BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : 445/871

Pada hari, Sabtu tanggal Tiga Puluh (30) bulan Juli (07) tahun Dua Ribu Enam Belas (2016), kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NS. ARMIA RAHAYU, S.Kep.MM

Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Alamat : Jl. Diponegoro no. 301 Tuoy, Kec. Unaha Kab. Konawe
Untuk dan Atas Nama BLUD RS Konawe Kab. Konawe

2. Nama : Ir. TRI SUGIYANTO

Jabatan : DIREKTUR CV. POERWANI KUSUMA JAYA
Alamat : Jl. Brongalan Sawah 6-A/2, Pacarkembang, Surabaya
Untuk dan Atas Nama CV. Poerwani Kusuma Jaya

Telah bersama-sama melakukan pemeriksaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK CV.
POERWANI KUSUMA JAYA untuk :

3. Pekerjaan : PEMBANGUNAN PENGOLAHAN LIMBAH PADAT (INCENERATOR)

Lokasi : BLUD RS Konawe Kab. Konawe
Nomor Kontrak : 02/SPPB/BLUD-RS/KNW/IV/2016
Tanggal : 19 April 2016
Nilai Kontrak : Rp. 1.338.615.000,-

Bahwa Kemajuan Pekerjaan yang telah dilaksanakan dilapangan sampai Bulan Juli telah mencapai
bobot 100%, sebagaimana perhitungan pada Laporan Bulanan untuk periode bulan Juni sampai
dengan bulan Juli dan telah dilaksanakan dengan baik sesuai dengan syarat-syarat umum dan
spesifikasi.

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5
(lima)yang digunakan sebagai dasar dalam pembuatan Berita Acara Pembayaran (BAP) untuk
penarikan termyn.

Disetujui / Diperiksa oleh, Diajukan Oleh

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. POERWANI KUSUMA JAYA

BLUD RS KONAWE KAB. KONAWE

NS. ARMIA RAHAYU, S.Kep.MM Ir. TRI SUGIYANTO

NIP. 197508101999032011 Direktur