Kumpulan Spo Baru

RS GOTONG ROYONG
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/001
01 1/3
JL. Medokan Semampir
Indah No. 97 Surabaya
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :
15 Maret 2015 Direktur Rumah Sakit Gotong Royong
SPO UNIT REKAM MEDIS
dr.Suwarni
PENGERTIAN Tempat Pendaftaran Pasien adalah tempat untuk mendaftarkan pasien
ke URI, URJ atau IGD. Di tempat tersebut pasien di data identitasnya
sesuai KTP atau tanda pengenal lainnya.
TUJUAN Mencatat data pasien tersebut secara akurat, jika terjadi sesuatu hal
yang tidak di inginkan mudah untuk mencarinya.
KEBIJAKAN 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /
Menkes / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
1. Petugas mengucapkan salam kepada setiap pasien. Yang datang.
2. Petugas menanyakan apakah pernah berobat ke rumah sakit
gotong royong apa belum.
PROSEDUR 3. Jika belum pernah berobat, pasien terlebih dahulu mengisi
lembar data identitas pasien sesuai dengan KTP atau tanda
pengenal lainnya.
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN
RS GOTONG ROYONG
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/001
01 2/3
SURABAYA
4. Setelah mengisi lembar data identitas pasien selanjutkan pasien

diberi lembar persetujuan umum / general consent.
5. Petugas menjelaskan isi persetujuan umum kepada pasien /
PROSEDUR
keluarga pasien / wali pasien.
6. Setelah dijelaskan dan pasien sudah mengerti isi dari persetujuan
umum / general consent kemudian di tanda tangani oleh pasien dan
petugas.
7. Petugas menulis data identitas pasien di map rekam medis dan
mengentry data ke komputer.
8. Jika pasien pernah berobat ke rumah sakit gotong royong pasien
langsung menyerahkan kartu berobat kepada petugas.
9. Bila pasien lama tidak membawa kartu berobat petugas mencari
data pesien tersebut di komputer.
10. Setelah nomor rekam sudah ditemukan pasien diberikan kartu
berobat baru dengan nomor rekam medis yang lama. Dan petugas
mengentry ke poli mana pasien akan berobat.
11. Setelah mengenty data dan pendaftaran poli selesai petugas
mengarahkan pasien ke kasir untuk menyelesaikan administrasi
pendaftaran.
12. Setelah menyelesaikan administrasi, pasien di persilahkan
menunggu di poli yang di tuju. Dan petugas rekam medis akan
mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang di tuju oleh pasien.
13. Jika pasien datang dalam keadaan gawat darurat pasien langsung
dimasukkan IGD.
RS GOTONG ROYONG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

SURABAYA
RSGR/SPO/RM/001 01 3/3
JL. Medokan Semampir 14. Dokter segera memeriksa dan memberi pertolongan pada
pasien sesuai dengan apa yang dibutuhkan pasien tersebut.
15. Keluarga pasien segera ke tempat pendaftaran untuk
PROSEDUR
mendaftarkan pasien tersebut.
16. Jika pasien tidak ada yang mengantar maka petugas akan
meminta data identitas pasien tersebut untuk di daftarkan.
17. Setelah proses pendaftaran selesai, berkas rekam medis
pasien segera di antar ke IGD.
INSTALASI TERKAIT 1. Unit Rekam Medis
2. URJ
3. URI
4. IGD
5. OK
6. ICU
7. VK
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
JL. Medokan Semampir No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/002
Indah No. 97 Surabaya 1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan
bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien rawat jalan
TUJUAN Untuk menunjang terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
KEBIJAKAN
1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan

2. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan mencatat nama,
nomor rekam medis, alamat, umur, nama orang tua (bagi pasien
anak) jenis kelamin, tempat tanggal lahir, nomor telepon di
berkas rekam medis.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
RSGR/SPO/RM/00 No. Revisi Halaman
2 2/2
3. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan menempelkan
stiker pada tempatnya serta mengisi tanggal, jam kedatangan
PROSEDUR pasien.
4. Jika berkas rekam medis sudah lengkap, petugas pendaftaran
akan mengantarkan berkas rekam medis ke poliklinik yang
diinginkan oleh pasien.
5. Setelah pelayanan di poliklinik selesai, petugas rekam medis
mengambil berkas rekam medis dari poliklinik yang telah di isi
oleh dokter yang memeriksa kemudian dibawa ke seksi bidang
rekam medis.
6. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian data di
lembar rekam medis rawat jalan, jika belum lengkap berkas
rekam medis rawat jalan segera dikembalikan ke dokter yang
memeriksa pasien tersebut untuk melengkapinya.
7. Jika dalam pengisian berkas rekam medis tersebut ada
kesalahan maka cukup di coret 1 x dengan garis mendatar dan di
lengkapi dengan tanda tangan. Penghapusan dengan cara
apapun tidak di perbolehkan.
Unit Rekam Medis

INSTALASI TERKAIT URJ
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
JL. Medokan Semampir RSGR/SPO/RM/003 1/2

dr.Suwarni
PENGERTIAN Berkas rekam medis harus segera diisi dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien mendapatkan pelayanan dokter.
TUJUAN Tertib administrasi
Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Setiap tindakan atau konstulasi yang dilakukan oleh dokter
terhadap pasien harus di tulis dalam lembar rekam medis rawat
jalan.
2. Lembar rekam medis rawat jalan harus di tulis jelas tanggal,
jam, anamnesis / pemeriksaan, diagnosa dan terapi, tanda
tangan dokter dan kode ICD X.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen 2/2
RSGR/SPO/RM/003
3. Jika dokter salah menulis dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan harus dilakukan pada saat itu juga disertai
PROSEDUR dengan tanda tangan.

