RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

Jl. Medokan Semampir Indah No. 97 Surabaya

Telp : 031-5939692-93 ; Fax : 031-592099
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dokter pemeriksa, menerangkan bahwa :
Nama
:
Alamat
:
Saat ini hamil .............................. Minggu perkiraan / telah melahirkan
Tanggal ................................. Untuk dimohon bahwa :
Sebaiknya Ybs tidak bekerja yang melelahkan selama hamil / Nifas
Cuti hami / Melahirkan / Nifas. Adapun mulai cuti dan lamanya disesuaikan dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian mohon dimaklumi.
Surabaya, ...........................20
Dokter
(..............................................)
TTD & Nama Terang

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

Jl. Medokan Semampir Indah No. 97 Surabaya
Telp : 031-5939692-93 ; Fax : 031-592099
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dokter pemeriksa, menerangkan bahwa :
Nama
:
Alamat
:
Saat ini hamil .............................. Minggu perkiraan / telah melahirkan
Tanggal ................................. Untuk dimohon bahwa :
Sebaiknya Ybs tidak bekerja yang melelahkan selama hamil / Nifas
Cuti hami / Melahirkan / Nifas. Adapun mulai cuti dan lamanya disesuaikan dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian mohon dimaklumi.
Surabaya, ...........................20
Dokter
(..............................................)
TTD & Nama Terang