KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN DATA KUALIFIKASI YANG DIISIKAN SERTA

DOKUMEN PENAWARAN YANG DI SAMPAIKAN BENAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
Jabatan : .............................
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama :
Nama Perusahaan : ...............................
N.P.W.P : ...............................
Alamat : .................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya, bahwa data kualifikasi yang diisikan serta dokumen
penawaran yang di sampaikan adalah benar.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi-sanksi hukum dan
administrasi yang berkenaan dengannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..................,...................2021

NAMA PERUSAHAAN

................................
........................