4. Penghapusan di berkas rekam medis dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.Petugas tempat pendaftaran memasukkan data di
computer
mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang diinginkan oleh
pasien.
6. Setelah pelayanan di poli selesai, petugas rekam medis
mengambil berkas rekam medis dari poli yang telah di isi oleh
dokter yang memeriksa kemudian dibawa ke seksi bidang rekam
medis.
7. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian data di
lembar rekam medis rawat jalan, jika belum lengkap berkas
rekam medis rawat jalan segera dikembalikan ke dokter yang
merwat
2. URJ
PENYUSUNAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA RAWAT JALAN
JL. Medokan Semampir Indah No. Dokumen No. Revisi Halaman
No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/004 1/3
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Gotong Royong
15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang
merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada
pasien rawat jalan
TUJUAN Sebagai acuan untuk memudahkan tenaga medis membaca hasil
pemeriksaan pasien yang terdapat dalam berkas rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Undang - undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

269 / Menkes / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis.
3. Undang - Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik.
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis mengurutkan susunan lembar
berkas rekam medis rawat jalan sesuai urutan berkas
RS GOTONG ROYONG PENYUSUNAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

SURABAYA
RAWAT JALAN
JL. Medokan Semampir Indah No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/004 2/3
PROSEDUR
rekam medis yang sudah dibuat.
2. Susunan urutan berkas rekam medis rawat jalan antara
lain :
1. Lembar triage
Lembar triage berada pada urutan pertama, jika ada
lembar triage baru diletakkan di depan triage yang
lama.
2. Lembar rawat jalan
Lembar rawat jalan berada pada urutan kedua, jika
lembar rawat jalan sudah terisi penuh maka akan
ditambah lembar rekam medis yang baru dan letaknya
berada di belakang lembar rawat jalan yang sudah
terisi tersebut sampai seterusnya.
3. Lembar penunjang medis

Lembar penunjang medis berada pada urutan ketiga,
yang berisi hasil laboratorium, hasil foto, hasil usg dan
lain- lain.
4. Lembar resume medis

Lembar resume medis berada pada urutan keempat
berisi riwayat pasien selama di rawat di rumah sakit.
5. Petugas rekam medis harus mengurutkan lembar –

lembar berkas rekam medis tersebut, bila ada
PENYUSUNAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA RAWAT JALAN
JL. Medokan Semampir No. Dokumen No. Revisi Halaman
Indah No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/004 1/3
penambahan lembar harus menyusun sesuai urutan yang sudah di

buat.
PROSEDUR
1. Unit Rekam Medis

INSTALASI TERKAIT 2. URI
3. VK
4. OK
RS GOTONG ROYONG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
SURABAYA
No. Dokumen
JL. Medokan Semampir RSGR/SPO/RM/00 No. Revisi Halaman
Indah No. 97 Surabaya 5 1/2

dr.Suwarni
PENGERTIAN Pasien yang mempunyai indikasi untuk di rawat inap / pasien yang sudah
memenuhi syarat untuk rawat inap
TUJUAN Supaya perkembngan penyakit pasien dapat dipantau terus oleh tenaga
medis
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran.
2. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan menanyakan
surat rujukan (bila dikirim dari rumah sakit lain, dari dokter
praktek atau dari puskesmas).
RS GOTONG ROYONG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

SURABAYA
No. Dokumen
JL. Medokan Semampir 5 2/2
3. Bila sudah ada surat rujukan, petugas mewawancarai pasien,
mencatatat identitas pasien secara lengkap dan masuk di kamar
PROSEDUR terima.
4. Jika belum ada surat rujukan, pasien di arahkan ke poli
5. Dokter poli memeriksa dan menjelaskan tentang kondisi pasien
dan mengisi berkas rekam medis secara lengkap serta membuat
surat rujukan untuk rawat inap bagi pasien yang belum
mempunyai surat rujukan.
6. Pasien diantarkan ke kamar terima untuk mendapatkan
informasi tentang jadwal konsultasi dokter, perkiraan biaya
rumah sakit, hak dan kewajiban pasien, peraturan tata tertib di
rumah sakit.
7. Petugas kamar terima menghubungi bagian rawat inap untuk
menanyakan tempat tidur kosong. Jika ada tempat tidur yang
kosong pasien diantar perawat di ruang rawat inap.
8. Petugas rawat inap menghubungi dokter yang akan merawat
pasien tersebut dan melakukan tindakan medis sesuai dengan
advis dokter.
9. Jika pada saat datang pasien dengan kondisi gawat darurat maka
tindakan medis dilakukan di IGD oleh petugas IGD.
Unit Rekam Medis

URI
INSTALASI TERKAIT URJ
IGD
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen

dr.Suwarni
bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien rawat inap
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR
1. Rekam medis rawat inap dimasukkan jadi satu kedalam map
warna kuning.
2. Sampul depan rekam medis rawat inap tercatat data identitas

pasien dan nomor rekam medis.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
JL. Medokan Semampir Indah RSGR/SPO/RM/00 No. Revisi Halaman
No. 97 Surabaya 6 2/3
3. Rekam medis rawat inap berisi lembara – lembaran yang di
perlukan selama perawatan di rawat inap
PROSEDUR
4. Semua lembaran yang ada di berkas rawat inap di tempeli
stiker identitas pasien pada tempat tempat yang sudah di
sediakan.
5. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah

lembaran – lembaran sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
6. Setelah pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat,

petugas rawat inap harus memeriksa kelengkapan berkas
rekam medis pasien sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
7. Jika dalam penulisan di berkas tersebut ada kesalahan, maka

cukup di coret 1 x dengan garis mendatar dan di lengkapi
dengan tanda tangan. Penghapusan dengan cara apapun tidak
di perbolehkan.
8. Berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke seksi

bidang rekam medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien
keluar rumah sakit.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam

medis dan mengurutkan sesuai aturan yang berlaku di rumah
sakit. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis di
tempat penyimpanan berkas sesuai nomor rekam medisnya.
10. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis di
tempat penyimpanan berkas sesuai nomor rekam medisnya.
11. Petugas rekam medis boleh mengeluarkan berkas rekam
medis apabila ada permintaan dari dokter, baik untuk
keperluan pasien rawat inap ualang atau keperluan lain.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
JL. Medokan Semampir RSGR/SPO/RM/006
3/3
12. Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis yang keluar
di buku peminjaman rekam medis rawat inap.
13. Berkas rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke
PROSEDUR
rumah sakit selama 5 tahun terakhir dinyatakan sebagai berkas in
aktif. Masa in aktif adalah 2 tahun.
14. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan tidak aktif akan
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan akan dilakukan
pemusnahan.
INSTALASI TERKAIT Unit Rekam Medis

IGD
URJ
URI
VK
OK
RS GOTONG ROYONG SISTEM IDENTIFIKASI
SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/007
1/1
dr.Suwarni
PENGERTIAN Tata cara penulisan nama untuk memberikan identitas pasien dan
identitas berkas rekam medis.
TUJUAN Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan serta untuk
mempermudah pencarian berkas rekam medis.
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Penulisan data identitas pasien dengan lengkap dan benar.
2. Penulisan data identitas pasien dengan menggunakan huruf
kapital.
3. Tulis dengan jelas, lengkap, benar, dan mudah dibaca.
4. nama pasien ditulis sebagaimana nama aslinya
5. sebagai pelengkap penulisan Ny, Nn, Tn, sdr, An dicantumkan
dibelakang nama pasien.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA SISTEM IDENTIFIKASI
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/007
JL. Medokan Semampir 2/2
6. Jika bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama
maka penulisannya adalah By, Ny, Nama Ibu.
7. Pada pasien rawat inap di pasang gelang warna biru untuk
PROSEDUR
pasien laki – laki, warna merah untuk pasien perempuan,
kancing merah untuk pasien alergi, kancing kuning untuk pasien
resiko jatuh dan kancing ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resuscitation)
8. Gelang pada pasien harus di print tidak boleh di tulis tangan,
kecuali print dalam keadaan rusak.
9. Penulisan pada gelang terdiri dari nama pasien, nomor rekam
medis dan tanggal lahir..

