SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN PENCAIRAN

TUNJANGAN PROFESI TAHUN
2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : ............................................................

NIK : ............................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................
Jabatan : .............................................................
No. NRG (S26e) : .............................................................
Tgl Lulus sertifikasi : ............................ .............................
LPTK
No. Sertifikat Pendidik : ..............................................................
Alamat Satminkal : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang saya kumpulkan

sebagai persyaratan untuk pencairan TPG guru dan Kepala Madrasah non PNS,
adalah benar adanya dan atau sesuai yang dicetak melalui aplikasi SIMPATIKA .
Adapun apabila di kemudian hari diketemukan bahwa dokumen tersebut PALSU,
maka saya bersedia menanggung sanksi yang akan diberikan atas tindakan
pemalsuan dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda-tangani dalam keadaan
sadar tanpa tekanan dari siapapun.

Yogyakarta, 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

..............................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN
MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : .......................................................................

NIP : .......................................................................
Pangkat / golongan : .......................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................
Tempat tugas : ........................................................................
Tgl Lulus sertifikasi : ........................LPTK ..........................
No. Sertifikat Pendidik : ......................................................................
Alamat Satminkal : .......................................................................

.......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas

pembayaran Tunjangan Profesi Guru Tahun Anggaran 2021, periode pembayaran
............ sampai dengan .......... 2021, Saya bertanggungjawab sepenuhnya dan
bersedia menyetorkan atas kesalahan dan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan penuh
kesadaran, tanpa ada tekanan, dan paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta,
2021
Yang Membuat Pernyataan

.............................................
.