SPO Tentang Pemusnahan Berkas RM

RSUD MENGGALA
PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

KAB.TULANGBAWANG
No.Dukumen No.revisi Halaman
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RSUD Menggala
5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien baru rawat jalan adalah pendaftaran
bagi pasien yang baru pertama kali berobat ke Rumah
Sakit Umum Daerah Menggala.
Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran dan pasien yang

akan berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Menggala.
Kebijakan Setiap pasien baru wajib mengisi formulir pendaftran dan

mendapatkan nomor rekam medis
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Telepon.
Prosedur 1. Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat

Jalan.
2. Pasien/keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran
yang telah disediakan dengan lengkap sesuai dengan
Kartu Indentitas (KTP/SIM).
3. Petugas pendaftaran memberikan nomor RM dan
menginput data tersebut pada buku registrasi pasien
baru
4. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas RM pasien
baru dan mencatat pada buku register pasien rawat
jalan.
5. Petugas pendaftaran membuatkan KIB (Kartu Identitas
Berobat) kepada pasien dan harus dibawa setiap
berobat ulang.
6. Petugas distribusi membawa berkas rekam medis ke
IGD/poliklinik yang dituju.
7. Berkas rekam medis pasien diberikan kepada petugas
distribusi untuk dikirimkan ke poliklinik yang dituju.
RSUD MENGGALA
PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN
1
KAB.TULANGBAWANG No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Dokumen terkait BPPRM
Unit terkait 1. IGD

2. Poliklinik
3. Kasir
4. Apotik
2
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien lama rawat jalan adalah pendaftaran

bagi pasien yang sudah pernah berobat ke Rumah Sakit
Umum Daerah Menggala.

mendapatkan nomor rekam medis.
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Aiphone.
Prosedur 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran dan memberikan

KIB kepada petugas pendaftaran.
2. Bila tidak membawa KIB, petugas menanyakan nama
dan alamat pasien untuk mencari data di komputer.
3. Petugas pendaftaran rawat jalan meminta petugas
penyimpanan untuk mencarikan berkas rekam medis
pasien dan mendistribusikan ke poliklinik yang dituju.
4. Petugas mencatat di buku registrasi rawat jalan.
5. Setelah selesai, berkas rekam medisnya harus
dikembalikan ke bagian penyimpanan (filling) oleh
petugas poliklinik.
Unit Terkait 1. IGD

2. Poliklinik
3. Kasir
4. Apotik
3
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT INAP
KAB.TULANG BAWANG No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien baru rawat inap adalah pendaftaran
pasien baru untuk rawat inap di Rumah Sakit Umum
Daerah Menggala.


Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Aiphone.
Prosedur 1. Pasien/keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran

rawat inap.
2. Bagi pasien rujukan sebelum diperiksa dokter, pasien
atau keluarga pasien terlebih dahulu mendaftar di
tempat pendaftaran rawat inap.
3. Pasien/keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran
Kartu Indentitas (KTP/SIM/PASPOR).
menginput data pasien tersebut ke dalam komputer.
5. Petugas pendaftaran membuatkan KIB (Kartu Identitas
Berobat) kepada pasien dan harus dibawa setiap
berobat ulang.
6. Petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan berkas
rekam medis pasien dan mengirimkan ke IGD untuk
diisi dokter dan perawat.
7. Petugas pendaftaran mencarikan kamar/kelas sesuai
dengan permintaan pasien dan diagnosa dari IGD.
4
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

DIREKTUR RSUD MENGGALA
5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 8. Petugas Mencatat di buku register rawat inap.
Unit terkait 1. Pendaftaran rawat inap.
2. Instalasi Gawat Darurat.
3. Instalasi Rawat Inap.
5
RSUD MENGGALA
KAB.TULANGBAWANG PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien lama rawat inap adalah pendaftaran

pasien baru untuk rawat inap di Rumah Sakit Umum
Daerah Menggala.

Kebijakan Setiap pasien lama rawat jalan menggunakan berkas

rekam medis lama.
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Aiphone.
Prosedur 1. Pasien membawa surat rujukan dan menyerahkan
Kartu Berobat.
2. Bila tidak membawa Kartu Berobat, petugas
menanyakan nama dan alamat pasien untuk mencari
data di Buku Register.
3. Petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan berkas
rekam medis baru pasien dan meminta petugas filing
mencarikan berkas rekam medis lama untuk
dilampirkan.
4. Berkas rekam medis didistribusikan ke IGD untuk diisi
dokter dan perawat.
5. Petugas pendaftaran mencarikan kamar/kelas sesuai
dengan permintaan pasien dan diagnosa dari IGD.
6. Mencatat di buku register rawat inap.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.

2. Instalasi Rawat Jalan.
6
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien dari IGD adalah pendaftaran pasien
(baru/lama) yang berobat ke IGD yang membutuhkan
pertolongan segera.
Tujuan 1. Sebagai panduan pasien yang akan berobat ke

Rumah Sakit Umum Daerah Menggala.
2. Sebagai acuan bagi petugas tempat pendaftaran
pasien baru.
3. Memberikan kepastian hukum kepada semua pihak
yang berkepentingan.
Kebijakan 1. Setiap pasien baru IGD wajib mengisi formulir

pendaftaran dan mendapatkan nomor rekam medis.
2. Setiap pasien lama IGD menggunakan berkas rekam
medis lama.
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Aiphone.
Prosedur 1. Keluarga pasien mendaftar ke tempat pendaftaran.

2. Keluarga pasien mengisi mengisi formulir pendaftaran
Kartu Indentitas (KTP/SIM/PASPOR). Apabila pasien
tidak ditemani keluarganya dan dalam keadaan tidak
sadar maka petugas pendaftaran harus mencatat data
pasien setelah pasien sadar, yang meliputi :Nama,
alamat, telepon, agama, status, umur, pekerjaan,
referensi instansi, dll.
7
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

Direktur RSUD Menggal
5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 3. Kemudian petugas pendaftaran mengecek apakah

pasien tersebut pernah berobat sebelumnya atau
belum. Apabila sudah pernah berobat/ dirawat maka
disiapkan berkas rekam yang lama. Apabila pasien
tersebut belum pernah berobat/dirawat maka diberikan
nomor rekam medis, berkas rekam medis baru dan
dibuatkan Kartu Berobat.
4. Petugas juga konfirmasi ulang ke IGD melalui
aiphone apakah pasien yang didaftarkan tersebut
rawat jalan atau rawat inap.
5. Apabila rawat jalan, berkas RM pasien dikirim ke IGD
dan bila telah selesai diisi oleh dokter dan perawat
IGD, berkas RM harus dikembalikan ke bagian
penyimpanan.
6. Bila rawat inap, Petugas pendaftaran mencarikan
kamar/kelas sesuai dengan permintaan pasien dan
diagnosa dari IGD.
7. Petugas mencatat di buku register rawat inap dan
nama pasien ditulis di daftar pasien rawat inap agar
memudahkan untuk mencari pasien dirawat di ruang
mana.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.

8
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG
PENDAFTARAN PASIEN
BAWANG CEK LABORATORIUMDAN RADIOLOGI
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien cek laboratorium dan radiologi adalah
pendaftaran bagi pasien yang datang hanya cek
laboratorium dan radiologi ke RS Umum Daerah Menggala.
Tujuan 1. Sebagai panduan pasien yang akan berobat ke RS

Umum Daerah Menggala.
2. Sebagai acuan bagi petugas tempat pendaftaran pasien
ulangan.
yang berkepentingan.

Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Kartu berobat.
Prosedur 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran rawat jalan atau

IGD.
2. Pasien/ keluarga pasien mengisi blangko pendaftaran
yang meliputi: nama, alamat, telepon, jenis kelamin,
agama, status, umur, pekerjaan, referensi instansi, dll
ke dalam komputer.
menulis dibuku register.
4. Bagi pasien baru mendapatkan KIB yang harus dibawa
setiap kali berobat atau pemeriksaan-pemeriksaan. Bagi
pasien lama, pasien memberikan KIB kepada petugas
untuk dicarikan berkas rekam medisnya. Apabila pasien
tidak membawa KIB tanyakan nama dan alamat untuk
dicarikan nomor rekam medisnya.
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG
PENDAFTARAN PASIEN
BAWANG CEK LABORATORIUMDAN RADIOLOGI
9
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 5. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas RM pasien

baru, mencatat pada buku register pasien rawat jalan.
6. Petugas mengirimkan berkas rekam medis ke instalasi
radiologi/laboratorium.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan.

