PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Eri Budi Purnomo, ST

No. Identitas : 1802160208870002

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO
Alamat
Studio : Jl.Sosial Lorong Keluarga 1 Kec.Sukarami Kota
Palembang Sumatera Selatan

Office : Jl. Rajawali No. 181 Kel. Cempaka Permai Kec.

Gading Cempaka Kota Bengkulu
Telepon/Fax : 08117805151/08127889609

Email : pt.astadipati@yandex.com

Dalam rangka pengadaan Manejemen Konstruksi Pembangunan Rumah Susun

Universitas Muhammadiyah Surakarta Tahap II pada Kelompok Kerja Pemilihan
266 BPJK WILAYAH JATENG Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan /atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan ini secara bersih, transparan,dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara

Bengkulu, 30 Juni 2021

PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO

Eri Budi Purnomo, ST

Direktur Utama
 ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eri Budi Purnomo, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO
Alamat : Jl.Sosial Lorong Keluarga 1 Kec.Sukarami Kota Palembang
Studio : Sumatera Selatan

Office : Jl. Rajawali No. 181 Kel. Cempaka Permai Kec. Gading
Cempaka Kota Bengkulu
Telepon/Fax : 08127889609 / 08117805151
Email : pt.astadipati@yandex.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Nomor 45 Tanggal 26 Juli 2010, Notaris Nety Herlini SH, dan
Akte Perubahan Terakhir Nomor 112 Tanggal 26 September 2013, Notaris
Irawan, SH, di Bengkulu, Akte Perubahan Terakhir Nomor 40 Tanggal 06
Desember 2019, Notaris Aisyah Ratu Juliana Siregar di Kota Sukabumi Jawa
Barat

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A.   DATA ADMINISTRASI

1. Nama PT/ CV/ Firma Koperasi / : PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO

Perseorangan

2. Status PT/CV/Firma/ : PT Pusat Cabang

Koperasi/ Perseorangan
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Rajawali No. 181 Kel. Cempaka Permai Kec. Gading Cempaka
Kota Bengkulu
No. Telepon : 08127889609 / 08117805151

No. Fax : -

E - mail : pt.astadipati@yandex.com
Alamat Kantor Cabang : (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan / bukan
perusahaan pusatnya)
No. Telepon : -
No. Fax : -
E - mail : -

B. IJIN USAHA
PERENCANA KONSTRUKSI
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. 1-1771-0-316-348268
b. Tanggal 20 Agustus 2018
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Tanggal 21 Agustus 2021
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : BPPTM Kota Bengkulu

PENGAWAS KONSTRUKSI
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. 1-1771-0-316-348268

b. Tanggal 20 Agustus 2018

2. Masa Berlaku Izin Usaha : Tanggal 21 Agustus 2021

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : BPPTM Kota Bengkulu

KONSULTAN LAINYA
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. 1-1771-0-316-348268

b. Tanggal 20 Agustus 2018

2. Masa Berlaku Izin Usaha : Tanggal 21 Agustus 2021

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : BPPTM Kota Bengkulu

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

PERENCANA KONSTRUKSI
1. a. Nomor : 0649205
b. Tanggal : 27 Juli 2018
c. Bidang : Perencana Konstruksi
d. Sub Bidang : RE 102 - Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi Pondasi
Serta Struktur Bangunan
RE 103 - Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Air
RE 104 - Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi
2. Masa Berlaku izin atau syarat : Tanggal 26 Juli 2021

3. Instansi pemberi izin atau syarat : LPJKN

 PENGAWAS KONSTRUKSI
1. a. Nomor : 0649206
b. Tanggal : 27 Juli 2018
c. Bidang : Pengawas Konstruksi
d. Sub Bidang : RE 201 - Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan
Gedung
RE 202 - Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil
Transportasi
RE 203 - Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air

2. Masa Berlaku izin atau syarat : Tanggal 26 Juli 2021

3. Instansi pemberi izin atau syarat : LPJKN

BADAN JASA KONSULTAN LAINYA

1. a. Nomor : 0649204
b. Tanggal : 27 Juli 2018
c. Bidang : Pengawas Konstruksi
d. Sub Bidang : KL 403 - Jasa Manajemen Proyrek Terkail Konstruksi Bangunan