URJ
URI
VK
OK
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
SISTEM PENOMORAN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/008
dr.Suwarni
PENGERTIAN Cara pemberian nomor kepada setiap pasien yang datang ke sarana
pelayanan yang ada di rumah sakit.
TUJUAN Untuk mempermudah pencarian kembali berkas rekam medis yang telah
terisi informasi tentang pasien
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Penomoran di Rumah Sakit Gotong Royong menggunakan system
unit
2. Pasien datang ke tempat pendaftaran.
3. Petugas pendaftaran mewawancarai pasien.
4. Pasien yang baru pertama kali datang berobat di rumah sakit baik
pasien rawat jalan maupun rawat inap diberikan kartu berobat.
RS GOTONG ROYONG SISTEM PENOMORAN

SURABAYA

RSGR/SPO/RM/008 2/2

5. Kartu berobat berisi nama pasien, alamat, dan nomor

rekam medis.
6. Kartu berobat tersebut digunakan untuk selamanya dan
PROSEDUR
harus dibawa setiap kali berobat ke rumah sakit.
7. Setiap pasien hanya mempunyai satu nomor rekam medis.

IGD
URJ
URI
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA SISTEM PENAMAAN
No. Dokumen
RSGR/SPO/RM/009

dr.Suwarni
PENGERTIAN Pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada pasien agar
membedakan pasien satu dengan pasien lain sehingga mempermudah
pelayanan pada pasien yang berobat ke rumah sakit.
TUJUAN Untuk membedakan pasien satu dengan pasien lain
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata
kecuali dengan nama satu suku kata.
2. Nama pasien ditulis dengan huruf kapital dan mengikuti ejaan
yang disempurnakan.
3. Sebagai pelengkap bagi pasien laki atau perempuan di akhir
nama lengkap ditambah Tn, Ny, Sdr, Nn sesuai status pasien
4. Penulisan Gelar diletakkan di belakang status pasien
5. Penulisan marga diletakkan dibelakang nama asli.
RS GOTONG ROYONG SISTEM PENAMAAN

SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/009
2/2
JL. Medokan Semampir Indah
No. 97 Surabaya
6. Jika ada penulisan identitas pasien yang salah pada berkas rekam
medis, petugas rekam medis akan meralat semua data pasien,
PROSEDUR termasuk data di komputer.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis
RS GOTONG ROYONG SISTEM PELEPASAN INFORMASI

SURABAYA
No. Dokumen
RSGR/SPO/RM/0010

dr.Suwarni
PENGERTIAN Suatu informasi tentang pasien yang dikeluarkan oleh rumah sakit
TUJUAN
Untuk menjaga privasi pasien dan melindungi hak-hak pasien
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Rumah sakit boleh mengeluarkan informasi tentang isi rekam
medis pasien yang dirawat di rumah sakit tersebut, tetapi harus
atas persetujuan pasien yang dirawat, keluarga pasien atau
penanggung jawab pasien dan dibuat secara tertulis.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA SISTEM PELEPASAN INFORMASI
No. Dokumen
RSGR/SPO/RM/0010
2. Jika pasien meminta isi rekam medis, maka pasien harus
membawa sendiri balngko resume medis dari instansi yang
PROSEDUR meminta.
3. Petugas rekam medis tidak boleh memberi informasi apapun
tentang isi berkas rekam medis kepada siapapun baik secara
lisan maupun tertulis.
4. Pelepasan informasi rekam medis hanya boleh diberikan oleh
dokter yang merawat pasien tersebut baik secara lisan maupun
tertulis dilengkapi dengan tanda tangan, nama terang dan
stempel.

URI
URJ
IGD
SISTEM IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/011
1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN Sistem indentifikasi bayi baru lahir adalah tata cara pemberian identitas
pada bayi baru lahir.
TUJUAN Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan karena bayi tertukar

Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Petugas kamar bersalin mengidentifikasi bayi baru lahir dan
mengisi lembar identifikasi bayi baru lahir.
2. Petugas kamar bersalin meminta no rekam medis di bagian
pendaftaran pasien.
3. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara
a. Buat cap kaki bayi kanan kiri
b. Buat cap ibu jari tangan kanan kiri dan ibu bayi
4. Beri gelang nama bayi yang tertulis nama ibu bayi
a. Bayi laki-laki dengan gelang warna biru
b. Bayi perempuan dengan gelang warna merah
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
SISTEM IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

SPO UNIT REKAM MEDIS RSGR/SPO/RM/011
2/2
UNIT TERKAIT 1. URI

2. URJ
3. IGD
4. VK
RS GOTONG ROYONG TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI

SURABAYA BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen

dr.Suwarni
PENGERTIAN Rekam medis boleh dikeluarkan/dipinjam jika ada permintaan dari
dokter atau pasien datang berobat dan hanya petugas rekam medis yang
boleh mengeluarkan.
TUJUAN Rekam medis tetap pada tempatnya dan mudah di cari jika dibutuhkan.

Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis hanya boleh di ambil oleh petugas rekam
medis.
2. Berkas rekam medis tidak boleh dikeluarkan dari tempat
penyimpanan berkas rekam medis tanpa adanya permintaan.
3. Seseorang yang meminjam berkas rekam medis berkewajiban
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
RS GOTONG ROYONG TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI

SURABAYA BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/012
2/2
4. Berkas rekam medis yang dipinjam harus segera
dikembalikan ke tempat penyimpanan, karena jika dalam
PROSEDUR keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi

yang diperlukan di bagian seksi bidang rekam medis.
5. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari rumah sakit,
kecuali atas permintaan pengadilan.
6. Dokter dapat meminjam berkas rekam medis untuk dibawa
keruang kerjanya dan jika dokter sudah selesai meminjam,
berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke bagian
seksi bidang rekam medis.
2. URI
3. URJ
4. IGD
RS GOTONG ROYONG
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/013
1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Gotong Royong
adalah sentralisasi, penggabungan berkas rekam medis rawat jalan dan
berkas rawat inap
TUJUAN Efisiensi waktu, sehingga pasien rawat jalan dan rawat inap mendapat
pelayanan yang cepat.
Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis di kelompokkan sesuai tahunnya
2. Berkas rekam medis di simpan sesuai nomor urutannya
3. Pada saat penyimpanan berkas, petugas harus teliti
memperhatikan seluruh angka / nomor agar tidak terjadi
kesalahan.
RS GOTONG ROYONG
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/013 2/2
4. Sampul berkas rekam medis yang rusak / lembarannya lepas
harus segera diperbaiki, untuk mencegah hilangnya
PROSEDUR lembaran-lembaran yang diperlukan.

5. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik untuk menemukan berkas rekam medis yang salah
simpan.
6. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENUNJUK PENYIMPAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/014
1/1
No. 97 Surabaya
dr.Suwarni
PENGERTIAN
Pada tempat penyimpanan harus diberi petunjuk agar memudahkan
pencarian / penyimpanan berkas rekam medis
TUJUAN
Mempercepat penyimpanan / pengambilan berkas rekam medis
Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis di simpan dalam tempat penyimpanan
berkas rekam medis sesuai dengan nomor urut yang digunakan
yaitu penomoran seri unit.
2. Dalam satu rak dapat menampung 500 berkas rekam medis.
3. Tiap rak diberi penunjuk yang disimpan dan ditempelkan di rak
tersebut, misal: 09-00001- 09-00500.
4. Jika berkas rekam medis dikeluarkan/diambil dari tempat
penyimpanan, maka diberi tanda / petunjuk keluar.
5. Petunjuk keluar berkas rekam medis tetap berada di rak sampai
berkas rekam medis yang diambil/dipinjam kembali.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/015

dr.Suwarni
PENGERTIAN Rekam medis rawat inap boleh dipinjam/dikeluarkan dari tempat
penyimpanan, jika ada permintaan dari dokter yang merawat pasien
tersebut
TUJUAN Untuk menjaga kerahasiaannya dan mempermudah dalam mencarinya
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Petugas dari rawat inap yang meminjam berkas rekam medis pasien
rawat inap harus datang sendiri ke tempat penyimpanan berkas
rekam medis.
2. Petugas rekam medis harus mencatat data rekam medis tersebut di
buku peminjaman rekam medis.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/015
3. Berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari tempat penyimpanan
hanya oleh petugas rekam medis atas permintaan dokter.
4. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke tempat penyimpanan
PROSEDUR
berkas rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam.

URJ
URI
IGD
OK
RS GOTONG ROYONG PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT INAP

SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/016
1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN Berkas rekam medis harus segera diisi dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien mendapatkan pelayanan dokter.
TUJUAN
Tertib administrasi
Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Resume medis di Rumah sakit gotong Royong rangkap tiga. Yaitu
putih, merah, kuning
2. Dokter menulis nama pasien, umur, nomor register dan nomor
rekam medis.
3. Dokter menulis tanggal pasien masuk rumah sakit dan tanggal
keluar rumah sakit.
4. Dokter menulis anamnesis / keluhan utama, riwayat perjalanan
penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, masalah
yang dihadapi, diagnosa akhir, tindakan selama di rumah sakit,
keadaan waktu keluar rumah sakit, kosultasi, usul tindak lanjut,
prognosis.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT INAP

RSGR/SPO/RM/016
2/2
JL. Medokan Semampir Indah 5. Dokter menulis alasan pulang dan terapi pulang.
6. Dokter menulis tanggal, bulan, tahun lembar resume medis
tersebut di buat, serta tanda tangan dan nama terang dan
PROSEDUR
stempel.
7. Pengisian resume medis selambat – lambatnya 2x24 jam
setelah pasien keluar dari Rumah Sakit.
8. Jika dalam penulisan di resume tersebut ada kesalahan, maka
cukup di coret 1 x dengan garis mendatar.
9. Penghapusan di berkas rekam medis dengan cara apapun
tidak diperbolehkan.
2. URI
3. VK
4. OK
PENYUSUTAN (RETENSI) REKAM MEDIS

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
JL. Medokan Semampir Indah RSGR/SPO/RM/017
1/2
No. 97 Surabaya
dr.Suwarni
PENGERTIAN Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungannya
TUJUAN Mengurangi arsip rekam medis yang semakin bertambah dan
menyiapkan tempat yang cukup untuk menyimpan berkas rekam medis
yang baru
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Rekam medis di simpan dalam ruang penyimpanan rekam
medis aktif selama 5 tahun
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENYUSUTAN (RETENSI) REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/017
2/2
2. Rekam medis yang lebih dari 5 tahun di lihat dari tanggal
kunjungannya yang terakhir, jika dalam 5 tahun terakhir pasien
PROSEDUR tersebut tidak pernah lagi berkunjung ke rumah sakit, maka

rekam medis tersebut dinyatakan tidak aktif
3. Rekam medis yang sudah tidak aktif dari rak penyimpanan
rekam medis aktif di pindah ke tempat penyimpanan rekam
medis in aktif
4. Rekam medis di simpan dalam tempat penyimpanan rekam
medis in aktif selama 2 tahun
5. Jika dalam waktu 2 tahun tersebut rekam medis tetap tidak
aktif maka rekam medis tersebut bisa dimusnahkan sesuai
prosedur yang berlaku terkecuali pada kasus tertentu.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENGENDALIAN BERKAS REKAM MEDIS

RSGR/SPO/RM/018 1/2
SPO UNIT REKAM MEDIS Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :
Direktur Rumah Sakit Gotong Royong
15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Rekam medis boleh dikeluarkan/dipinjam jika ada permintaan
dari dokter dan hanya petugas rekam medis yang boleh
mengeluarkannya.
TUJUAN Semua berkas rekam medis yang keluar dari tempat
penyimpanan dapat diketahui keberadaannya.
KEBIJAKAN 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.