2. Instalasi Radiologi dan laboratorium
10
RSUD MENGGALA PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
KAB.TULANG BAWANG BAYI BARU LAHIR
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pemberian nomor rekam medis bayi baru lahir adalah

memberikan nomor rekam medis dan mencatat data-data
bayi baru lahir kedalam komputer.
Tujuan 1. Agar setiap bayi yang lahir di Rumah Sakit Umum

Daerah Menggala mempunyai berkas dan nomor
rekam medis tersendiri (tidak bergabung dengan
berkas rekam medis ibunya).
2. Agar data terekam dalam komputer dan memudahkan
dalam memberikan pelayanan.
Kebijakan Setiap bayi baru lahir mendapatkan nomor rekam medis

sendiri.
Peralatan 1. Formulir
2. ATK
3. Berkas rekam medis bayi baru lahir.
Prosedur 1. Apabila bayi lahir di Rumah Sakit Umum Daerah

Menggala bidan/perawat melaporkan kepada petugas
pendaftaran rawat inap.
2. Bidan/perawat meminta nomor rekam medis.
3. Bidan/perawat memberikan identitas bayi baru lahir
sesuai dengan identitas ibunya.
4. Petugas pendaftaran memberikan nomor rekam medis
dan menuliskan dibuku register rekam medik.
5. Memberikan kartu berobat (KIB) kepada keluarga
pasien dan diinformasikan agar kartu tersebut dibawa
pada saat kontrol.
6. Pada saat kontrol nama orang tua (ibunya) didalam
buku register diganti dengan nama bayi tersebut.
Unit Terkait Ruang perawatan bayi.
11
RSUD MENGGALA PENOMORAN BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penomoran berkas rekam medis adalah pemberian nomor

rekam medis pada berkas pasien sesuai ketentuan.
Tujuan 1. Memudahkan mencari nomor berkas rekam medis.

2. Berkas tersusun dengan rapi dan dapat diketahui
dengan mudah menurut nomor urutnya.
Kebijakan Penomoran berkas penting dalam pengarsipan berkas
rekam medis.
Peralatan 1. ATK.
2. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap.
Prosedur 1. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap
dan IGD akan memberikan nomor rekam medik
kepada setiap pasien yang berobat sesuai dengan
urutannya.
2. Pasien diberi KIB yang berisi nomor rekam medis
dan harus dibawa setiap pasien berobat/pemeriksaan
di rumah sakit.
3. Pasien hanya mendapatkan satu nomor rekam medik
dan berlaku selama berobat di rumah sakit.
Unit Terkait 1. Ruang rawat inap.
2. Instalasi rawat jalan.
3. IGD
12
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG PENGISIAN BUKU REGISTER PASIEN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengisian register pasien adalah menuliskan/mencatat data
pasien baik data medis maupun data sosial ke dalam
buku register.
Tujuan 1. Pendokumentasian segala informasi medik dan sosial

seorang pasien.
2. Sebagai bahan informasi kepada pihak yang
membutuhkan.
3. Sebagai panduan dalam mencari informasi mengenai
pasien.
Data medis dan data sosial pasien perlu didokumentasikan

Kebijakan
untuk keperluan laporan dan keperluan lain.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku register.
3. Berkas rekam medis pasien.
Prosedur 1. Semua pasien baik rawat jalan, rawat inap, maupun

gawat darurat yang datang berobat dicatat di dalam
buku register pendaftaran pasien.
2. Pasien juga dicatat pada buku register di setiap
instalasi.

2. Instalasi rawat inap.
3. Instalasi gawat darurat.
4. Instalasi lain (laboratorium, radiology).
13
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PENGOLAHAN KIUP (Kartu Index Utama Pasien)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengolahan KIUP adalah mencetak, menyusun, dan
menyimpan KIUP sesuai ketentuan.
Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memudahkan pencarian status

atau berkas pasien apabila pasien lama tidak
membawa kartu berobat atau hilang.
2. Merupakan data sosial utama dari pasien.
3. Mempercepat pelayanan pendaftaran pasien.
Kebijakan KIUP merupakan data utama pasien.
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Blanko KIUP.
Prosedur 1. Setiap pasien baru baik rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat dibuatkan KIUP yang terdiri dari nama,
no rekam medis, umur/tanggal lahir, jenis kelamin,
agama, pekerjaan, alamat, dll.
2. Dibuatkan print out KIUP kemudian disimpan/disusun
sesuai nama pasien berdasarkan ALFABETIK.
3. Data pasien dalam komputer juga dapat berfungsi
sebagai KIUP.

2. Instalasi gawat darurat
RSUD MENGGALA
SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT JALAN
14
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Sensus harian pasien rawat jalan adalah mencatat jumlah

kunjungan pasien yang berobat di rawat jalan pada hari
tersebut.
Tujuan 1. Mengetahui dengan cepat dan tepat berapa jumlah

pasien yang berobat di masing-masing poliklinik setiap
harinya.
2. Sebagai bahan untuk membuat laporan
3. Sebagai bahan dalam pengambilan keputusan.
Kebijakan Sensus harian diperlukan untuk pengambilan keputusan.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko laporan.
Prosedur 1. Blanko sensus harian rawat jalan disiapkan untuk

masing-masing poliklinik oleh petugas rekam medis.
2. Petugas poliklinik mengisi blanko sensus harian rawat
jalan setelah pasien selesai berobat, yang terdiri dari :
no. RM, nama, alamat, jenis penyakit, dll.
3. Setelah blanko terisi diserahkan pada hari itu juga ke
Sub.Bag. Rekam Medis untuk diolah..
4. Petugas di Sub.Bag. Rekam Medis mengolah data
sensus harian.
Unit Terkait Poliklinik rawat jalan
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG
SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
DAN IGD
15
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Sensus harian pasien rawat inap dan IGD adalah mencatat
jumlah pasien masuk dan keluar kondisi pasien rawat inap
dan IGD pada hari tersebut.
Tujuan 1. Mengetahui dengan cepat dan tepat berapa jumlah
pasien yang dirawat inap tiap ruangan melalui IGD
setiap harinya.
2. Tersedianya data untuk memudahkan koordinasi dengan
unit terkait.
3. Sebagai bahan untuk membuat laporan
4. Sebagai bahan dalam pengambilan keputusan.
Kebijakan Sensus harian diperlukan untuk pengambilan keputusan.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko laporan.
Prosedur 1. Blanko sensus harian rawat inap dan IGD tersedia di

Ruang rekam medis dan dibagikan untuk masing-
masing ruangan.
2. Blanko sensus harian rawat inap dan IGD diisi setiap
harinya yang terdiri dari nama pasien, tanggal
masuk/keluar, ruangan dirawat, jenis penyakit, dll oleh
petugas di ruangan/IGD.
3. Petugas di ruangan/IGD menyerahkan blangko ke
Ruang rekam medis rekam medis untuk diolah setiap
harinya dan dilaporkan setiap bulan.
Ruang rawat inap / IGD.

Unit Terkait
16
RSUD MENGGALA PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS
KAB.TULANG
BAWANG
PASIEN RAWAT JALAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengolahan berkas rekam medis pasien rawat jalan adalah
kegiatan yang dilakukan terhadap berkas rekam medis
pasien rawat jalan
Tujuan 1. Tersimpannya berkas dengan rapi agar tidak mudah
rusak dan gampang ditemukan kembali bila diperlukan.
2. Menjaga kerahasiaan isi dan keamanan berkas rekam
medis.
3. Sebagai data primer untuk pengolahan data selanujtnya.
Kebijakan Berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
dan bayi baru lahir format dan pra sarananya berlainan
maka prosedur pengisianpun dibedakan.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko ekspedisi.
3. Blanko ringkasan riwayat medik
Prosedur 1. Setelah memeriksa pasien, dokter umum/dokter spesialis

mengisi berkas rekam medis secara lengkap/akurat.
2. Setelah pasien selesai berobat, berkas rekam medis
pasien dikumpulkan petugas poliklinik, dicatat dibuku
ekspedisi pengiriman dan dicatat di blanko sensus
harian rawat jalan.
3. Sensus harian rawat jalan diserahkan ke bagian pulahta
(pengumpulan dan pengolahan data).
4. Sedangkan berkas rekam medis diantar ke bagian filling
yang sebelumnya dicatat dibuku ekspedisi penerimaan
5. Kemudian berkas rekam medis disimpan dan disusun
dalam rak penyimpanan oleh petugas
2. Filing
17
KAB.TULANG BAWANG PASIEN RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengolahan berkas rekam medis pasien rawat inap adalah

kegiatan-kegiatan yang dilakukan terhadap berkas pasien
rawat inap.
Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah dalam penanganan

masalah etika profesi medis.
2. Tersimpannya berkas dengan rapi agar tidak mudah
rusak dan gampang ditemukan kembali bila diperlukan.
3. Menjaga kerahasiaan isi dan keamanan berkas rekam
medis.
4. Sebagai data primer untuk pengolahan data
selanjutnya.
Kebijakan Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
bayi baru lahir format dan prasarana berlainan maka
prosedur pengisianpun dibedakan.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko ekspedisi.
3. Blanko ringkasan masuk dan keluar.
Prosedur 1. Setelah pasien diperbolehkan pulang, dokter mengisi

diagnosis akhir atau komplikasi dan ditandatangani.
2. Kemudian berkas rekam medis rawat inap diteliti oleh
kepala ruangan tentang kelengkapannya, tanggal
keluar, meninggal, jumlah hari perawatan, keadaan luar
dan cara keluar.
3. Berkas rekam medis pasien tersebut dikirim ke ruang
rekam medis.
18
KAB. TULANG BAWANG PASIEN RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 4. Berkas rekam medis pasien diterima oleh petugas

rekam medis, dicek kelengkapannya: diagnosis akhir
dan jenis operasi, tanda tangan dan nama jelas, sebab
kematian, laporan operasi, laporan anastesi dan
resume, bila sudah lengkap diterima dengan buku
ekspedisi penerimaan, bila belum lengkap, berkas
dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi.
5. Berkas rekam medis yang sudah lengkap diolah
(diassembing, dikoding, dan diindeksing).
Kemudian berkas rekam medis dikirimkan ke bagian
filling untuk disusun di rak penyimpanan.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan
4. Urusan Rekam Medis (assembling, coding, indeksing,
filing)
19
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS
(ASSEMBLING)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penyusunan berkas rekam medis (assembling) adalah

menyusun atau menata kembali lembar-lembar berkas
rekam medis sesuai standar.
Tujuan 1. Mengatur lembar per lembar berkas rekam medis agar

berkas dapat tersusun dengan rapi.
2. Berkas rekam medis dapat dibaca secaara kronologis.
3. Dapat memberikan informasi medik secara jelas.
Kebijakan Kerapihan susunan berkas rekam medis sangat dibutuhkan

dalam pelayanan pasien.
Peralatan 1. ATK.
2. Berkas rekam medis.
Prosedur 1. Berkas pasien diambil dari rak.
2. Dilakukan penyusunan lembar demi lembar berkas
menurut susunan RM I, RM 2, RM 3, dan seterusnya
sesuai dengan ketentuan.
3. Berkas yang kosong tidak terpakai diambil dan yang
kurang lengkap dikembalikan ke ruangan perawatan
dan dicatat dalam buku pengembalian berkas.
4. Berkas rekam medis dirapikan kembali dan disimpan
di rak penyimpanan.

