FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN MP ASI 6-11 BULAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas Nama : PT. BINTANG PELITA
Alamat : Komplek D Best Blok J. 27-28 Jl. Rs. Fatmawati No. 15
Kelurahan Gandaria Selatan Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak, berdasarkan Akta Notaris
Deby Darus, SH No. 15 tanggal 21 September 2010.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I)
3. Saya tidak sedang menjalani Sanksi Pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
Pengadilan, tidak pailit, dan kegiatannya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


















A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/ : PT. BINTANG PELITA
1. Koperasi / Kemitraan/
Perorangan) [pilih yang sesuai]
2. Status [tidak diisi jika kemitraan/orang perorangan] : Pusat Cabang
Alamat : PT. BINTANG PELITA : Komplek D Best Blok J. 27-28 Jl. Rs.
Fatmawati No. 15 Kelurahan
Gandaria Selatan Kecamatan Cilandak
Kota Administrasi Jakarta Selatan
No. telepon : -
No. Fax : -
Email : -
3. Alamat Kantor Cabang : -
No. telepon : -
No. Fax : -
Email : -

B. Izin Usaha
No. SIUP : 01412-04/PK/P/1.824.271
Masa berlaku izin usaha : Tanggal 27Januari2011 s/d 14
Desember 2015
Instansi Pemberi Izin usaha : Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil
dan Menengah, dan Perdagangan
Jakarta Selatan

No. KTA : 20203-11092263
Tanggal 16 Februari 2011
Masa berlaku izin usaha : Tanggal 31 Januari 2015
Instansi Pemberi Izin usaha : Kamar Dagang dan Industri


No. TDP : 09.03.1.46.67920, tanggal 11 Jan 2011
Masa berlaku izin usaha : 11 Januari 2016
Instansi Pemberi Izin usaha : Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil
dan Menengah, dan Perdagangan
Jakarta Selatan


C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1.


D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian : PT. BINTANG PELITA
A. No. Akta : 15
B. Tanggal : 21 September 2010
C. Nama Notaris : Deby Darus, SH
2. Akta Perubahan terakhir
a. No. Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -




E. Pengurus
a. Komisaris (untuk CV)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 2 3 4
1 Muhammad Saleh 09.5404.120970.8505 Komisaris

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 2 3 4
1 Hasrat Putra Damai Daeli, SE 3276050908870008 Direktur


F. Data Keuangan
a. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT/Susunan Persero (untuk CV/Firma) jika orang
perseorangan maka cukup diberi tanda -
No. Nama No. KTP Persentase
1 2 3 5
1 Hasrat Putra Damai Daeli, SE 3276050908870008
2 Muhammad Saleh 09.5404.120970.8505

b. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.236.762.6-016.000
b. Surat Keterangan Fiskal (Non Bursa) :

Tanggal :

Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)
a. Bulan Januari 2014
1. PPh Pasal 21 : TERLAMPIR

2. PPh Pasal 25 : TERLAMPIR

3. PPn. : TERLAMPIR


b. Bulan Februari 2014
1. PPh Pasal 21 : TERLAMPIR

2. PPh Pasal 25 : TERLAMPIR

3. PPn. : TERLAMPIR

c. Bulan Maret 2014
1. PPh Pasal 21 : TERLAMPIR

2. PPh Pasal 25 : TERLAMPIR

3. PPn. : TERLAMPIR

G. Data Pengalaman Perusahaan

No Nama Paket Pekerjaan
Bidang/sub
bidang
pekerjaan
Lokasi
Pemberian Tugas/pejabat pembuat
komitmen
Kontrak / SPMK Tanggal Selesai Menurut Kontrak
Nama
Alamat/
Telp
No/Tgl Nilai Kontrak
BA. Serah
terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
H. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket Pekerjaan
Bidang/sub
bidang pekerjaan
Lokasi
Pemberian Tugas/pejabat pembuat
komitmen
Kontrak/SPK Tanggal Selesai Menurut Kontrak
Nama
Alamat/
Telp
No/Tgl Nilai Kontrak
BA. Serah
terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

PAKTA INTEGRITAS


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan
Atas nama : PT. BINTANG PELITA

Dalam Rangka PENGADAAN MP ASI dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP (Inspektorat)Kota Gunungsitoli, LKPP apabila mengetahui
ada Indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apa bila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam dafatar hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


Gunungsitoli, 09 Mei 2014
PT. BINTANGP PELITA





HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE
Direktur




















K. Modal kerja


Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrative, sanksi pencatuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.


Gunungsitoli, 09 Mei 2014
PT. BINTANG PELITA





HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE
Direktur