A.

BENTUK SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN UANG MUKA

[kop surat Badan Usaha]

Nomor : ____ [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]
Lampiran :
Hal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Penataan Bangunan dan Lingkungan
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) nomor _ tanggal _ , mohon
direalisasikan uang muka pekerjaan _ sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan Undang-
Undang Keuangan sesuai dengan kontrak di atas.

Permohonan pembayaran sebesar _% dari nilai kontrak atau _ % x Rp. ,- =

Rp. ,- ( _ _ rupiah) dan mohon ditransfer

pada rekening kami:

Nama Badan Usaha :

Bank :
Nomor Rekening :

Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]