SURAT PERNYATAAN KEUANGAN

CALON MAHASISWA BARU INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM PURWOKERTO

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA CALON MAHASISWA : ......................................................................................................

NOMOR PESERTA : ......................................................................................................
JALUR SELEKSI : ......................................................................................................
PROGRAM STUDI : ......................................................................................................
NO TELEPON RUMAH : ......................................................................................................
NO TELEPON HP : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi Negeri/Kedinasan melalui
SNMPTN atau SBMPTN maka biaya yang dikembalikan yakni SDP2 dan BPP, dan jika saya
diterima di Perguruan Tinggi Negeri/Kedinasan melalui Jalur Mandiri maka biaya yang
dikembalikan hanya BPP.
2. Batas waktu pengajuan pengunduran diri sebagai mahasiswa Institut Teknologi Telkom
Purwokerto yaitu paling lambat 7 hari setelah pengumuman SNMPTN atau SBMPTN. Jika melalui
Jalur Mandiri maka selambatnya 7 hari setelah pengumuman dan tidak melampaui awal masa
perkuliahan dimulai di Institut Teknologi Telkom Purwokerto (ITTP).
3. Apabila saya mengundurkan diri bukan karena alasan sebagaimana tertulis dalam butir 1
dan di luar butir 2, maka saya tidak akan meminta kembali biaya yang telah saya bayarkan
dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ancaman dan paksaan
dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Orangtua/Wali dengan ini mengetahui, .............................,.................2022

menyetujui, dan menjamin pelaksanaan Surat Tanda Tangan Calon Mahasiswa
Pernyataan ini

Materai Rp. 10.000

(….............................................) (….............................................)