SURAT PERNYATAAN

PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

DI KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
.
NIP : .............................................................................................................................
.
Pangkat/Golongan :
..............................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
.
Dinas/Instansi :
..............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.

Memang benar saya sedang mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III di Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Tahun Anggaran 2021 dalam keadaan
hamil ....... (.............) bulan, dan saya tidak akan menuntut kepada Pihak Panitia Pelatihan Dasar
CPNS Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ogan Komering
Ulu Selatan apabila terjadi sesuatu akibat kehamilan saya selama mengikuti Pelatihan dimaksud.

Demikian pernyataan ini dibuat atas kehendak/kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaradua, 2021
PESERTA

NAMA ................................
NIP. ....................................