269 / Menkes / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009

PROSEDUR 1. Permintaan peminjaman berkas rekam medis yang
datang dari IRNA/IRJA/IGD harus melalui petugas rekam
medis.
1. Permintaan peminjaman berkas rekam medis yang tidak
rutin, seperti untuk pertolongan IGD harus dipenuhi
secepat mungkin.
PENGENDALIAN BERKAS REKAM MEDIS

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/018 2/2

2. Petugas yang meminjam harus datang sendiri untuk
mengambil berkas rekam medis ke seksi bidang rekam
PROSEDUR medis.
3. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke bagian seksi
bidang rekam medis sebelum jam kerja.
2. URI
3. URJ
4. IGD
RS GOTONG ROYONG PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN DAN

SURABAYA KERUSAKAN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/019
dr.Suwarni
PENGERTIAN Pengamanan Rekam Medis adalah suatu upaya agar dokumen yang
tersimpan di tempat penyimpanan tidak mudah rusak / hilang baik oleh
petugas Rekam Medis maupun orang lain.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah dalam pengamanan
berkas rekam medis yang disimpan di tempat penyimpanan.
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk ke tempat
penyimpanan berkas rekam medis.
2. Pintu penyimpanan berkas rekam medis harus selalu tertutup.
3. Petugas rekam medis harus selalu menutup dan mengunci ruang
penyimpanan apabila keluar dari ruang penyimpanan.
RS GOTONG ROYONG PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN DAN

SURABAYA KERUSAKAN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/019
2/2
4. Petugas rekam medis harus menjaga kerapian berkas rekam medis.
5. Petugas dilarang merokok dalam ruang penyimpanan berkas rekam
medis.
PROSEDUR 6. Ruang penyimpanan harus bersih, atap tidak boleh bocor dan harus
ada petugas yang selalu membersihkannya.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENGATURAN KEAMANAN DAN
INFORMASI DATA
JL. Medokan Semampir RSGR/SPO/RM/020 1/2

15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Pelayanan kesehatan bertanggungjawab menjaga keamanan dan
kerahasiaan informasi data rekam medis
TUJUAN Untuk mewujudkan terjaminnya keamanan dan informasi data
pasien dan melindungi hak-hak pasien karena berkas rekam
medis milik rumah sakit sedangkan isinya milik pasien yang
sifatnya rahasia.
tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
/ Menkes / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis.
749a / Menkes / PER / XIII / 1989 pasal 10.
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis tidak boleh memberi informasi
apapun tentang anamnesa, diagnose
tindakan dan lain-lain kepada siapapun baik secara lisan
maupun tulisan.
PENGATURAN KEAMANAN DAN

RS GOTONG ROYONG
INFORMASI DATA
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/020 2/2
2. Pelepasan informasi rekam medis hanya boleh diberikan
oleh dokter yang merawat pasien tersebut secara tertulis
PROSEDUR dilengkapi dengan tanda tangan, nama terang dan

stempel.

2. URJ
3. URI
4. IGD
RS GOTONG ROYONG PENGGANTIAN DATA BASE PASIEN
SURABAYA
No. Dokumen
1 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkanoleh :
dr.Suwarni
PENGERTIAN
Merubah data identitas pasien jika ada database yang tidak sesuai atau
ada perubahan pada identitas pasien tersebut
TUJUAN Mencatat data pasien secara tepat dan akurat sesuai identitas pasien
tersebut
Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Jika nama pasien atau alamat pasien berubah maka data di
berkas rekam medis juga di rubah.
2. Perubahan data yang lama di berkas rekam medis tidak boleh di
hapus, hanya boleh di coret.
3. Data identitas pasien yang baru di tulis di atas atau di bawahnya
data yang lama.
4. Database pasien juga harus di rubah sesuai identitas pasien
yang baru.
5. Perubahan data harus dilakukan oleh petugas rekam medis.
RS GOTONG ROYONG
PENGHAPUSAN NOMOR REKAM MEDIS GANDA
SURABAYA
No. Dokumen
2 1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN
Menghapus nomor rekam medis jika pasien tersebut mempunyai lebih
dari satu nomor
TUJUAN
Memberikan satu nomor rekam medis pada pasien satu pasien

Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Pasien mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis
2. Nomor rekam medis yang di pakai adalah nomor rekam medis
yang pertama kali pasien berkunjung ke Rumah sakit
3. Nomor rekam medis yang kedua dan seterusnya di hapus dari
database dan isi berkas rekam medisnya di jadikan satu ke
berkas rekam medis yang lama.
4. Penghapusan nomor rekam medis ganda hanya boleh dilakukan
oleh petugas rekam medis.
RS GOTONG ROYONG PENGHAPUSAN NOMOR REKAM MEDIS GANDA

SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/022
2/2

RS GOTONG ROYONG PENGGANTIAN KARTU BEROBAT YANG HILANG ATAU TIDAK
SURABAYA MEMBAWA KARTU BEROBAT

RSGR/SPO/RM/023 1/2

15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Pasien datang berobat tidak membawa kartu berobat / kartunnya
hilang.
TUJUAN Memudahkan paetugas rekam medis dalam mencari berkas rekam
medis pasien.
Kesehatan.
Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis menanyakan identitas pasien.
2. Petugas rekam medis mencari data di komputer sesuai dengan
data yang di berikan pasien.
3. Jika data yang di cari sudah ada pasien di buatkan kartu berobat
yang baru sesuai dengan
PENGGANTIAN KARTU BEROBAT YANG HILANG ATAU TIDAK
RS GOTONG ROYONG MEMBAWA KARTU BEROBAT
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/023 2/2

data yang lama dan nomor rekam medis yang lama.
4. Jika data pasien yang di cari tidak ada maka pasien tersebut di
anggap pasien baru dan di berikan nomor rekam medis yang
PROSEDUR
baru.
5. Kartu berobat di berikan pada pasien yang tidak membawa
kartu berobat / kartunya hilang.
2. URJ
3. URI
4. IGD
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA SAMPUL PELINDUNG REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN
Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk memelihara
keutuhan susunan lembaran rekam medis dan mencegah terlepasnya /
tersobeknya lembaran, akibat sering di bolak-balik
TUJUAN
Agar tidak ada lembar rekam medis yang lepas/hilang

Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR
1. Sampul pelindung rekam medis yang dipakai di RS Gotong
Royong adalah dalam bentuk map, map dilengkapi dengan
penjepit (fastener) di bagian tengah untuk mengikat lembaran-
lembaran rekam medis.
2. Sampul pelindung berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap menggunakan map kuning.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA SAMPUL PELINDUNG REKAM MEDIS
No. Dokumen
4 2/2
3. Nama penderita dan nomor harus di tulis jelas pada setiap
sampul (map)
PROSEDUR