3. Instalasi gawat darurat.
20
RSUD MENGGALA PEMBERIAN KODE (CODING)
KAB TULANG BAWANG No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. FebyLevarina,Sp.PK.,M.Kes.
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pemberian kode (coding) adalah pemberian penetapan
kode penyakit/kode operasi dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi kedalam berkas pasien sesuai
ICD X (kode penyakit) dan ICOPIM (kode operasi).
Tujuan 1. Sebagai acuan petugas sehingga mempermudah
pengolahan data dalam rangka pembuatan laporan.
2. Menyajikan informasi dan laporan mengenai data
penyakit rawat inap guna keperluan riset, pendidikan,
serta analisa
Kebijakan Semua jenis penyakit dan tindakan operasi diberikan kode
sesuai standar ICD X dan ICOPIM.
Peralatan 1. ATK.
2. Berkas pasien.
3. ICD X dan DTD (Daftar Tabulasi Diagnosa)
4. ICOPIM.
Prosedur 1. Diagnosa akhir yang ditulis dokter didalam berkas
rekam medis (resume) diberi kode sesuai dengan buku
ICD X atau dengan buku bantuan DTD (Daftar
Tabulasi Diagnosa).
2. Setelah diberi kode untuk jenis penyakit tertentu dipilah
kembali bagi yang operasi dan diberi kode operasi.

21
RSUD MENGGALA TABULASI INDEKS PENYAKIT
KAB.TULANG BAWANG (INDEKSING)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Tabulasi indeks penyakit (indeksing) adalah membuat

tabulasi sesuai dengan kode penyakit.
Tujuan 1. Mencatat setiap penyakit dengan kode sesuai klasifikasi

penyakit ICD X.
2. Sebagai bahan pembuatan laporan.
3. Sebagai acuan bagi petugas sehingga mempermudah
pekerjaan.
Kebijakan Jumlah jenis penyakit tertentu sering kali dibutuhkan untuk
laporan atau penelitian.
Peralatan 1. ATK
3. Komputer.
Prosedur 1. Berkas pasien rawat inap yang sudah diberi kode
penyakit sesuai klasifikasi penyakit dalam ICD X
dimasukkan ke dalam komputer.
2. Kode yang sudah dimasukkan ke dalam komputer dapat
digunakan untuk mengetahui jumlah penyakit tertentu
dan sebagai bahan laporan.
3. Setelah selesai, berkas rekam medis disimpan di bagian
filing.
22
RSUD MENGGALA PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
KAB.TULANG BAWANG (FILLING)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penyimpanan berkas rekam medis (filling) adalah

penyimpanan berkas rekam medis pada rak-rak penyimpanan
sesuai standar.
Tujuan 1. Untuk memudahkan pencarian kembali apabila berkas

dibutuhkan.
2. Agar berkas tertata rapi.
Kebijakan Kerapihan dan ketepatan penyimpanan berkas dibutuhkan

dalam pelayanan yang efektif.
Peralatan 1. ATK.
3. Buku Ekspedisi.
4. Tracer
Prosedur Rawat Jalan

1. Berkas rekam medis rawat jalan yang telah
diekspedisikan dari masing-masing poliklinik
disortir/dilakukan pemilahan menurut no RM.
2. Kemudian dimasukkan ke dalam folder/map, ditulis nama
pasien dan nomor rekam medis di halaman depan map
rekam medis, dan disusun dengan menggunakan
System Straight Numerical Filling (sistem angka
langsung/urut) pada rak penyimpanan.
Rawat Inap
1. Menerima berkas rekam medis dari bagian pulahta.
2. Kemudian berkas rekam medis rawat inap dimasukkan
ke dalam folder/map, ditulis nama pasien dan nomor
rekam medis di halaman depan map, dan disusun
dengan menggunakan System Straight Numerical Filling
(sistem angka langsung/urut) pada rak penyimpanan.
23
KAB.TULANG BAWANG
(FILLING)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

24
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
AKTIF
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penyimpanan berkas rekam medis aktif adalah penempatan

berkas yang kurang dari 5 tahun disimpan dalam suatu
tempat tertentu.
Tujuan 1. Tersimpannya berkas rekam medis dengan rapi agar

tidak mudah rusak dan mudah ditemukannya kembali.
2. Menjaga terpeliharanya kerahasiaan isi dan keamanan
berkas rekam medis.
Kebijakan Penyimpanan berkas aktif dan non aktif harus dipisahkan.
Peralatan 1. ATK.
2. Rak tempat berkas.
3. Buku ekspedisi.
4. Berkas rekam medis
5. Tracer
Prosedur 1. Berkas rekam medis dari rak penyimpanan disortir, yang

kurang dari 5 tahun (terakhir berobat) tetap disimpan di
rak penyimpanan aktif.
2. Berkas rekam medis yang lebih dari 5 tahun (terakhir
berobat) disimpan dirak penyimpanan in aktif.
Unit terkait 1. Instalasi rawat jalan.

2. Ruang rawat inap.

KAB. TULANG BAWANG
IN AKTIF
25
1/1
445/ /III.12/TB/I/2016 -

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penyimpanan berkas rekam medis non aktif adalah

penempatan dalam suatu tempat. Berkas pasien yang
sudah lebih dari 5 tahun ( rawat jalan dan rawat inap )
terhitung dari terakhir kali berobat.
Tujuan 1. Agar berkas aktif dan non aktif terpisah.
2. Mengurangi jumlah berkas di rak berkas aktif.
3. Memudahkan pencarian berkas aktif.
4. Rekam medis tersimpan rapi dan tidak mudah rusak.
5. Menjaga kerahasiaan dan keamanan isi rekam medis.
Kebijakan Penyimpanan berkas aktif dan non aktif harus dipisahkan.
Peralatan 1. ATK.
2. Rak tempat berkas.
3. Buku ekspedisi.
Prosedur 1. Berkas rekam medis pasien yang telah disortir dan
yang lebih dari 5 tahun (berkas in aktif) dicatat nomor
rekam medisnya.
2. Berkas rekam medis in aktif disimpan di tempat
penyimpanan in aktif berdasarkan urutan nomor rekam
medis.
3. Lama penyimpanan di tempat penyimpanan sesuai
dengan kapasitas tempat penyimpanan.
4. Apabila kapasitas tempat penyimpanan tidak memadai
maka berkas in aktif yang paling tua dimusnahkan
dengan SK Direktur Direktur RSUD Menggala
berdasarkan usulan dari Panitia Rekam Medis.
Unit terkait Filing / tempat penyimpanan berkas
RSUD MENGGALA PENGAMBILAN / PEMINJAMAN BERKAS

KAB.TULANG BAWANG REKAM MEDIS
26
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengambilan/peminjaman berkas rekam medis adalah
pengambilan/peminjaman berkas rekam medis di ruang
Rekam Medis (filling) baik oleh dokter, perawat (instalasi
rawat jalan/poliklinik, instalasi rawat inap, IGD), pimpinan
rumah sakit, staf administrasi dan instalasi/bagian lainnya
untuk keperluan pasien atau rumah sakit.
Tujuan 1. Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien yang berobat

ulang.
2. Kesinambungan pengobatan bagi pasien yang berobat
ulang.
3. Sebagai sumber data dalam proses pembuatan
asuransi/visum et repertum.
4. Untuk bahan penelitian.
Kebijakan Ada beberapa pihak yang butuh meminjam berkas rekam

medis dengan beberapa keperluan.
Peralatan 1. ATK.
2. Ruang penyimpanan
3. Rak tempat berkas
4. Buku ekspedisi.
5. Formulir penyimpanan
7. Tracer.
Prosedur 1. Permintaan bagi pasien yang akan berobat dilayani

seperti prosedur pendaftaran.
2. Permintaan dari pihak lain/keluarga pasien harus
dengan izin pasien secara tertulis.
3. Permintaan dari IGD harus dipenuhi secepat mungkin
bila
27
RSUD MENGGALA PENGAMBILAN/ PEMINJAMAN BERKAS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 4. perlu lewat telepon, administrasi permintaan menyusul.
5. Petugas dari instalasi/bagian lain yang memerlukan
berkas RM harus datang sendiri untuk mengambil
berkasnya dan mengisi formulir
pengambilan/peminjaman berkas RM berisi : nama
pasien, nomor RM, nama instalasi/bagian, orang yang
meminjam, tanggal pinjam dan tanggal kembal.
6. Kemudian petugas filling membuatkan tracer,
mencarikan berkas rekam medis, meletakkan tracer
ditempat berkas yang dikeluarkan, dan mencatat
dibuku ekspedisi.
7. Mahasiswa/siswa kesehatan atau pihak lain yang
membutuhkan rekam medis untuk keperluan riset
harus seijin direktur dan harus ada surat kuasa.
Unit terkait 1. Instalasi rawat jalan