2. Masa Berlaku izin atau syarat : Tanggal 26 Juli 2021

3. Instansi pemberi izin atau syarat : LPJKN

D. SERTIFIKAT LAINYA (Apabila Disyaratkan )

1. TDP/NIB : 9120411261702
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : BKPM Pemerintah Republik Indonesia
E.   Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor Akta : 45

b. Tanggal : 26 Juli 2010

c. Nama Notaris : NETY HERLINI, SH

d. Nomor Pengesahan Kementerian : -

Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

2. Akta Perubahan

a. Nomor Akta : 112

b. Tanggal : 26 September 2013

c. Nama Notaris : IRAWAN, SH

d. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-09355.AH.01.01.Tahun 2014

Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

3 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 40

b. Tanggal : 06 Desember 2019

c. Nama Notaris : AISYAH RATU JULIANA SIREGAR

d. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0102975.AH.01.02.TAHUN 2019

Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

F.   Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam
No.  Nama No. KTP
Badan Usaha

1 Lesi Karmila 1771014101910022 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
 No.  Nama No. KTP
Badan Usaha

1 Eri Budi Purnomo, ST 1802160208870002 Direktur Utama

2 Lucky Eko Prihandaru, ST 1771021909760002 Direktur

3 Anggar Prayogo,ST 1802161011930002 Direktur

4 M.Fajriandi 1671061103930012 Direktur

  
G. DATA KEUANGAN
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

  No.  Nama No. KTP Alamat %

1 Eri Budi Purnomo, ST 1802160208870002 Mujirahayu RT 018 RW 004, 75
Kec. Seputih Agung, Kab
Lampung Tengah

2 Lesi Karmila 1771014101910022 Perum Kemiling permai RT. 25

013 RW 005 Pekan Sabtu
selebar Kota Bengkulu

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.310.350.8-311.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
: 20508306464213029351
Terakhir Nomor

Tanggal : Tanggal 29 Maret 2021

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 04 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR UNTUK PEKERJAAN SEJENIS PENGAWASAN GEDUNG (TAHUN 2017 S/D 2020) (GEDUNG)

PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT

KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
KOMITMEN
BIDANG/SUB BIDANG LOKASI
No. N
NAMA PAKET PEKERJAAN
PEKERJAAN (Kab / Kota ) BA. SERAH
K NILAI KONTRAK
ALAMAT/ TELEPON
NAMA NO. TANGGAL TERIMA

TAHUN 2020
Dinas Perumahan
3/20 RE-201 Jasa Dan Kawasan Jl.Ade Irma 179/858/BP/DPKP.SS/SP.PNGW
Penyempurnaan Sarana Dan Prasarana Prov.Sumatera
1 Pengawasan Pekerjaan Permukiman Nasution Kota SN/X/2020 99,402,600 1-Oct-20 29-Dec-20
Stadion Gelora Sriwijaya Jakabaring Selatan
Konstruksi Prov.Sumatera Palembang Tanggal. 01 Oktober 2020
Selatan

3/20 Satker Pelaksanaan

RE-201 Jasa
Supervisi Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Prov.Sumatera Prasarana Jl.Rambutan Ujung HK.0203/SPV-SS 01.01/2020
2 Pengawasan Pekerjaan 540,320,000 8-Apr-20 23-Dec-20
Prasarana Sekolah Sumsel 1 Selatan Permukiman 30 Ilir Palembang Tanggal. 08 April 2020
Konstruksi
Prov.Sumsel
Dinas Perumahan
RE-201 Jasa Dan Kawasan Jl.Ade Irma 179/872/BP/DPKP.SS/SP.PNGW
Pengawasan Penyempurnaan Sarana Dan Prov.Sumatera
3 Pengawasan Pekerjaan Permukiman Nasution Kota SN/X/2020 99,354,875 9-Oct-20 22-Dec-20
Prasarana Stadion Bumi Sriwijaya Selatan
Konstruksi Prov.Sumatera Palembang Tanggal. 09 Oktober 2020
Selatan
Dinas Perumahan
RE-201 Jasa Dan Kawasan Jl.Ade Irma
Pengawasan Peningkatan Sarana dan Prov.Sumatera 179/872/BP/DPKP.SS/SP.PNGW
4 Pengawasan Pekerjaan Permukiman Nasution Kota 297,247,500 31 Des-2020 31 Des-2020
Prasarana Stadion Bumi Sriwijaya Selatan SN/X/2020
Konstruksi Prov.Sumatera Palembang
Selatan

