CV.

ANTON SELAMET JAYA

PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PSU PERUMAHAN MBR DI

PERUMAHAN GRIYA PERMATA 2 TANJUNGSARI
KABUPATEN/KOTA SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT
(PSU22-JABAR-SUMEDANG-04) TAHUN ANGGARAN 2022

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : Anton Munawar Fathoni

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. Anton Selamet Jaya

untuk
dan atas nama

Alamat : Jl. Pager Betis Lingk. Keboncau RT 003 RW 001 Kel.

Cipameungpeuk
Kec. Sumedang Selatan Kab. Sumedang

Telepon/Fax : 081320662054

Email : cv.asj14@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
perubahan terakhir CV. Anton Selamet Jaya Nomor 16 Tanggal 24 April 2015 Di
Noatris Dedi Adnan, SH;

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya

4. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

  
CV. ANTON SELAMET JAYA
PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

A. Data Administrasi
  
 1. Nama Badan Usaha : CV. Anton Selamat Jaya
2. Status :  √ Pusat Cabang

Jl. Pager Betis Lingk.

Keboncau RT 003 RW 001
Alamat Kantor Pusat :
Kel. Cipameungpeuk
Kec. Sumedang Selatan Kab.
3. Sumedang
No. Telepon : 081320662054
No. Fax : -
E-Mail : cv.asj14@gmail.com
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4. No. Fax : -
E-Mail : -
 
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
 
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
  a. Nomor :  02.-
  b. Tanggal :  01 Oktober 2013
  c. Nama Notaris :  Dedi Adnan, S.H.
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
2. Akta/Anggaran Dasar    
Perubahan Terakhir
  a. Nomor :  16,-
  b. Tanggal :  24 April 2015
  c. Nama Notaris :  Dedi Adnan, S.H.

C. Pengurus Badan Usaha

  
Jabatan dalam Badan
No.  Nama No. Identitas
Usaha
Anton Munawar
1 3211172410920002  Direktur
Fathoni
2 Abdul Khalik 3206120508880006 Komanditer

 
CV. ANTON SELAMET JAYA
PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

D. Izin Usaha

No. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : 503/KEP.19D1962B-PTSP/2020

Masa berlaku izin usaha : 20 Oktober 2023

Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sumedang

No. SIUP : 503/KEP.5560CF57-PTSP/2018

Masa berlaku izin usaha : -

Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sumedang

No. SBU Jalan : 0-3211-07-014-1-10-100392

Masa berlaku izin usaha : 8 Oktober 2023

Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi Provinsi Jawa Barat

No. SBU Arsitektur : 0-3211-06-014-1-10-100392

Masa berlaku izin usaha : 8 Oktober 2023

Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi Provinsi Jawa Barat

No. NIB : 8120212170912

Masa berlaku izin usaha : -

Instansi pemberi ijin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal

No. TDP : -

Masa berlaku izin usaha : -

Instansi pemberi ijin usaha : -

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor 0-3211-07-014-1-10-

100392
b. Tanggal 9 Oktober 2020
2. Masa berlaku : 08 April 2023
3. Instansi penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
CV. ANTON SELAMET JAYA
PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

Kontruksi (LPJK)
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Sipil
: 1. Jasa Pelaksana Untuk
KontruksiSaluran air, Pelabuhan,
Dam, Prasarana Sumber Daya Air
Lainnya
6. Sub bidang klasifikasi/layanan
2. Jasa Pelaksana Untuk Kontruksi
Jalan Raya (Kecuali Jalan Layang),
Jalan, rel kereta api, dan landasan
pacu bandara

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
No
Nama No. Identitas Alamat Persentase
.

Lingk. Keboncau
RT 003 RW 001 Kel.
Anton
Cipameungpeuk
1 Munawar 3211172410920002 85 %
Kec. Sumedang
Fathoni
Selatan Kab.
Sumedang

Jl. Pagar Betis

Babakan Peundeuy RT
Abdul
2 3206120508880003 002 RW 003 Desa 15%
Khalik
Baginda Kec.
Sumedang Selatan

2. Pajak
  
Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.737.335.6-446.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT Tahun 2021
Terakhir
Nomor/Tanggal Pelunasan : 94356306525222025432
Tanggal 25/03/2022

                                                                                                                         
 CV. ANTON SELAMET JAYA
PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

G. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun
terakhir)
Tanggal Selesai
Ringkasa Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Paket n Berdasarkan
No. Lokasi
Pekerjaan Lingkup
Alamat/ No/ BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

03/02/
Renovasi SPK/
Dinas Rp.
Bangunan Jl. Kartini PPK/
Sumed PUPR 139.7 27-04- 25-07-
1 Perpustakaan No 13 09.09/
ang Sumedan 24.00 2021 2021
dan Ruang Sumedang RBPRT/
g 0,00
Tamu DPUPR/
IV/2021
10/21-
Rehabilitasi
Dinas 15.013/ Rp
Drainase Jl. Kartini
Sumed PUPR SPK/ 193.6 03-12- 18-12-
2 Ruas Jalan No 13
ang Sumedan PPK/ 62.00 2020 2020
Ujung jaya - Sumedang
g DPUPR/ 0
Palasah
XII/2020
 05/PPK/
 Diparbu  Jl. Prabu SPK/  Rp.
Pembanguna
 Sume dpora Geusan DAK.Mus 126.5  10-07-  06-11-
 3 n Tempat
dang Sumedan Ulun hola/ 59.84 2019 2019
Ibadah
g No.36 Disparbud 4
pora/2019
PEMBANG
UNAN/
DINAS
REHABILIT
PERTAN
ASI JL.
IAN 003/SPK/ Rp.
JARINGAN PANGER
Sumed DAN PPK/40/ 183.7 07-05- 27-06-
4 IRIGASI AN
ang KETAH DPKP/ 28.00 2018 2018
TERSIER KORNEL
AN 2018 0
(JIDES) NO.307
PANGA
POKTAN
N SMD
HARAPAN
JAYA
5 PEMELIHA Sumed Dinas Jl. Kartini 02.2/24/ Rp. 08-07- 01-09-
RAAN ang PUPR No 13 SPK/ 8.387 2015 2015
JALAN Sumedan Sumedang 18.01- .100.
CIKEUYEU g DPA/ 000
P- PPK/
SINDANGS DBMSDA-
ARI JLN/VII/
 CV. ANTON SELAMET JAYA
PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

(LINTAS
DESA) 2015
(PIK)

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk Usaha Kecil yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini) 
  
Tanggal Selesai
Ringkasa Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Paket n Berdasarkan
No. Lokasi
Pekerjaan Lingkup
Alamat/ No/ BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
- - - - - - - - -

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP)
  
Pemberi Pekerjaan Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub
Lokas
 No. Paket Klasifikasi Alamat/ No/ No/ Total
i Nama Nilai
Pekerjaan Pekerjaan Telepon Tanggal Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                 

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
CV. ANTON SELAMET JAYA
PENGADAAN DAN JASA KONTRUKSI
JL. PAGAR BETIS LINGK. KEBON CAU RT 03/02 KEL. CIPAMEUNGPEUK SUMEDANG

  

Sumedang, 29 Juli 2022

CV. Anton Selamat Jaya

meterai Rp 10.000,-

Anton Munawar Fathoni

Direktur