3. Instalasi/bagian lain.
4. Filing.
28
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengembalian berkas rekam medis adalah pengembalian

berkas rekam medis pasien (berkas rekam medis rawat
jalan, rawat inap, atau peminjaman) yang telah selesai
dipergunakan.
Tujuan 1. Sebagai panduan pasien yang akan berobat ke RSUD
Menggala.
2. Sebagai acuan bagi petugas tempat pendaftaran pasien
ulangan.
3. Memberikan kepastian hukum kepada semua pihak yang
berkepentingan.
Kebijakan Pendaftaran pasien baru, pendaftaran pasien ulangan baik
rawat jalan atau rawat inap. Karena kondisinya berbeda
maka prosedurnya juga berbeda.
Peralatan 1. ATK
2. Berkas rekam medis
3. Buku ekspedisi
Prosedur 1. Rawat Jalan (poliklinik)/IGD
Petugas poliklinik/IGD mengantar langsung berkas
rekam medis pasien setelah selesai praktek dokter.
2. Rawat inap
Petugas rawat inap mengantarkan berkas rekam medis
pasien pulang yang telah diteliti kelengkapannya dalam
waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam
Peminjaman
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis ke
Ruang Rekam Medis (filling) dengan menunjukkan
copian formulir peminjaman.
29
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 2. Petugas filling melihat di buku ekspedisi dan

menuliskan bahwa berkas rekam medis yang dipinjam
telah dikembalikan.
3. Petugas filling mengembalikan berkas rekam medis
pada tempatnya dan mengambil tracernya.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat inap.

2. Filing (Tempat Penyimpanan)
RSUD MENGGALA PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
30
KAB.TULANG BAWANG KURANG LENGKAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengembalian rekam medis kurang lengkap adalah

mengembalikan berkas rekam medis yang kurang lengkap
ke ruangan.
Tujuan 1. Agar rekam medis diisi secara lengkap dan jelas baik
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
berwenang mengisi rekam medis.
2. Terciptanya disiplin penulisan isi rekam medis.
3. Meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien.
Kebijakan Berkas rekam medis harus diisi dengan lengkap karena

merupakan sumber data pasien.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku Ekspedisi.
Prosedur 1. Berkas rekam medis dari ruang rawat inap disortir

dan disusun.
2. Berkas rekam medis yang sudah lengkap diteruskan
ke koding dan indexing sedangkan yang tidak
lengkap dikembalikan kepada dokter atau perawat
yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi tidak
lebih dari 3 hari dari pengembalian berkas rekam
medis dari ruang rekam medis.
3. Setiap berkas rekam medis tidak lengkap,
dikembalikan ke ruang rawat inap, dicatat di buku
ekspedisi berkas kurang lengkap.

3. Filling
RSUD MENGGALA KERAHASIAAN DAN KEAMANAN
31
KAB.TULANG BAWANG BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Kerahasiaan dan keamanan berkas rekam medis adalah

menyimpan rekam medis di tempat yang aman agar tidak
sembarangan orang dapat mengambilnya atau membaca
isinya.
Tujuan 1. Agar rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,

pengobatan, observasi kepada pasien dapat menjaga
kerahasiaan, dan keamanannya.
2. Agar tidak sembarang orang mengetahui isi informasi
dalam berkas rekam medis.
Kebijakan Isi rekam medis adalah rahasia pasien yang harus dijaga.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku Ekspedisi.
3. Rak penyimpanan berkas.
Prosedur 1. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

(identitas) boleh diberikan, tetapi petugas kesehatan
tetap harus berhati-hati karena ada kalanya indentitas
pasien harus disembunyikan dari pemberitaan.
2. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan (hasil
pemeriksaan, pengobatan, wawancara dengan pasien)
tidak boleh disebarluaskan dan pemberitahuan
informasi menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat.
3. Berkas rekam medis tidak boleh dibaca dan diketahui
oleh siapapun. Apabila ingin mengetahui isinya, harus
seijin pasien yang bersangkutan dan dibuat secara
tertulis (resume), kecuali untuk urusan tertentu
(pengadilan) berkas boleh di foto copy atau dibawa
atas ijin dari direktur.
32
KAB. TULANG BAWANG BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 4. Jika ada yang meminjam diteliti dulu digunakan untuk

apa? setelah jelas dicatat di buku
5. Jika sudah selesai berkas rekam medis disimpan
kembali di rak-rak penyimpanan di ruangan yang
aman, jauh dari jangkauan pihak-pihak yang tidak
berkepentingan, jauh dari gangguan hewan dan jauh
dari air.
3. Filling.
33
RSUD MENGGALA PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS DAN
KAB.TULANG BAWANG AKSES PASIEN UNTUK MENDAPATKAN
INFORMASI KESEHATAN DAN DATA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/3

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pemberian informasi rekam medis adalah memberikan

informasi tentang pasien dalam bentuk tertulis (resume).
Tujuan 1. Untuk menjaga kerahasiaan informasi yang terkandung

dalam berkas rekam medis.
2. Untuk menghindari penyalahgunaan pihak yang tidak
berwenang.
Kebijakan Isi rekam medis milik pasien, berkas milik rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
3. Blanko pinjaman.
Prosedur 1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh
rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh petugas
rumah sakit itu sendiri, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit menggunakan rekam medis untuk
melindungi diri dari tuntutan (pasien/yang lain).
3. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi lisan
atau tertulis kepada pihak di luar.
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh berkas rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial
dari rekam medis, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang merawatnya.
7. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis.
8. Setiap pasien yang akan mengakses data pasien harus
meminta izin kepada pimpinan rumah sakit dengan mengisi
formulir permohonan.
34
KAB. TULANG BAWANG AKSES PASIEN UNTUK MENDAPATKAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/3

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 9. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat

kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut cacat mental tidak
berkompeten) atau keluarga terdekat. kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan.
10. Informasi rekam medis dapat diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang untuk melindungi
kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut dan ijin dari
direktur.
12. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
13. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain kecuali jika
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit
itu.
14. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
15. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaknya dilakukan supaya pengadilan
menerima salinan foto copy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam
medis yang asli tersebut kembali.
16. Surat kuasa/persetujuan dari pasien hanya berlaku
untuk informasi medis pada periode perawatan tertentu
sesuai dengan jangka waktu Permohonan pasien untuk
memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
35
KAB.TULANG BAWANG AKSES PASIEN UNTUK MENDAPATKAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 3/3

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Dokumen Terkait BPPRM
Unit Terkait Instalasi/bagian lain di RSUD Menggala
36
RSUD MENGGALA RUJUKAN PASIEN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

05 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Rujukan pasien adalah menerima pasien kiriman dokter dari
luar dan mengirimkan kembali setelah masalah penyakit
pasien dapat teratasi.
Tujuan 1. Menerangkan/menjelaskan langkah, pelayanan pasien

yang dirujuk ke Direktur RSUD Menggala.
2. Sebagai panduan bagi pasien.
3. Sebagai acuan bagi pasien.
Kebijakan DIREKTUR RSUD MENGGALA merupakan salah satu rumah

sakit rujukan di Lampung.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko ringkasan.
Prosedur 1. Pasien yang datang membawa surat rujukan dari

rumah sakit atau instansi lain yang mengirim, daftar
terlebih dahulu di tempat pendaftaran.
2. Sebelum pasien dibawa ke ruang perawatan pasien
diperiksa di IGD.
3. Kemudian pasien di terima sesuai prosedur
penerimaan pasien rawat inap.
4. Bila memerlukan dokter spesialis/sub spesialis, pasien
di rawat sampai masalah teratasi baru dikirim ke
dokter/instansi yang merujuk dengan disertai surat
balasan rujukan yang memuat kronologis penanganan
pasien.
5. Bila pasien meninggal diberikan surat rujukan balasan
kepada dokter pengirim untuk ditindaklanjuti
Unit Terkait 1. Tempat pendaftaran

3. IGD
37
RSUD MENGGALA PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM (VER)
KAB. TULANG BAWANG No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian VER adalah surat keterangan yang dibuat berdasarkan data
pada berkas pasien rawat jalan dan rawat inap untuk
keperluan sebagai alat bukti di pengadilan
Tujuan 1. Tersedianya VER, keterangan medik dan keterangan

asuransi bagi yang membutuhkan.
2. Sebagai panduan bagi pihak-pihak yang
berkepentingan.
3. Sebagai acuan bagi petugas dalam menjalankan
tugasnya.
Kebijakan 1. VER dibutuhkan di pengadilan sebagai alat bukti
kesaksian ahli.
2. Rumah sakit wajib memenuhi permintaan VER dari
penyidik.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko VER.
Prosedur 1. Surat permintaan VER diterima oleh penanggung
jawab pelaporan dan visum et repertum/asuransi atau
petugas di Ruang Rekam Medis,dibuat rangkap dua
ditulis yang menerima, tanggal penerimaan dan jam
penerimaan.
2. Kemudian petugas meminta berkas RM pasien ke
bagian filling.
3. Blanko VER diketik sesuai dengan data yang ada
pada status RM pasien dan diberikan nomor
registrasi dan dibuat rangkap dua.
38
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM (VER)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 4. Kemudian blanko VER diserahkan kepada dokter
yang menangani pasien tersebut untuk diperiksa
(apabila terdapat kesalahan diperbaiki kembali) dan
ditandatangani.
5. Apabila blangko VER sudah ditanda tangani
selanjutnya di stempel.
6. Satu blanko VER diberikan kepada petugas
kepolisian dan yang satu lagi untuk arsip Direktur
RSUD Menggala
7. Pengambilan VER harus dilakukan oleh pihak dari
kepolisian atau orang yang diberi surat kuasa dari
kepolisian.
Unit terkait 1. Instalasi rawat jalan/gawat darurat.