RE-201 Jasa Dinas Pekerjaan

Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kab.Rejang Jl.Dua Jalur 021/PFRS/RSUD/2020 Tanggal
5 Pengawasan Pekerjaan Umum Kab.Rejang 186,065,000 23-Okt-2020 23-Okt-2020
Pembangunan Gedung Rawat Inap Lebong Kab.Rejang Lebong 17 April 2020
Konstruksi Lebong

TAHUN 2019

3/20 RE-201 Jasa Jl.Indragiri Padang

Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Dinas Kesehatan 3361/440.II.1/Kes/VII/2019
6 Pengawasan Pekerjaan Kota Bengkulu Harapan Kota 171,505,000 17-Jul-19 15-Dec-19
baru Asrama Bapelkes Prov.Bengkulu Tanggal 17 Juli 2019
Konstruksi Bengkulu

TAHUN 2018
Jl.Tasik No.02
Manajemen Konstruksi Pembangunan Swarna KL-403 Manajemen Hotel Swarna Dwipa Talang Semut 322/KONTRAK/HSD-08/2018,
7 Kota Palembang 480,195,000 13-Aug-18 13-Ags-2018
Dwipa Sport Hotel Injuries And Theraphy Konstruksi Resident Kec.Bukit Kecil Tanggal. 13 Agustus 2018
Kota Palembang

Jl.Raya Palembang-
Pengadaan Konsultan Manajemen Konstruksi KL-403 Manajemen 57/PL.000/F2.D/09/2018,
8 Kab.Banyuasin BPTU HPT Sembawa Pangkalan Balai 494,230,000 3-Sep-18 31-Dec-18
Pembangunan Gedung Pertemuan TA 2018 Konstruksi Tanggal. 03 September 2020
Km.29 Palembang

TAHUN 2017

9 Pengawasan Pembangunan Gedung Kuliah

RE-201 Jasa Pengawasan Prov.Bangka STAIN SAS BANGKA Jl.Raya Petaling Kab 623/Sti.14/2/KS.01.1/09/2017
Terpadu Stain SYAIKH Abdurahman Siddik 608.480.000 29 Sep 2017 31 Des 2017
Pekerjaan Konstruksi Belitung BELITUNG Bangka Tanggal 28 Sep 2017
Bangka Belitung

Jl. Raden Fatah

Pengawasan Pembangunan Lanjutan Gedung RE-201 Jasa Pengawasan 0874/In.11/Ks.01.1/04/2017
10 Kota Bengkulu IAIN Bengkulu Pagar Dewa Kota 75.075.000 04 Apr 2017 07 Okt 2017
Kuliah Febi 2 Lantai IAIN Bengkulu Pekerjaan Konstruksi Tanggal 04 April 2017
Bengkulu

TAHUN 2016

3/20
MK/Supervisi Penataan Gedung Kantor Ragional KL-403 Manajemen Jl.Lapangan Banteng SPJ-01/MS.432/PPK/PPKR7/2016
11 Kota Palembang OJK Kota Palembang 783,704,000 20-Juli-2016 17-Dec-16
7 Sumatera Bagian Selatan Konstruksi Timur Jakarta Pusat Tanggal. 20 Juli 2016
 PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT
KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
KOMITMEN
BIDANG/SUB BIDANG LOKASI
No. N
NAMA PAKET PEKERJAAN
PEKERJAAN (Kab / Kota ) BA. SERAH
K NILAI KONTRAK
ALAMAT/ TELEPON
NAMA NO. TANGGAL TERIMA

RE-201 Jasa Pengawasan Jl. Raya Soreang -

602.1/30/KTR/JS.01.29.03/DBM/V
Pengawasan Pembangunan Insfratruktur Dalam Pekerjaan Konstruksi Dinas Bina Marga Dan Banjaran KM. 3
12 Kab.Bandung III/2016, 149,105,000 26-Aug-16 26-Aug-16
Kota Soreang Pengairan Soreang kab.
Tanggal. 26 Agustus 2016
Bandung
3/20 RE-201 Jasa Pengawasan 005/SA/DIREKSI/SPK-PWS/PRO-
Desain Dan Supervisi Peningkatan Hotel Standar Pekerjaan Konstruksi Jl.Raya Ciater
13 Prov Jawaa Barat Hotel Sari Ater INV/VI/2016 608,630,000 19-Mei -2016 31-Des -2016
80 Kamar Subang Jawa Barat
Tanggal. 19 Mei 2016

Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung 3 Jl. Jend. Sudirman

KL-403 Manajemen Yayasan Semarak 10/PK-UNHAZ/V/2016
14 (Tiga) Lantai Di Lokasi Fakultas Ekonomi Kota Bengkulu No.5 Bengkulu 733,261,000 24-May-16 17-Mar-17
Konstruksi Bengkulu Tanggal 24 Mei 2016
Universitas Prof. Dr. Hazairin, SH. Bengkulu 38117
RE-201 Jasa Pengawasan
3/20 Pekerjaan Konstruksi
Pengawasan Pembangunan Sarana Prasarana Kab.Bengkulu BPBD Kab.Bengkulu Jl.Raya Gunung 08/SPK/BPBD/BU/2016,
15 29,801,000 15-Jun-16 18-Aug-16
Pemadam Kebakaran Utara Utara Selan Argamakmur Tanggal. 15 Juni2016
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR UNTUK PEKERJAAN SEJENIS PENGAWASAN GEDUNG (TAHUN 2011 S/D 2020)

PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT

KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
KOMITMEN
BIDANG/SUB BIDANG LOKASI
No. N
NAMA PAKET PEKERJAAN
PEKERJAAN (Kab / Kota ) TGL BA. SERAH
K NILAI KONTRAK
ALAMAT/ TELEPON
NAMA NO. TANGGAL TERIMA

TAHUN 2020
Dinas Perumahan
3/20 RE-201 Jasa Dan Kawasan Jl.Ade Irma 179/858/BP/DPKP.SS/SP.PNGW
Pengawasan Sarana Dan Prasarana Stadion Prov.Sumatera
1 Pengawasan Pekerjaan Permukiman Nasution Kota SN/X/2020 99,402,600 1-Oct-20 29-Dec-20
Gelora Sriwijaya Jakabaring Selatan
Konstruksi Prov.Sumatera Palembang Tanggal. 01 Oktober 2020
Selatan

3/20 Satker Pelaksanaan

RE-201 Jasa
Supervisi Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Prov.Sumatera Prasarana Jl.Rambutan Ujung HK.0203/SPV-SS 01.01/2020
2 Pengawasan Pekerjaan 540,320,000 8-Apr-20 23-Dec-20
Prasarana Sekolah Sumsel 1 Selatan Permukiman 30 Ilir Palembang Tanggal. 08 April 2020
Konstruksi
Prov.Sumsel
Dinas Perumahan
RE-201 Jasa Dan Kawasan Jl.Ade Irma 179/872/BP/DPKP.SS/SP.PNGW
Pengawasan Penyempurnaan Sarana Dan Prov.Sumatera
3 Pengawasan Pekerjaan Permukiman Nasution Kota SN/X/2020 99,354,875 9-Oct-20 22-Dec-20
Prasarana Stadion Bumi Sriwijaya Selatan
Konstruksi Prov.Sumatera Palembang Tanggal. 09 Oktober 2020
Selatan
Dinas Perumahan
RE-201 Jasa Dan Kawasan Jl.Ade Irma
Pengawasan Peningkatan Sarana dan Prov.Sumatera 179/872/BP/DPKP.SS/SP.PNGW
4 Pengawasan Pekerjaan Permukiman Nasution Kota 297,247,500 31-Des-2020 31-Des-2020
Prasarana Stadion Bumi Sriwijaya Selatan SN/X/2020
Konstruksi Prov.Sumatera Palembang
Selatan

RE-201 Jasa Dinas Pekerjaan

Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kab.Rejang Jl.Dua Jalur Kab 021/PFRS/RSUD/2020 Tanggal
5 Pengawasan Pekerjaan Umum Kab.Rejang 186,065,000 23-Okt-2020 23-Okt-2020
Pembangunan Gedung Rawat Inap Lebong Rejang Lebong 17 April 2020
Konstruksi Lebong