RS GOTONG ROYONG
FASILITAS FISIK RUANG PENYIMPANAN REKAM MEDIS
SURABAYA
No. Dokumen
5 1/2
No. 97 Surabaya
dr.Suwarni
PENGERTIAN
Alat menyimpan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
dan pemeliharaan ruangan penyimpanan berkas rekam medis, serta
memperhatikan faktor keselamatan, bagi petugas rekam medis.
TUJUAN Dapat membantu memelihara tempat penyimpanan berkas rekam
medis dan memotivasi kerja pegawai-pegawai yang berkerja di bagian
rekam medis.
Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai di rumah sakit
Gotong Royong yaitu rak terbuka yang terdiri dari 4 laci di tata
sejajar saling berhadapan.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA FASILITAS FISIK RUANG PENYIMPANAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/025
2/2
2. Rak terbuka yang dipakai dengan alasan:
a. Harga lebih murah
b. Petugas dapat menyimpan dan mengambil lebih cepat
PROSEDUR c. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak
berkas rekam medis dan tidak memakan tempat
3. Jarak antara dua rak untuk sesuai jarak yang disesuaikan yaitu
75 cm agar memudahkan ruang gerak pengambilan berkas
rekam medis.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PEMINDAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN Berkas rekam medis yang boleh di pindah yaitu berkas rekam medis
yang lebih dari lima tahun dan pasien tersebut berkunjung hanya satu
kali kunjungan ke rumah sakit.
TUJUAN Mengurangi volume yang ada di rak tempat penyimpanan.

Kesehatan.


Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Tentukan berkas rekam medis tahun berapa yang akan di pindah.
2. Buka satu per satu berkas rekam medis.
3. Jika pada berkas rekam medis tersebut pasien berkunjung hanya
satu kali kunjungan, maka berkas rekam medis di keluarkan dari
rak tempat penyimpanan.
4. Jika pada berkas rekam medis tersebut pasien berkunjung lebih
dari satu kali kunjungan, maka berkas rekam medis tersebut
tetap di simpan di rak penyimpanan.
RS GOTONG ROYONG PEMINDAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

SURABAYA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/026
2/2
5. Berkas rekam medis yang di keluarkan dari rak penyimpanan di
catat nomor rekam medisnya.
6. Berkas rekam medis yang sudah di catat di pindah ke tempat
PROSEDUR
penyimpanan di lantai II dan di tata sesuai nomor rekam
medisnya.
7. Jika suatu saat pasien datang berkunjung ke rumah sakit lagi dan
berkas rekam medisnya sudah di pindah di lantai II, maka
petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis tersebut di
lantai II dan dikembalikan ke tempat penyimpanan berkas rekam
medis di lantai I.
URJ
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
RSGR/SPO/RM/027 1/2
JL. Medokan Semampir Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Pasien dan keluarga pasien mendapatkan informasi yang lengkap
mengenai asuhan dan pelayanan yang ditawarkan oleh rumah sakit
TUJUAN Memberikan informasi kepada pasien tentang pelayanan, jam
pelayanan serta kualitas pelayanan yang ada di rumah sakit
Kesehatan.


Rumah Sakit.
1. Rumah Sakit menyediakan brosur tentang pelayanan yang bisa
PROSEDUR di akses di rumah sakit.
2. Pasien dan keluarga di beri informasi tentang asuhan dan
pelayanan yang dapat diberikan oleh rumah sakit.
AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
No. Revisi Halaman
No. Dokumen 2/2
RSGR/SPO/RM/027
3. Pasien dan kelurga di berikan informasi tentang bagaimana cara
mengakses pelayanan di rumah sakit.
PROSEDUR 4. Informasi tentang sumber alternatif bagi asuhan dan pelayanan
diberikan apabila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan
dan pelayanan
5. Informasi tentang pelayananan di rumah sakit secara tertulis

maupun secara lisan
6. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayan jam

operasional dan proses untuk mendapatkan pelayanan baik
berupa brosur maupun dengan cara wawancara langsung
dengan petugas.
INSTALASI TERKAIT 1. URJ
2. URI
3. IGD
4. VK
RS GOTONG ROYONG
PELATIHAN MANAJEMEN INFORMASI
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/028 1/2
SPO UNIT REKAM MEDIS Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :
15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Rumah Sakit merencenakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun external
TUJUAN Informasi di kumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien
dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan
efektif. Kemampuan rumah sakit menangkap dan
memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif
KEBIJAKAN 1. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit, pasal 52 ayat 1.
1. Rumah sakit merencanakan dan merancang proses
PROSEDUR manajemen infromasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
2. Rumah Sakit menjaga privasi dan kerahasian data

serta informasi yang bersifat sensitif
3. Rumah Sakit mempunyai kebijkan tertulis yang

mengatur tentang siapa saja yang mempunyai hak
untuk memberikan informasi tentang diagnosa pasien.
RS GOTONG ROYONG
PELATIHAN MANAJEMEN INFORMASI
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/028 2/2
4. Rumah Sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk
mengatur kemanan informasi termasuk intergritas
data yang didasarkan pada atau konsisten dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.
5. Rumah sakit mempunyai kebijkan dan prosedur yang

PROSEDUR mengatur tentang siapa saja yang mendapatkan
kewenangan untuk bisa mengakses data dan informasi
rumah sakit.
6. Untuk menjaga keamanan informasi pasien rumah

sakit menentukan siapa yang berwenang untuk
mendapatkan berkas rekam medis dan mengisi berkas
rekam medis pasien tersebut.
RS GOTONG ROYONG PELAYANAN KEDOKTERAN

SURABAYA

RSGR/SPO/RM/029 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan :

dr.Suwarni
PENGERTIAN Setiap Rumah Sakit atau puskesmas harus memprakarsai penyusunan

standar pelayanan kedokteran dan spo yang sesuai dengan jenis dan
standar fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpin dan spo dijadikan
panduan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
TUJUAN Melindungi hak – hak pasien dan meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit.
KEBIJAKAN
Undang – undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
RS GOTONG ROYONG
PELAYANAN KEDOKTERAN
SURABAYA
Indah No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/029 2/2

PROSEDUR 1. SPO dapat menjadi dokumen yang benar – benar digunakan
sebagai pedoman / panduan dalam memberikan pelayanan
terhadap pasien, sehingga mendukung terciptanya pelayanan
yang bermutu dan aman bagi pasien dan masyarakat.
2. Semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis harus benar
– benar sudah sesuai dengan spo yang ada, baik itu tindakan
medis maupun non medis.
3. Semua tenaga medis maupun non medis harus mengetahui spo
yang ada di rumah sakit, sehingga tindakan yang dilakukan tidak
menyimpang dari spo yang sudah dibuat.
1. URJ
INSTALASI TERKAIT 2. URI
3. IGD
4. VK
5. OK
6. ICU
RS GOTONG ROYONG
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS DARI DOKTER LUAR
SURABAYA

JL. Medokan Semampir RSGR/SPO/RM/030 …… …1/2…
15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Pasien yang datang ke rumah sakit Gotong Royong sudah membawa
pengantar penunjang medis dari dokter luar atau faskes lain.
TUJUAN Untuk memberi nomor rekam medis pada pasien.