2. Ruang perawatan rawat inap.
39
RSUD MENGGALA PERMINTAAN KETERANGAN MEDIK
KAB. TULANG BAWANG (ASURANSI)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Permintaan keterangan medik adalah pemberian
keterangan (mengisi blanko isian) tentang pasien
berdasarkan data yang ada pada berkas rekam medis
pasien yang ditulis oleh dokter.
Tujuan 1. Tersedianya keterangan medik untuk pengurusan
asuransi.
2. Sebagai panduan bagi pihak-pihak yang
berkepentingan.
3. Sebagai acuan bagi petugas yang menjalankan
tugasnya.
Kebijakan 1. Keterangan medik dibutuhkan untuk pengurusan

asuransi.
2. Rumah sakit wajib memenuhi permintaan keterangan
medik dari pasien/keluarga pasien.
Peralatan ATK dan blanko keterangan medik.
Prosedur 1. Blanko permintaan keterangan medik (asuransi)

diserahkan ke ruang Rekam Medis (penanggung
jawab pelaporan, VER/asuransi).
2. Kemudian petugas meminta berkas RM pasien ke
bagian filling.
3. Petugas memberikan blanko beserta berkas rekam
medis pada dokter yang merawat untuk mengisi,
melengkapi, dan menandatangani blanko tersebut.
4. Kemudian petugas ruang Rekam Medis melengkapi
persyaratan untuk klaim asuransi (rincian obat, copi
resep, resume medis, dll).
5. Tenggang waktu pembuatan surat keterangan medik
atau asuransi adalah tiga hari.
6. Kemudian setelah selesai surat permintaan
keterangan medik atau asuransi disimpan untuk
memudahkan pada saat pasien mengambil surat
keterangan medik atau asuransi.
40
RSUD MENGGALA PERMINTAAN KETERANGAN MEDIK
KAB. TULANG BAWANG (ASURANSI)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 7. Pengambilan surat keterangan medik atau asuransi
oleh pihak yang meminta ditulis dibuku pengambilan
asuransi dengan menuliskan nama, tanggal
pengambilan, dan tanda tangan.
Unit Terkait 1. IGD/instalasi rawat jalan.
2. Ruang perawatan rawat inap.
3. Filling
41
RSUD MENGGALA INFORMED CONSENT
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien
atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
Tujuan 1. Agar pasien / keluarga mengerti tentang maksud dari
tindakan yang akan dilakukan dan mencegah terjadinya
mal praktek.
2. Memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi
dokter dalam menjalankan profesinya.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum

Daerah Menggala Nomor : 800/SK/III.12/TB/IX/2016 Tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
Prosedur 1. Pasien / keluarga diberi penjelasan oleh Dokter

operator dan dokter anastesi yang akan melakukan
operasi tentang tindakan yang akan dilakukan :
a. Apa manfaat dan tujuannya
b. Tindakan alternative lain.
c. Resiko apa yang terkait dengan tindakan tersebut.
d. Apa yang mungkin terjadi apabila tidak dilakukam
tindakan.
2. Apabila pasien/keluarga sudah mengerti dengan
penjelasan telah diberikan dan menyatakan setuju
untuk dilakukan tindakan operasi, maka pasien/keluarga
menandatangani formulir informed consent disertai
saksi.
3. Dokter Operator dan Dokter Anastesi yang akan
melakukan tindakan menandatangani formulir informed
consent pada tempat yang ditentukan.
4. Bila pasien tidak didampingi keluarga, sedangkan
pasien tersebut dalam keadaan yang tidak
memungkinkan. Untuk menandatangani formulir
informed consent dan berdasarkan pemeriksaan harus
segera dilakukan tindakan operasi, maka formulir
informed consent dapat ditanda tangani oleh direktur
42
INFORMED CONSENT
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR 5 Januari 2016
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Dokumen terkait 1. BPPRM
2. Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent)
Unit Terkait 1. Dokter dan Penata Anastesi.
2. Dokter Operator
3. Perawat ruang rawat
43
RSUD MENGGALA
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
KAB.TULANG BAWANG
IN AKTIF
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pemusnahan berkas rekam medis in aktif adalah

penyusutan arsip dengan cara memusnahkan berkas
rekam medis yang in aktif (lebih dari 5 tahun sejak
kunjungan terakhir berobat).
Tujuan 1. Sebagai upaya untuk memperkecil volum berkas yang

disimpan mengingat keterangan batasan gudang
penyimpanan.
2. Lebih merapikan berkas-berkas rekam medis yang
seharusnya tetap tersimpan.
3. Mempermudah pencarian berkas rekam medis bila
diperlukan.
Kebijakan Keterbatasan tempat penyimpanan berkas rekam medis

non aktif perlu dimusnahkan untuk penyusutan arsip.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku ekspedisi.
Prosedur 1. Panitia rekam medis mengadakan rapat untuk

membahas tentang pemusnahan berkas rekam medis
in aktif.
2. Hasil rapat diajukan kepada Direktur Direktur RSUD
Menggala.
3. Direktur Utama membuat SK pemusnahan berkas
rekam medis in aktif.
4. Petugas filling di ruang Rekam Medis memilih berkas
rekam medis. Kemudian diambil informasi-informasi
yang penting yaitu: ringkasan masuk keluar, resume,
laporan operasi, leber identifikasi bayi lahir hidup dan
laporan kematian.
5. Berkas yang dimusnahkan dibuatkan berita acara
pemusnahan yang memuat : hari/tanggal
pemusnahan, identitas berkas, cara pemusnahan, dll.
6. Berkas dimusnahkan dengan alat perajang/dibakar
44
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
IN AKTIF
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

2. Filling.
45
RSUD MENGGALA PEMBUATAN INDIKATOR RUMAH SAKIT
KAB. TULANG BAWANG (BOR, LOS, TOI, dll)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Indikator RS adalah data dari RS yang dapat dijadikan

indikasi efisiensinya pelayanan rumah sakit baik dari segi
medis maupun dari segi ekonomi.
Tujuan 1. Tersedianya data yang dapat digunakan pimpinan untuk

pengambilan keputusan.
2. Sebagai bahan evaluasi bagi pimpinan untuk
perencanaan selanjutnya.
3. Sebagai bahan informasi Depkes dan instalasi vertikal
lainnya.
4. Sebagai informasi kepada instalasi horizontal atau pihak
lain yang membutuhkan.
Kebijakan Pembuatan indikator RS (BOR, LOS, TOI, dll) digunakan

untuk evaluasi efisiensi pelayanan dan pengambilan
kebijakan pimpinan.
Peralatan 1. Alat tulis kantor.

2. Blanko-blanko indikator.
3. Komputer
Prosedur 1. Data dari ruangan dikirim ke ruang Rekam Medis (PJ

pelaporan, visum et repertum/asuransi) paling lambat
tanggal 05 bulan yang bersangkutan.
2. Petugas pelaporan, visum et repertum/asuransi
mengumpulkan dan memeriksa kelengkapan dan
kebenaran data tersebut.
3. Bila ada yang tidak lengkap atau tidak benar dikirim
kembali ke ruangan yang mengirim.
4. Paling lambat 2 hari sudah dikirim kembali ke ruang
Rekam Medis.
5. Kemudian indikator pelayanan (BOR, LOS, TOI, dll)
dihitung sesuai dengan rumus berdasarkan data-data
dari ruangan.
RSUD MENGGALA PEMBUATAN INDIKATOR RUMAH SAKIT
46
KAB.TULANGBAWANG (BOR, LOS, TOI, dll)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Dokumen Terkait 1. BPPRM
2. Buku Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan
Rumah Sakit Revisi VI)
2. Ruang perawatan rawat inap
47
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG
PENGOLAHAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT
(RL I)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data kegiatan rumah sakit (RL I) adalah data tentang
kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dalam periode tertentu
(per triwulan).
Tujuan 1. Tersedianya data yang dapat digunakan pimpinan

untuk pengambilan keputusan.
3. Sebagai bahan informasi untuk Depkes dan instalasi
vertikal lainnya.
Kebijakan Data kegiatan rumah sakit (RL I) adalah bahan laporan ke

Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten/kota
dan rumah sakit.
Peralatan 1. Alat tulis kantor.
2. Formulir RL I.
Prosedur 1. Data dari ruang rawat inap, rawat jalan, dan unit
pelayanan lainnya dikirim ke Ruang Rekam Medis
paling lambat tanggal 5 dengan buku ekspedisi.
2. Kemudian data diolah dan dimasukkan ke formulir
dimasukkan ke dalam formulir data kegiatan rumah
sakit (RL 1).
3. Setelah selesai diteliti kembali kelengkapan dan
kebenaran datanya.
4. Kemudian laporan dikirim ke Ditjen Yanmed, Dinas
Kesehatan Propinsi, Kabupaten/kota dan rumah sakit
tanggal 15 bulan berikutnya.
48
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG
PENGOLAHAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT
(RL I)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Unit terkait 1. Instalasi Rawat Jalan dan rawat inap.