TAHUN 2019

3/20 RE-201 Jasa Jl.Indragiri Padang

Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Dinas Kesehatan 3361/440.II.1/Kes/VII/2019
6 Pengawasan Pekerjaan Kota Bengkulu Harapan Kota 171,505,000 17-Jul-19 15-Dec-19
baru Asrama Bapelkes Prov.Bengkulu Tanggal 17 Juli 2019
Konstruksi Bengkulu

TAHUN 2018
Jl.Tasik No.02
Manajemen Konstruksi Pembangunan Swarna KL-403 Manajemen Hotel Swarna Dwipa Talang Semut 322/KONTRAK/HSD-08/2018,
7 Kota Palembang 480,195,000 13-Aug-18 13-Ags-2018
Dwipa Sport Hotel Injuries And Theraphy Konstruksi Resident Kec.Bukit Kecil Tanggal. 13 Agustus 2018
Kota Palembang

Pengawasan Pembangunan Gedung Inerior Pusat RE-201 Jasa Pengawasan Jl. Ir Marzuki Kota KN.01.03/1/11706/2018
8 Kota Palembang LKTM Palembang 96,630,350 19 Okt 2018 19 Okt 2018
Pelayanan Kesehatan Tradisional Masyarakat Pekerjaan Konstruksi Palembang Tanggal. 18 September 2018

Jl.Raya Palembang-
Pengadaan Konsultan Manajemen Konstruksi KL-403 Manajemen 57/PL.000/F2.D/09/2018,
9 Kab.Banyuasin BPTU HPT Sembawa Pangkalan Balai 494,230,000 3-Sep-18 31-Dec-18
Pembangunan Gedung Pertemuan TA 2018 Konstruksi Tanggal. 03 September 2020
Km.29 Palembang

TAHUN 2017

Jl. Raden Fatah

Pengawasan Pembangunan Lanjutan Gedung KL-403 Manajemen 0874/In.11/Ks.01.1/04/2017
10 Kota Bengkulu IAIN Bengkulu Pagar Dewa Kota 75.075.000 04 Apr 2017 07 Okt 2017
Kuliah Febi 2 Lantai IAIN Bengkulu Konstruksi Tanggal 04 April 2017
Bengkulu

Jl.Tasik No.02 Talang

Pengawasan Rehabilitasi Hotel Swarna Dwipa RE-201 Jasa Pengawasan Hotel Swarna Dwipa 287/KONTRAK/HSD-03/2020,
11 Kota Palembang Semut Kec.Bukit 790,654,000 06 Maret 2017 07 Okt 2017
Resident Pekerjaan Konstruksi Resident Tanggal. 06 Maret 2017
Kecil Kota Palembang

Pengawasan Pembangunan Gedung Kuliah

KL-403 Manajemen Prov.Bangka STAIN SAS BANGKA Jl.Raya Petaling Kab 623/Sti.14/2/KS.01.1/09/2017
12 Terpadu Stain SYAIKH Abdurahman Siddik 608.480.000 29 Sep 2017 31 Des 2017
Konstruksi Belitung BELITUNG Bangka Tanggal 28 Sep 2017
Bangka Belitung
 PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT
KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
KOMITMEN
BIDANG/SUB BIDANG LOKASI
No. N
NAMA PAKET PEKERJAAN
PEKERJAAN (Kab / Kota ) TGL BA. SERAH
K NILAI KONTRAK
ALAMAT/ TELEPON
NAMA NO. TANGGAL TERIMA

TAHUN 2016

3/20
MK/Supervisi Penataan Gedung Kantor Ragional KL-403 Manajemen Jl.Lapangan Banteng SPJ-01/MS.432/PPK/PPKR7/2016
13 Kota Palembang OJK Kota Palembang 783,704,000 20-Juli-2016 17-Dec-16
7 Sumatera Bagian Selatan Konstruksi Timur Jakarta Pusat Tanggal. 20 Juli 2016

RE-201 Jasa Pengawasan Jl. Raya Soreang -

Pekerjaan Konstruksi 602.1/30/KTR/JS.01.29.03/DBM/V
Pengawasan Pembangunan Insfratruktur Dalam Dinas Bina Marga Dan Banjaran KM. 3
14 Kab.Bandung III/2016, 149,105,000 26-Aug-16 26-Aug-16
Kota Soreang Pengairan Soreang kab.
Tanggal. 26 Agustus 2016
Bandung
RE-201 Jasa Pengawasan
3/20 Pekerjaan Konstruksi 005/SA/DIREKSI/SPK-PWS/PRO-
Desain Dan Supervisi Peningkatan Hotel Standar Jl.Raya Ciater
15 Prov Jawaa Barat Hotel Sari Ater INV/VI/2016 608,630,000 19-Mei -2016 31-Des -2016
80 Kamar Subang Jawa Barat
Tanggal. 19 Mei 2016

