstruksi bangunan
Pendidikan
- Jasa Pelaksana untuk konstruksi bangunan
Kesehatan
3. Kualifikasi : K1, K3
4. Masa berlaku : 18 Juni 2020
5. Instansi pemberi izin
: LPJK Provinsi Jawa Tengah
usaha

`
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 510/17/325.DU/33.28/PK/VIII/2018

b. Tanggal 20 Agustus 2018
: Berlaku Selama Perusahaan Masih
2. Masa berlaku izin
Menjalankan Kegiatan Usahanya
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
3. Instansi pemberi izin
Terpadu Satu Pintu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jalan Kenanga No.5 A RT.03

1 IFAN ZAHRUDDIN 3376020305750002 RW.01 Mangkukusuman Kec. 100 %
Tegal Timur Kota Tegal

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.994.118.6-501.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir No. 511864064271810042315
(SPT Tahunan)
: Tgl. 04 April 2018

`
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Bangunan Sipil 050/02.6/spmk/rpji-dak/pl/
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jaringan
vii/2014
Irigasi D.I. Sarang II Desa Sokatengah Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Kab. Tegal DPU Kab. Tegal Jl. Cut Nyak Dien, Slawi Rp. 175.400.000,-
1 Kec. Bumijawa Air, Pelabuhan, DAM, dan Prasarana
03/06/2014
Sumber Daya Air Lainnya

Bangunan Gedung
Pembangunan Gedung Poli Paru RSUD Jl. AIP Ks. Tubun No.4
Kota Tegal RSUD Kardinah 050/12.A/2016 Rp. 1.010.000.000,-
2 Kardinah Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Tegal
Bangunan Kesehatan

Bangunan Sipil 002/ADM E-LELANG-PPK

Pekerjaan Kegiatan Pembangunan
Jl. Proklamasi Nomor 11 BANKEU/VIII/2017
Kolam retensi tegalsari-Pembangunan Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Kota. Tegal DPUPR Kota Tegal Rp. 1.759.104.600,-
3 saluran pemabawa Air, Pelabuhan, DAM, dan Prasarana
Tegal
28/07/2017
Sumber Daya Air Lainnya

`
H. Modal Kerja

Surat Keterangan keuangan dari Bank:

Nomor : 2/RB/BPD/SLW/1/2019
Tanggal : 09 January 2019
Nama Bank : Bank BPD Jateng Cabang Slawi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. SUMBER MITRA JAYA

NOER BETTY
Direktur Utama