2. Unit pelayanan lainnya.
49
RSUD MENGGALA PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS
KAB.TULANG BAWANG PASIEN RAWAT INAP (RL 2A)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengolahan data morbiditas pasien rawat inap (RL 2A)

adalah data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang
merupakan rekapitulasi jumlah pasien keluar rumah sakit
(hidup dan mati) per triwulan.

lainnya.
Kebijakan Data morbiditas pasien rawat inap (RL 2A) bahan laporan
ke Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi,
Kabupaten/kota dan rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 2A
Prosedur 1. Rekapitulasi data morbiditas rawat inap dibuat setiap

hari kerja per bulan di bagian Pulahta Sub.Bag.
Rekam Medis.
2. Data dimasukkan ke dalam formulir RL 2A sesuai
dengan kolom-kolom kelompok umur, jenis kelamin,
indeks penyakit, dan pencatatan pasien meninggal oleh
bagian Pelaporan selama 3 bulan (triwulan).
3. Data di cek kembali kelengkapannya.
4. Data dibuat rangkap empat dan ditandatangani oleh
Direktur Direktur RSUD Menggala.
50
RSUD MENGGALA PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS
KAB.TULANG BAWANG PASIEN RAWAT INAP (RL 2A)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Unit terkait Instalasi rawat inap.
51
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS
PASIEN RAWAT JALAN (RL 2B)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data morbiditas pasien rawat jalan (RL 2B) adalah data
keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan
rekapitulasi jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang
terdapat pada instalasi rawat jalan rumah sakit per
triwulan.
3. Sebagai bahan informasi depkes dan instalasi vertikal
lainnya.
Kebijakan Data morbiditas pasien rawat jalan (RL 2B) merupakan
bahan laporan ke Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan
Propinsi, Kabupaten/kota dan rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 2B.
Prosedur 1. Data sensus harian rawat jalan dikirim ke Ruang

Rekam Medis setiap hari kerja.
2. Data diolah oleh petugas pengolah data setiap hari.
3. Data dimasukkan ke dalam formulir RL 2B sesuai
dengan kolom-kolom kelompok umur, jenis kelamin,
indeks penyakit, dan pencatatan pasien meninggal
selama tiga bulan.
Direktur Direktur RSUD Menggala
tanggal 15 bulan berikutnya
52
RSUD MENGGALA
PASIEN RAWAT JALAN (RL 2B)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Unit terkait Instalasi Rawat Jalan ( poliklinik umum + Spesialis )
53
RSUD MENGGALA
PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2A.1)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengolahan data morbiditas pasien rawat inap survailans
terpadu rumah sakit (RL 2A.1) adalah rekapitulasi dari
jumlah pasien kleluar dari rumah sakit (hidup/mati) untuk
periode yang ditetapkan (dari tanggal 1 s/d 30/31) setiap
bulan.
lainnya.
Kebijakan Data morbiditas pasien rawat inap survailans terpadu rumah
sakit (RL 2A.1) bahan laporan ke dinkes kota dan rumah
sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 2A.1 (Form 8b)
Prosedur 1. Rekapitulasi data morbiditas rawat inap dibuat setiap

hari kerja per bulan di bagian ruang Rekam Medis.
2. Data dimasukkan ke dalam formulir RL 2A.1 (Form 8b)
sesuai dengan kolom-kolom kelompok umur, jenis
kelamin, indeks penyakit, dan pencatatan pasien
meninggal oleh bagian Pelaporan selama 1 bulan.
4. Data dibuat rangkap dua dan ditandatangani oleh
5. Kemudian laporan dikirim ke Dinkes Kota dan rumah
sakit
54
RSUD MENGGALA
PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2A.1)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

Unit terkait Instalasi rawat inap.
55
RSUD MENGGALA
PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2B.1)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data morbiditas pasien rawat jalan survailans terpadu
rumah sakit (RL 2B.1) adalah rekapitulasi dari jumlah kasus
baru dan yang terdapat pada instalasi rawat jalan rumah
sakit untuk periode yang ditetapkan (dari tanggal 1 s/d
30/31) setiap bulan.
lainnya.
Kebijakan Data morbiditas pasien rawat jalan (RL 2B.1) merupakan

bahan laporan ke dinkes kabupaten dan rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 2B.1 (Form 8a)
Prosedur 1. Data dimasukkan ke dalam formulir RL 2B.1 (Form 8a)
sesuai dengan kolom-kolom kelompok umur, jenis
kelamin, indeks penyakit, dan pencatatan pasien
meninggal oleh bagian Pelaporan selama 1 bulan.
3. Data dibuat rangkap dua dan ditandatangani oleh
4. Kemudian laporan dikirim ke Dinkes Kabupaten dan
rumah sakit.
Unit terkait Instalasi Rawat Jalan ( poliklinik umum + Spesialis )
56
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG DATA DASAR RUMAH SAKIT (RL 3)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data dasar rumah sakit (RL 3) adalah standar untuk data
rumah sakit dilaporkan satu kali dalam setahun sesuai
dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap
tahunnya.
lainnya.
Kebijakan Data dasar rumah sakit (RL 3) merupakan bahan laporan
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 3.
Prosedur 1. Data diperoleh dari instalasi rawat inap, rawat jalan,

dan bagian umum & administrasi.
2. Data diolah oleh petugas Pelaporan.
3. Data dimasukkan ke dalam formulir RL 3 sesuai
dengan kolom-kolomnya.
57
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG DATA DASAR RUMAH SAKIT (RL 3)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

2. Buku Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi VI)
Unit terkait 1. Instalasi rawat jalan.
2. Instalasi rawat inap
3. Bagian umum & administrasi.
58
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT (RL 4)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data ketenagaan rumah sakit (RL 4) adalah data

rekapitulasi pegawai yang bekerja di rumah sakit (pegawai
tetap dan tidak tetap).
lainnya.
Kebijakan Data ketenagaan rumah sakit (RL 4) merupakan bahan
laporan ke Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi,
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 4.
Prosedur 1. Data diperoleh dari bagian umum & administrasi.


Unit terkait Bagian umum & kepegawaian
59
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG
DATA INDIVIDUAL KETENAGAAN RUMAH
SAKIT (RL 4a)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data individual ketenagaan rumah sakit (RL 4a) adalah

gambaran terperinci mengenai ketenagaan rumah sakit
terutama tentang pemanfaatan tenaga menurut profesi
yang telah dilaporkan dalam formulir RL 4.

lainnya.
Kebijakan Data individual ketenagaan rumah sakit (RL 4a)
merupakan bahan laporan ke Ditjen Yanmed, Dinas
Kesehatan Propinsi, Kabupaten/kota dan rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 4a.
Prosedur 1. Data diperoleh dari bagian umum & administrasi.
3. Data dimasukkan ke dalam formulir RL 4a sesuai
4. Kemudian laporan dikirim ke Ditjen Yanmed dan
rumah sakit tanggal 15 bulan berikutnya.

2. Buku Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi VI)
Unit terkait Bagian umum & kepegawaian
RSUD MENGGALA DATA PERALATAN MEDIK DAN DATA

KAB.TULANG BAWANG KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT (RL
60
5)
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Dr. Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data peralatan medik dan kesehatan lingkungan rumah

sakit (RL 5) adalah gambaran terperinci mengenai peralatan
medik (jumlah, umur, kondisi, ijin, dan sertifikat kalibrasi)
dan data kesehatan lingkungan (dokumen pengolahan air
limbah, pengolahan limbah padat, dan penyehatan air) di
rumah sakit.
lainnya.
Kebijakan Data peralatan medik dan kesehatan lingkungan rumah
sakit (RL 5) merupakan bahan laporan ke Ditjen Yanmed,
Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten/kota dan rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 5.
Prosedur 1. Data diperoleh dari bagian kesehatan lingkungan dan
bagian umum & administrasi.
4. Kemudian laporan dikirim ke Dinkes Kota, propinsi,
pusat dan rumah sakit tanggal 15 bulan berikutnya.

Unit terkait 1. Bagian kesehatan lingkungan.