KL-403 Manajemen
Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung 3 Konstruksi Jl. Jend. Sudirman
Yayasan Semarak 10/PK-UNHAZ/V/2016
16 (Tiga) Lantai Di Lokasi Fakultas Ekonomi Kota Bengkulu No.5 Bengkulu 733,261,000 24-May-16 17-Mar-17
Bengkulu Tanggal 24 Mei 2016
Universitas Prof. Dr. Hazairin, SH. Bengkulu 38117

RE-201 Jasa Pengawasan

3/20 Pekerjaan Konstruksi
Pengawasan Pembangunan Sarana Prasarana Kab.Bengkulu BPBD Kab.Bengkulu Jl.Raya Gunung 08/SPK/BPBD/BU/2016,
17 29,801,000 15-Jun-16 18-Aug-16
Pemadam Kebakaran Utara Utara Selan Argamakmur Tanggal. 15 Juni2016

TAHUN 2015
RE-201 Jasa Pengawasan
3/20 Pekerjaan Konstruksi Jl. Jenderal A.Yani
Supervisi Lanjutan/Peningkatan Rumah Jabatan Dinas Pekerjaan Umum 602.1/13/SPK/429.105/DPU/2015,
18 Kab. Barito Timur No.78 Tamiang 192,800,000 26-Sep-15 25-Dec-15
Bupati Barito Timur Kab. Barito Timur Tanggal. 26 September 2015
Layang

RE-201 Jasa Pengawasan

3/20Pengawasan Rehabilitasi Gedung Dan Pekerjaan Konstruksi Jl. SM,\. Amin No. 625/SPK/P2TJJ/BT/188/2015,
19 Pembangunan Workshop Dinas Bina Marga Provinsi Riau Dinas Pekerjaan Umum 331,522,000 3-Jul-15 7-Dec-15
92 Pekabaru Tanggal. 3 Juli 2015
Prov.Riau

RE-201 Jasa Pengawasan

Pekerjaan Konstruksi Jl.HM.Sarbani No.37
Pengawasan Pembangunan Gedung IGD Dan Dinas Pekerjaan Umum 126/SPJK/PGWS-DPU/VI/2015
20 Kab.Kebumen Kebumen Jawa 532,350,000 09-Des -2015 09-Des -2015
Rawat Inap RSUD Kab.Kebumen Kab.Kebumen Tanggal. 10 Juni 2015
Tengah

RE-201 Jasa Pengawasan

3/20 Pekerjaan Konstruksi Ds. Gunung Waras
Pembangunan Gedung Kantor dan Pos Jaga PT. PEMUKASATI 05/SPSM-08/KPK/SA/IX-2015,
21 Kab. Way Kanan Kab. Way Kanan 233,928,000 2-Sep-15 2/29/2015
Perkebunan MANISINDAH Tanggal. 02 September 2015
Prov. Lampung

TAHUN 2014

3/20 RE 201 - Jasa Pengawas Jl.Raya Monok

Dinas Pekerjaan Umum 600/625/BID.4/DPU/KPH/2014
22 Jasa Pengawasan Rehabilitasi Insfratuktur Kantor Pekerjaan Konstruksi Kab.Kepahiang Kelilik KM 2,5 367,288,000 22-Jun-14 23-Dec-14
Kab.Kepahiang Tanggal 22 Juni 2014
Bangunan Gedung Kab.Kepahiang

3/20 RE 201 - Jasa Pengawas Jl. Pramuka No.55

065/SPK/RSUD/VI/2014
23 Manajemen Konstruksi RSUD Kota Bekasi Pekerjaan Konstruksi Kota Bekasi RSUD Kota Bekasi Kota Bekasi - Jawa 850,500,000 11-Jun-14 19-Oct-14
Tanggal 11 Juni 2014
Bangunan Gedung Barat

3/20Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung 3 Jl. Jend. Sudirman 38/KONTRAK/YSB-

