KONTRAKTOR DAN DEVELOPER

JL. DUDA TIMUR, SELAT KARANGASEM TELEPON: 081338218626

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSTI AYU DIAH PRADNYAWATI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. WATI
dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SD

No. 1 Lukluk Tahun Anggaran 2015 yang beralamat di jalan Raya Anggungan,
Lukluk, Mengwi, Kab. Badung, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektur Kabupaten Buleleng dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata atau dilaporkan secara pidana.

Selat, 8 Oktober 2020

CV. WATI

GUSTI AYU DIAH PRADNYAWATI

DIREKTUR
 KONTRAKTOR DAN DEVELOPER
JL. DUDA TIMUR, SELAT KARANGASEM TELEPON: 081338218626

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSTI AYU DIAH PRADNYAWATI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WATI
Alamat Jl. Raya Duda Timur, Selat, Karangasem
:
Telepon : 081 338 218 626
E-mail : ayudiahpradnyawati810@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani kontrak

berdasarkan akta Pendirian Nomor : 20 , 08 10 1999 dari Notaris I Gusti
Ngurah Gede di Dusun Santi, Desa Selat, Karangasem .

2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
5. Badan usaha yang saya wakili tdak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan , tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 KONTRAKTOR DAN DEVELOPER
JL. DUDA TIMUR, SELAT KARANGASEM TELEPON: 081338218626

A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. NAMA BADAN USAHA : CV. WATI
2. STATUS PERUSAHAAN : X PUSAT CABANG
3. ALAMAT KANTOR PUSAT
: JL. RAYA DUDA TIMUR, SELAT, KARANGASEM
NO. TELEPON : 081 338 218 626
NO. FAX : 80862 218 626
E-MAIL : ayudiahpradnyawati819@gmail.com
4. ALAMAT KANTOR :
CABANG
NO. TELEPON :
NO. FAX :
E-MAIL :
B. IJIN USAHA
1. NO. SURAT IZIN : 20 - 218 626 - 0001- 2 00289/P2
USAHA
2. MASA BERLAKU IZIN : 08 OKTOBER 2025
USAHA
3. INSTANSI PEMBERI : BADAN PELAYANAN PERIJINAN
IZIN USAHA TERPADU KAB. KARANGASEM
C. IZIN LAINNYA ( SBU - Bangunan Gedung )
1. NO. SURAT IZIN : 124087
(SERTIFIKAT)
NO. REGISTRASI : 0-5108-06-052-1-22-200289
2. MASA BERLAKU IZIN : S/D 08 OKTOBER 2025
3. INSTANSI PEMBERI : LPJK PROVINSI BALI
IZIN

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
 a. NOMOR AKTE : 20
b. TANGGAL : 08 OKTOBER 2025
c. NAMA NOTARIS: I GUSTI NGURAH GEDE
2. AKTE PERUBAHAN TERAKHIR
a. NOMOR AKTE : -
b. TANGGAL : -
c. NAMA NOTARIS: -
E. PENGURUS
1. KOMANDITER (UNTUK CV.)
NO NAMA NO. KTP JABATAN
1 MADE PRATARDANA 5108060506990000 DALAM
PESERO
2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN/PENGURUS PERUSAHAAN
NO NAMA NO. KTP JABATAN
1 GUSTI AYU DIAH 5102014810990000 DALAM
DIREKTUR

F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT) / SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA)
NO NAMA NO. KTP ALAMAT PROSENT
1 MADE 5.10806E+15 Jl. Ratulangi, 50%
2 GUSTI AYU DIAH 5.10201E+15 Jl. Raya Duda 50%

2. PAJAK
a. NOMOR POKOK : 02.087.330.6-902.000
b. BUKTI : S-
PELUNASAN 38218626/PPWBIDR/WPJ.17/KP.0303/20
PAJAK TAHUN 17 ( 28 APRIL 2017 )
TERAKHIR,
NOMOR/TANGGA
L
c. BUKTI LAPORAN :
BULANAN (TIGA
BULAN
TERAKHIR)