2. Bagian umum & administrasi.
RSUD MENGGALA
DATA INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT
(RL 6)
61
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data infeksi nosokomial (RL 6) adalah rekapitulasi dari

jumlah pasien yang dirawat di semua ruangan yang
dikumpulkan satu bulan sekali (tanggal 1 s/d 30/31).
lainnya.
Kebijakan Data infeksi nosokomial (RL 6) merupakan bahan laporan
Peralatan 1. ATK.
2. Formulir RL 5.
Prosedur 1. Data diperoleh dari instalasi rawat inap.
4. Kemudian laporan dikirim ke Dinkes Kota, propinsi,
pusat dan rumah sakit setiap tanggal 15 bulan
berikutnya.
Unit terkait Instalasi rawat inap
RSUD MENGGALA PEMBUATAN DATA 10 PENYAKIT TERBANYAK

KAB.TULANG BAWANG PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
62
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Data 10 penyakit terbanyak pasien rawat jalan dan rawat

inap adalah data 10 penyakit terbanyak dalam periode satu
tahun.
Tujuan 1. Tersedianya data 10 penyakit terbanyak sebagai bahan

evaluasi pimpinan.
2. Tersedianya data yang dapat digunakan sebagai bahan
laporan ke instalasi vertikal.
3. Tersedianya data yang dapat digunakan oleh pihak-
pihak yang membutuhkan.
Kebijakan Data sering diminta sebagai bahan evaluasi dan
pengambilan kebijakan pimpinan rumah sakit.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko 10 penyakit terbanyak.
3. Komputer.
Prosedur 1. Data dari ruangan dikirim ke Ruang Rekam Medis

paling lambat tanggal 3 tiap bulannya.
2. Data diolah sehingga didapatkan data akhir 10 penyakit
terbanyak baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Data diketik oleh urusan administrasi dan komputer.
4. Data disimpan dan digunakan bila diperlukan

Unit terkait 1. Atasan atau pihak-pihak yang membutuhkan.

3. Poli Rawat Jalan ( umum + Spesialis )
RSUD MENGGALA
PEMBUATAN GRAFIK
KAB.TULANG BAWANG
BARBER JOHNSON
63
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pembuatan grafik Barber Johnson adalah pembuatan grafik

yang menggambarkan efisiensi pengelolaan RS dari segi
medik dan segi ekonomi.
Tujuan 1. Sebagai alat pengukur efisiensi pelayanan RS
2. Untuk membandingkan perkembangan produktivitas
rumah sakit dalam kurun waktu tertentu.
3. Untuk memonitoring kegiatan.
4. Untuk perbandingan antar rumah sakit.
5. Untuk meneliti akibat perubahan kebijaksanaan.
6. Untuk memeriksa kesalahan laporan
Kebijakan Efisiensi pengelolaan RS harus dilihat dari dua segi yaitu

segi medis dan segi ekonomis.
Peralatan 1. ATK.
2. Bahan laporan (BOR, LOS, TOI, dsb.)
Prosedur 1. Sebagai dasar data digunakan empat parameter, yaitu

BOR, LOS, TOI, dan BTO.
2. Data-data tersebut dituliskan dalam bentuk grafik Barber
Johnson.
3. Makin dekat grafik BOR dengan sumbu Y, maka nilai
BOR makin tinggi.
4. Makin dekat BTO dengan titik sumbu menunjukkan
BTO makin tinggi jumlahnya.
5. Bila TOI tinggi kemungkinan disebabkan organisasi
kurang baik atau kurangnya permintaan.
6. Bertambahnya LOS karena kelambatan administrasi atau
kurang perencanaan dan pelayanan.
7. Daerah yang efisien adalah dibatasi oleh garis- garis :
BOR minimal 75 % dan TOI lebih dari 1 hari tapi
kurang dari 3 hari.
RSUD MENGGALA PEMBUATAN GRAFIK

KAB. TULANG BAWANG
BARBER JOHNSON
64
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

Unit Terkait Ruang Rekam Medis.
65
RSUD MENGGALA PERMINTAAN ALAT TULIS KANTOR DAN
KAB.TULANG BAWANG BARANG CETAKAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Permintaan alat tulis kantor dan barang cetakan adalah
cara permintaan kebutuhan ATK dan barang cetakan bagi
Sub.Bag. Rekam Medis ke bagian pengadaan ATK dan
barang cetakan.
Tujuan 1. Memberikan kepastian kepada semua pihak tentang

cara permintaan ATK dan barang cetakan.
2. Sebagai acuan bagi petugas untuk meminta ATK dan
barang cetakan.
3. Mempermudah pekerjaan bagi petugas yang meminta
ATK dan barang cetakan.
Kebijakan ATK dan barang cetakan merupakan kebutuhan mendasar
di Ruang Rekam Medis .
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko permintaan.
Prosedur 1. Mengisi blanko permintaan dibuat dalam 3 rangkap

2. Diketahui atau ditandatangani Kasie. Rekam Medis
dan Kabid Rekam Medis.
3. Mengajukan permintaan barang sesuai dengan
kebutuhan.
4. Setelah ditandatangani :
- Lembar amprahan diserahkan ke urusan
perlengkapan.
5. Setelah barang selesai dicetak dari percetakan,
diambil dari bagian pengadaan ATK dan barang
cetakan dan kemudian dibawa ke Ruang Rekam
Medis
6. Barang dipergunakan sebagaimana mestinya menurut
kebutuhan
Dokumen Terkait BPPRM
Unit Terkait Bagian pengadaan dan gudang ATK dan barang cetakan.
66
RSUD MENGGALA DIKLAT INTERN REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Dr. Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Diklat intern rekam medis adalah pendidikan dan pelatihan

yang diselenggarakan oleh tim diklat rekam medis untuk
petugas rekam medis atau petugas rumah sakit lain yang
berhubungan dengan rekam medis.
Tujuan 1. Meningkatkan kualitas SDM di bidang Rekam Medis.

2. Penyegaran bagi SDM di bidang Rekam Medis dalam
meningkatkan kerja.
Kebijakan Pengetahuan dan keterampilan rekam medis yang semakin

berkembang.
Peralatan 1. ATK.
2. OHP/LCD.
3. Makalah.
Prosedur 1. Kabid Rekam Medis mencari informasi pendidikan dan

pelatihan apa yang bermanfaat dalam pelaksanaan
kerja rekam medis.
2. Kabid Rekam Medis dan Ka.Bag. Umum serta panitia
diklat rekam medis menentukan pelatihan apa yang
akan diberikan dalam peningkatan pelayanan.
3. Mengadakan pertemuan dengan staf untuk menentukan
jenis dan tanggal pelatihan serta nara sumber.
4. Membuat kerangka acuan dan diteruskan ke Kabid
Rekam Medis serta Direktur Direktur RSUD Menggala
untuk disetujui pelaksanaannya
5. Mengadakan pendidikan dan pelatihan serta membuat
laporan sebagai pertanggungjawaban kepada Kabid
Rekam Medis.
67
RSUD MENGGALA DIKLAT INTERN REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
Kabupaten Tulang Bawang
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Unit Terkait 1. Bidang rekam medis.
2. Tim diklat Direktur RSUD Menggala
68
RSUD MENGGALA ORIENTASI PETUGAS LUAR DAN PEGAWAI
KAB.TULANGBAWANG BARU
DI BIDANG REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
Prosedur

NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Orientasi petugas luar dan pegawai baru di bidang Rekam

Medis adalah memperkenalkan kondisi dan situasi kerja
kepada petugas luar dan pegawai baru di bidang Rekam
Medis.
Tujuan 1. Mengenalkan lingkungan kerja di bidang Rekam Medis

sehingga petugas luar dan pegawai baru dapat
melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik.
2. Mengetahui tugas-tugas apa yang harus dikerjakan di
bidang Rekam Medis.
Kebijakan Situasi dan kondisi yang sudah dikenal akan mempermudah

pekerjaan.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku catatan.
Prosedur 1. Petugas luar dan pegawai baru melaporkan dirinya

kepada Kabid Rekam Medis dengan menunjukkan surat
tugas.
2. Kabid Rekam Medis memerintahkan kepada stafnya
yag ditunjuk untuk menjelaskan hal-hal yang berkaitan
dengan pelaksanaan kerja sesuai dengan program
orentasi dibidang Rekam Medis.
3. Melaksanakan program orientasi di bidang Rekam
Medis.
4. Petugas luar dan pegawai baru diharapkan
menyesuaikan diri dengan lingkungan kerja sampai
batas waktunya
Unit Terkait Instalasi/bagian lainnya di RSUD Menggala
69
RSUD MENGGALA PENGIRIMAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KAB.TULANG BAWANG BAGI PETUGAS REKAM MEDIS
1/1
445/ /III.12/TB/I/2016 -

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengirim pendidikan dan pelatihan bagi petugas rekam

medis adalah mengirimkan tenaga dari Bidang Rekam
Medis untuk mengikuti pendidikan atau pelatihan dan
selanjutnya diterapkan di bidang Rekam Medis.
Tujuan 1. Meningkatkan kualitas SDM di bidang Rekam Medis

sehingga dalam pelaksanaan tugas akan lebih baik
lagi.
2. Memenuhi kebutuhan tenaga terlatih dan terdidik RM
Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis.
Kebijakan Masyarakat butuh pelayanan professional dari tenaga rekam

medis.
Peralatan 1. Surat usulan ke Direktur Direktur RSUD Menggala.
2. Brosur penawaran pelatihan.
Prosedur 1. Bagian Umum dan Administrasi mempunyai informasi
tentang pendidikan dan pelatihan yang kemudian
disampaikan kepada Bidang Rekam Medis.
2. Kabid Rekam Medis mengajukan surat permohonan
kepada Direktur untuk mengikuti pendidikan atau
pelatihan.
3. Setelah disetujui oleh Direktur , Kabid Rekam Medis
menunjuk Staf yang akan mengikuti pendidikan dan
pelatihan rekam medis dan melaporkan kepada Bagian
Umum dan Administrasi.
4. Bagian Umum dan Administrasi mengurus SPT (Surat
Perintah Tugas) dan administrasi bagi petugas yang
akan mengikuti pendidikan/pelatihan.
5. Petugas mengikuti pendidikan dan pelatihan sampai
batas waktunya dan membuat laporan
pertanggungjawaban setelah selesai mengikuti
pendidikan dan pelatihan.
Unit Terkait Bagian Umum dan Administrasi
70
RSUD MENGGALA RAPAT BERKALA KOMITE REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Rapat berkala Bidang Rekam Medis adalah rapat yang

diselenggarakan oleh Kabid Rekam Medis dengan seluruh
anggota panitia atau unsur-unsur terkait lainnya.
Tujuan 1. Membahas permasalahan yang ada.