(Tiga) Lantai Di Lokasi Fakultas Keguruan dan RE-201 Jasa Pengawasan Yayasan Semarak
24 Kota Bengkulu No.5 Bengkulu UNIHAZ/VIII/2014 Tanggal 723,551,000 1-Aug-14 31-Mar-15
Ilmu Pendidikan Universitas Prof. Dr. Hazairin, Pekerjaan Konstruksi Bengkulu
38117 01 Agustus 2014
SH. Bengkulu

3/20 RE 201 - Jasa Pengawas

Supervisi & Design Pembangunan Gedung Dinas Cipta Karya Dan Jl. Kusuma Bangsa 600/77/DCKT/KTR/VIII/2014
25 Pekerjaan Konstruksi Kota Samarinda 227,823,000 21-Aug-14 22-Dec-14
Workshop Muhamadiyah 4 Samarinda Tata Kota No. 84 Samarinda Tanggal 21 Agustus 2014
Bangunan Gedung
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN TAHUN 2021

PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT

KONTRAK TOTAL PROGRES
KOMITMEN
BIDANG/SUB BIDANG LOKASI
No. N
NAMA PAKET PEKERJAAN
PEKERJAAN (Kab / Kota )
K NILAI NO TOTAL NILAI
ALAMAT/ TELEPON
NAMA NO. TANGGAL

TAHUN 2021

Jl. Bidar Blok B.

Satker Penyediaan HK.01.02/SPK/PP.SS/RSN.MK-
Manajemen Konstruksi (MK) SMP dan SMA KL-403 Manajemen Kab. Kayu No. 12 A, IB 1,
1 Perumahan Provinsi BA/2021 Tanggal Rp 517,385,000.00 20%
Bait Al Quran Kayu Agung Kab. OKI Konstruksi Agung Kampus Kota
Sumatera Selatan 16 Februari 2021
Palembang

RE-202 Jasa Pengawas

Dinas Pekerjaan Jl. Prof. Dr. 602.1/5.890/111/B.IV-DPU-
Pengawasan Kegiatan Rekonstruksi Jalan Pekerjaan Konstruksi
2 Bengkulu Umum Dan Penataan Hazairin SH, TR/2021 Tanggal Rp 518,097,250.00 10%
Tambang Sawah - Ketenong (DAK) Teknik Sipil
Ruang Bengkulu No.901 Bengkulu 31 Maret 2021
Transportasi

RE-202 Jasa Pengawas

28/SP/TENDER/BPBD/KPH/202
Pekerjaan Konstruksi Jl. Kolonel Santoso
3 Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Bengkulu BPBD Kepahiang 1 Tanggal 3 Rp 612,414,000.00 10%
Teknik Sipil No.325 Kepahiang
Maret 2021
Transportasi

Satker Pelaksanaan
Supervisi Rehabilitasi dan Renovasi Sarana RE-202 Jasa Pengawas Jl. Rambutan
Sumatera Prasarana
4 dan Prasarana Sekolah Kab. Muara Enim, Pekerjaan Konstruksi Ujung 30 Ilir HK 0203/SPV.02-PS.01/2021 Rp 690,250,000.00 3%
Selatan Permukiman Provinsi
Kab. Musi Banyuasin Bangunan Gedung Palembang
Sumatera Selatan
K. KUALIFIKASI KEUANGAN

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : 117.Kom/NS/XI/2019
Tanggal : 8 November 2019
Nama Auditor : Drs. Noor Salim Madjid, Ak. CA. CPA
Kekayaan Bersih : Rp. 834.509.729.00

SISA KEMAMPUAN NYATA

PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO
1. Kekayaan Bersih : Rp. 834.509.729.00
2. Modal Kerja : fl x KB
: 0,3 x Rp. 834.509.729.00
: Rp. 500.705.837,4
3. Kemampuan Nyata (K: fp x MK
: 6 x Rp.250.352.918.7
: Rp. 1.502.117.512,2
4. Sisa Kemampuan Ny : KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
( SKN) : Rp. 1.502.117.512,2 - Rp. 0
: Rp. 1.502.117.512,2
Keterangan :
- Faktor likuiditas (fl = 0,3)
- Faktor perputaran modal (fp = 6)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Bengkulu , 30 Juni 2021

PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO

Eri Budi Purnomo, ST

Direktur Utama