Kesehatan.


Rumah Sakit.

RS GOTONG PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS DARI DOKTER LUAR

ROYONG SURABAYA

JL. Medokan
RSGR/SPO/RM/030 2/2
Semampir Indah No.
97 Surabaya
PROSEDUR 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien.

2. Petugas tempat pendaftaran pasien memeriksa
pengantar penunjang medis yang dibawa pasien
tersebut.
3. Petugas tempat pendaftaran pasien memberi nomor
rekam medis jika pasien tersebut belum mempunyai
nomor rekam medis.
4. Pasien diarahkan ke tempat pemeriksaan penunjang

medis yang diinginkan.
Unit Rekam Medis
INSTALASI TERKAIT
Laboratorium
Radiologi
CT- SCAN
Gizi
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA TELPON DOKTER JAGA POLI

Indah No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/031 …… …1/2…

15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Menghubungi dokter jaga jika sudah waktunya jam praktek belum
datang.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan pada pasien yang tepat waktu.
tentang Kesehatan.


RS GOTONG ROYONG
SURABAYA TELPON DOKTER JAGA POLI

Indah No. 97 Surabaya No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSGR/SPO/RM/031 …… …2/2…
PROSEDUR 1. Jadwal jaga dokter poli sesuai dengan jadwal yang sudah
tertulis.
2. Jika jam praktek dokter sudah lebih dari 15 menit, dokter
belum datang, maka petugas pendaftaran menghubungi
dokter tersebut.
3. Hasil dari telpon tersebut segera disampaikan ke pasien
yang telah menunggu.
4. Untuk menghindari komplain dari pasien dokter

diharapkan datang tepat pada waktunya.
Unit Rekam Medis
INSTALASI TERKAIT
URJ
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA

Indah No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/032 …… …1/2…

15 Maret 2015
dr.Suwarni
PENGERTIAN Di Rumah Sakit Gotong Royong banayk pasien mempunyai
nama sama sehingga perlu identifiksai secara benar terhadap
pasien dengan nama yang sama.
TUJUAN Mengindari terjadinya kesalahan tindakan medis atau
pemberian obat, darah dan lain- lain yang akan dilakuan
terhadap pasien.
KEBIJAKAN
Kebijakan Rumah Sakit Gotong Royong

RS GOTONG ROYONG
PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/032 …… …2/2…
PROSEDUR 1. Setiap petugas sebelum melakukan tindakan terhadap

pasien wajib menanyakan data identitas pasien.
2. Jika nama pasien tersebut sama, maka petugas harus
menanyakan nama lengkap, alamat, tempat tinggal lahir
serta nama orang tuanya.
3. Bagi pasien rawat inap yang mempunyai nama sama,
harus di informasikan kepada perawat yang bertugas
setiap kali pergantian jaga.
4. Berikan label/penanda berupa tulisan “pasien dengan
nama yang sama” dilembar pencatatan lembar obat-
obatan dan lembar tindakan.
5. Kartu bertanda “pasien dengan nama yang sama”, harus
di pasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat
memverifikasi identitas pasien.
URJ
INSTALASI TERKAIT URI
VK
IGD
ICU
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
No. Dokumen
RSGR/SPO/RM/033

04 Agustus 2016 Direktur Rumah Sakit Gotong Royong
dr.Suwarni
PENGERTIAN Proses kegiatan penanuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara mencacah atau mendaur ulang
TUJUAN Rekam medis tersebut tidak dapat dikenali lagi bentuk maupun isinya
KEBIJAKAN
1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.


Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Rekam medis yang sudah tidak aktif selama 7 tahun dan sudah
memenuhi syarat untuk di musnahkan di laporkan ke direktur
rumah sakit
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
No. Dokumen
JL. Medokan Semampir 3 2/2

2. Direktur membuat surat keputusan tentang pemusnahan
rekam medis dan menunjuk tim pemusnah yang
PROSEDUR beranggotakan sekurang kurangnya terdiri dari ketata

usahaan, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan
dan komite medis
3. Tim pemusnah membuat berita acara pelaksanaan
pemusnahan yang disahkan oleh direktur rumah sakit dan
dikirim kepada direktorat jendral pelayanan medis.
INSTALASI TERKAIT
Unit Rekam Medis
RS GOTONG ROYONG
REKAM MEDIS PASIEN IGD SORE MALAM DAN LIBUR
SURABAYA
No. Dokumen
4 1/2
dr.Suwarni
bukti pelayanan medis kepada pasien IGD
Kesehatan.


Rumah Sakit.

RS GOTONG ROYONG
SURABAYA REKAM MEDIS PASIEN IGD SORE MALAM DAN LIBUR
No. Dokumen
PROSEDUR 1. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran pasien

2. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan mencatat nama,
nomor rekam medis, alamat, umur, nama orang tua (bagi pasien
anak) jenis kelamin, tempat tanggal lahir, nomor telepon.
3. Petugas pendaftaran mengisi lembar triage.
mengantarkan rekam medis ke IGD
5. Dokter mengisi lembar triage yang terdiri dari keluhan utama,
survey primer, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, terapi, kesimpulan, kondisi pasien saat dipulangkan,
tindak lanjut, dan tanda tangan dokter.
6. Setelah pelayanan di IGD selesai, petugas pendaftaran mengambil
berkas rekam medis yang telah di isi oleh dokter yang menangani
di IGD.
7. Petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan pengisian data di
lembar triage, jika belum lengkap petugas pendaftaran segera
mengembalikan ke dokter yang menangani pasien tersebut untuk
melengkapinya.
8. Berkas rekam medis yang sudah di catat ke dalam sensus harian
segera dikembalikan ke rak penyimpanan berkas rekam medis
sesuai nomor rekam medisnya

IGD
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA SISTIM PEMINJAMAN BERKAS
REKAM MEDIS

RSGR/SPO/RM/035 1/2
dr.Suwarni
PENGERTIAN Rekam medis boleh dipinjam / dikeluarkan dari tempat
penyimpanan jika ada permintaan dari dokter / tenaga medis yang
merawat pasien tersebut.
TUJUAN Untuk menjaga kerahasiaan berkas rekam medis serta untuk

memudahkan dalam mencarinya.

tentang Kesehatan.
1. Dokter / tenaga medis yang mau meminjam berkas rekam
medis pasien harus datang ke tempat penyimpanan berkas
PROSEDUR rekam medis.

