SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PRB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................................................................
No Kartu JKN : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
No Tlp/Hp : ...............................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti Program Rujuk Balik (PRB) yang diselenggarakan oleh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), menyampaikan kondisi kesehatan saya setiap bulan ke FKTP baik
akses secara langsung maupun tidak langsung untuk dapat dipantau oleh Dokter FKTP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

....................., .................... 2021

(.............................................)