2. Petugas rekam medis mencatat nomer rekam medis, nama
pasien, tanggal peminjaman dan nama peminjam serta
tanggal pengembalian berkas rekam medis dilembar tracer.
SISTIM PEMINJAMAN BERKAS

REKAM MEDIS
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA

RSGR/SPO/RM/035 2/2

3. Berkas rekam medis yang dipinjam harus di kembalikan lagi
ke tempat penyimpanan selambat-lambatnya 2 x 24 jam.
4. Berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari tempat
PROSEDUR
penyimpanan hanya oleh petugas rekam medis atas
permintaan dokter / tenaga medis
2. URJ
3. URI
4. IGD
5. OK
RS GOTONG ROYONG
PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI
SURABAYA
RSGR/SPO/IRNA/017/VII/2016
1/3
28 Juli 2016 Direktur Rumah Sakit Gotong Royong
dr.Suwarni
PENGERTIAN Suatu proses untuk memastikan bahwa pasien adalah seseorang yang di
maksudkan dalam registrasi dan akan mendapatkan tindakan sesuai tujuan.
TUJUAN Akurasi pasien, akurasi pemeriksaan, akurasi diagnosis, akurasi tindakan,

akurasi tanggung jawab dan tanggung gugat.
KEBIJAKAN Sesuai dengan SK Direktur RSGR/010/KEBIJ/III/2015

Tentang kebijakan pelayanan keselamatan pasien.
PROSEDUR 1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki /

meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Setiap pasien rawat inap RS. Gotong Royong wajib mendapatkan
gelang yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien.
3. Gelang di pasangkan di kamar terima.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA

SPO UNIT REKAM MEDIS RSGR/SPO/IRNA/017/VII/2016
2/3
PROSEDUR 4. Perawat memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasikan

seorang pasien seperti nama pasien dan nomor rekam medis.
5. Warna gelang
a. Gelang warna biru untuk pasien dan bayi laki – laki.
b. Gelang warna pink untuk pasien dan bayi perempuan.
6. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah.
7. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis.
8. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan.
9. Pada pasien keluar dari rumah sakit gelang tersebut harus digunting /
dilepas oleh perawat rawat inap / perawat ruang bersalin sesuai
lokasi pasien tersebut berada.
10. Praktek identifikasi pasien harus dilakukan secara konsisten di semua
situasi dan lokasi Rumah Sakit Gotong Royong.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA


SPO UNIT REKAM MEDIS RSGR/SPO/IRNA/017/VII/2016
3/3
UNIT TERKAIT IGD

VK
URI
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENERIMAAN PASIEN DI KAMAR TERIMA
JL. Medokan Semampir Indah No. Dokumen No. Halaman
No. 97 Surabaya RSGR/SPO/IRNA/105/III/2016 Revisi 1/3

dr.Suwarni
PENGERTIAN Penerimaan pasien melalui kamar terima sesuai prosedur yang ada di RS
Gotong Royong
TUJUAN Memberi jaminan kepada pasien dan keluarga untuk mendapatkan hak
dalam penyampaian informasi yang sesuai
KEBIJAKAN
Sesuai dengan SK Direktur Nomor RSGR/003/KEBIJ/III/2015 tentang

pelayanan Hak Pasien dan Keluarga, dan RSGR/002/KEBIJ/III/2015 tentang
Pelayanan Rekam Medik.
RS GOTONG ROYONG
PENERIMAAN PASIEN DI KAMAR TERIMA
SURABAYA

RSGR/SPO/IRNA/105/III/2016 2/3
No. 97 Surabaya
PROSEDUR 1. Pada pasien rujukan dari luar yang berasal dari dokter dalam, jika
pasien sudah membawa pengantar dan advis dari dokter DPJP
sehingga pasien diantarkan di kamar terima.
a) Pasien dikaji kembali di Kamar Terima apakah pasien emergency
atau pasien dengan indikasi MRS yang memiliki kesadaran cukup
b) Bila pasien dalam keadaan emergency maka pasien diarahkan ke
IGD dan dilakukan tindakan di IGD dan pasien dengan indikasi
MRS yang memiliki kesadaran cukup, akan dilakukan tindakan
pemasangan infuse di ruang rawat inap.
2. Pada pasien rujukan dari luar yang berasal dari dokter luar, dan
belum memiliki DPJP dan advis dokter akan diarahkan ke dokter IGD
untuk dikonsulkan ke DPJP dan tindakan dilakukan di IGD
3. Semua pasien MRS atau keluarga pasien MRS diarahkan ke kamar
terima untuk dijelaskan tentang General Consent, tata tertib
peraturan, hak pasien dan keluarga dan pemesanan kamar rawat inap
dan pengantar pasien kondisi apabila ke kamar rawat inap
4. Pasien yang akan dirawat inap di pasang gelang identitas pasien oleh
petugas kamar terima.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA PENERIMAAN PASIEN DI KAMAR TERIMA
JL. Medokan Semampir No. Dokumen No. Halaman
Indah No. 97 Surabaya RSGR/SPO/IRNA/105/III/2016 Revisi 3/3
INSTALASI TERKAIT URI

IGD
VK
OK

Kumpulan Spo Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Spo Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS GOTONG ROYONG

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

KEBIJAKAN 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

4. Setelah mengisi lembar data identitas pasien selanjutkan pasien

RS GOTONG ROYONG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

PROSEDUR 1. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir RSGR/SPO/RM/003 1/2

Indah No. 97 Surabaya

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

No. Revisi Halaman

PROSEDUR dengan tanda tangan.

PENYUSUNAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

JL. Medokan Semampir Indah No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/004 1/3

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

3. Undang - Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009

4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

RS GOTONG ROYONG PENYUSUNAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

JL. Medokan Semampir Indah No. Dokumen No. Revisi Halaman

3. Lembar penunjang medis

4. Lembar resume medis

5. Petugas rekam medis harus mengurutkan lembar –

PENYUSUNAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

JL. Medokan Semampir No. Dokumen No. Revisi Halaman

Indah No. 97 Surabaya RSGR/SPO/RM/004 1/3

penambahan lembar harus menyusun sesuai urutan yang sudah di

1. Unit Rekam Medis

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

RS GOTONG ROYONG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Unit Rekam Medis

BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

2. Sampul depan rekam medis rawat inap tercatat data identitas

5. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah

6. Setelah pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat,

7. Jika dalam penulisan di berkas tersebut ada kesalahan, maka

8. Berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke seksi

9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam

INSTALASI TERKAIT Unit Rekam Medis

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

INSTALASI TERKAIT Unit Rekam Medis

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

RS GOTONG ROYONG SISTEM PENOMORAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir

5. Kartu berobat berisi nama pasien, alamat, dan nomor