2. Mengevaluasi pelayanan rekam medis yang sudah
berjalan.
3. Menyamakan persepsi tentang pelayanan rekam medis.
4. Membuat usulan-usulan kepada Direktur Direktur RSUD
Menggala yang berhubungan dengan pelayanan rekam
medis.
Kebijakan Komite Rekam Medis merupakan mitra kerja Bidang Rekam

Medis yang bertanggung jawab akan mutu pelayanan rekam
medis.
Peralatan 1. Undangan rapat.

2. ATK.
3. Buku notulen rapat.
Prosedur 1. Sekretaris Komite Rekam Medis membuat undangan
rapat sesuai jadwal rapat.
2. Undangan diserahkan kepada ketua Komite Rekam
Medis untuk ditandatangani.
3. Undangan disebar kepada seluruh anggota dan atau
unsur-unsur terkait lainnya
4. Rapat dimulai sesuai jadwal yang tercantum di
undangan dipimpin oleh ketua Komite Rekam Medis
atau orang lain yang ditunjuk.
5. Rapat membahas agenda yang sudah disiapkan atau
ada hal-hal lain yang muncul di rapat.
6. Dibuat notulen dan hasil yang perlu diterapkan dan
diusulkan ke Direktur Direktur RSUD Menggala.
RSUD MENGGALA
RAPAT BERKALA KOMITE REKAM MEDIS
71
KAB.TULANGBAWANG
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

2. Pedoman Kerja ruang Rekam Medis
Unit Terkait komite terkait lainnya.
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG RAPAT BERKALA RUANG REKAM MEDIS
72
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Rapat berkala Ruang Rekam Medis adalah rapat yang

diselenggarakan untuk seluruh staf ruang Rekam Medis
dan kepala Rekam Medis.
Tujuan 1. Menyelesaikan masalah-masalah yang ada di Ruang

Rekam Medis.
2. Memberi dan menerima informasi dari masing-masing
Penanggung Jawab di ruang Rekam Medis sehingga
pekerjaan dapat berjalan dengan baik.
3. Membina keharmonisan diantara pegawai di Ruang
Rekam Medis.
Kebijakan Rapat merupakan acara untuk memecahkan masalah dan

mencari solusi pemecahan masalah.
Peralatan 1. ATK.
2. Undangan, Absensi, Notulen rapat.
Prosedur 1. Rapat diadakan sebulan sekali setiap kamis minggu

keempat.
2. Seluruh staf diberi undangan rapat.
3. Petugas rapat menyediakan absensi dan buku
notulen.
4. Rapat dipimpin oleh Kabid Rekam Medis atau staf
lain yag ditunjuk untuk memimpin rapat secara
bergiliran.
73
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG RAPAT BERKALA RUANG REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 5. Rapat dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah di

Ruang Rekam Medis baik yang rutin ataupun
insendetil.
6. Notulen dicatat di buku notulen rapat mingguan
rekam medis untuk ditandatangani oleh Kepala
Rekam Medis.
7. Bila perlu hasil rapat disampaikan ke atasan.
Unit terkait Staf rekam medis
RSUD MENGGALA MONITORING DAN EVALUASI
74
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Monitoring dan evaluasi berkas rekam medis adalah cara

memonitor kelengkapan dan kebenaran pengisian berkas
rekam medis sebagai bahan evaluasi.
Tujuan 1. Mengetahui sejauh mana kelengkapan dan kebenaran

pengisian berkas rekam medis yang dilakukan oleh
dokter, perawat, petugas rekam medis dan petugas
kesehatan lainnya.
2. Sebagai dasar untuk menegur bagi pihak-pihak yang
kurang mematuhi ketentuan pengisian berkas rekam
medis.
Kebijakan Kelengkapan dan kebenaran pengisian berkas rekam

medis sangat penting dalam memberikan pelayanan
rekam medis dan pelayanan kesehatan lainnya secara
maksimal.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku catatan.
Prosedur 1. Staf Penanggung Jawab ruang Rekam Medis

mengevaluasi dan monitoring berkas rekam medis,
mencatat kebenaran dan kelengkapan pengisian
berkas rekam medis.
2. Hasil evaluasi diserahkan ke Kabid Rekam Medis
untuk dibawa dalam rapat Komite Rekam Medis.
3. Komite Rekam Medis mengadakan rapat untuk
mengevaluasi rekam medis setiap 3 bulan sekali.
4. Rapat dapat diadakan juga dengan staf rekam medis
serta Kabid Rekam medis untuk mengetahui sejauh
mana mutu pelayanan rekam medis telah
dilaksanakan.
5. Menerima masukan-masukan dari staf rekam medis
untuk perbaikan dan peningkatan mutu
RSUD MENGGALA MONITORING DAN EVALUASI
75
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 6. Hasil rapat evaluasi dilaporkan kepada Direktur

untuk ditindaklanjuti dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan rekam medis.
3. Rekam Medis.
76
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG
EVALUASI KEBIJAKAN/STANDAR/PROSEDUR
REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Evaluasi kebijakan/standar/prosedur rekam medis adalah

menilai apakah kebijakan/standar/prosedur rekam medis
tersebut masih sesuai dan layak dengan situasi dan
kondisi terkini.
Tujuan 1. Agar kebijakan/standar/prosedur rekam medis tetap
sesuai dengan keadaan terkini.
2. Pelayanan rekam medis dapat dilaksanakan secara
maksimal.
3. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis.
Kebijakan Kebijakan/standar/prosedur rekam medis harus selalu di
evaluasi agar tetap sesuai dengan situasi dan kondisi
terkini.
Peralatan 1. ATK.
2. Notulen rapat.
Prosedur 1. Komite Rekam Medis dapat mengadakan rapat
dalam rangka mengevaluasi kebijakan/ standar/
prosedur rekam medis minimal 3 tahun sekali.
2. Berdasarkan masukan dari bidang Rekam Medis
maupun pihak lain akan ditinjau dan dibahas
beberapa kebijakan/standar/prosedur rekam medis
kalau perlu direvisi.
3. Setelah diputuskan beberapa hal yang perlu direvisi
diketik dan diserahkan kepada Direktur Direktur RSUD
Menggala untukmendapat pengesahan.
4. Setelah disahkan Direktur disosialisasikan kembali.
3. Komite Rekam Medis.
77
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/6

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penggunaan simbol dan tanda bahaya adalah

mencantum/menuliskan simbol-simbol dan tanda bahaya
tertentu sesuai standar pada berkas pasien berdasarkan
kondisi pasien.
Tujuan 1. Memberi kepastian kepada semua pihak pemberi

pelayanan tentang penulisan simbol dan tanda bahaya.
2. Sebagai acuan petugas dalam menuliskan simbol dan
tanda bahaya.
Kebijakan Kondisi-kondisi tertentu perlu diberikan tanda-tanda pada

berkas dengan simbol-simbol dan tanda bahaya.
Peralatan 1. ATK.
2. Blanko laporan.
Prosedur 1. Setiap pasien yang mengalami peristiwa dan dapat

dituliskan dengan simbol maka simbolnya ditulis sesuai
ketentuan.
2. Pasien yang mendapat tindakan dituliskan simbolnya
sesuai ketentuan.
3. Begitu juga pasien yang menderita alergi obat atau hal
lain yang dianggap bahaya dituliskan tanda bahayanya
di lembar rekam medis paling depan sesuai ketentuan.
4. Simbol peristiwa/tindakan ditulis dengan warna sesuai
ketentuan.
5. Tanda bahaya ditulis dengan warna merah dengan huruf
yang mencolok sehingga mudah dikenali.

78
RSUD MENGGALA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/6

STANDAR PROSEDUR 5 Januari 2016
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Simbol-simbol tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tindakan ringan 2. Infus cairan
3. Tranfusi darah 4. BAB darah dan lendir
5. BAB lembek 6. BAB darah
7. BAB normal 8. BAB mencret
9. Perdarahan per vaginan 10. Perdarahan hidung
79
RSUD MENGGALA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 3/6

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
11. Konsul 12.

EKG
13. EEG
14. Foto
15. USG
16. CT scan
17. Biopsi 18.

Drain
19. Fungsi Lumbai 20.Operasi
80
RSUD MENGGALA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 4/6

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
21. Angkat drain 22. Angkat jahitan
23. Ganti Verban 24. Meninggal
25. Bed rest total 26.Duduk disandarkan
27. Duduk 28. Jalan
29. Persalinan biasa gemelli 30. Persalinan biasa
81
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 5/6

5 Januari 2016 Direktur RSUD Menggala
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
31. Persalinan biasa plasenta manual disertai tampon
32. Persalinanbuatan dengan ekstraksi forcaps
33. Persalinan buatan dengan vakum 34.curretage
35. Tampon 36. Curretage abortus incomplit
37. Curretage abortus 38. Curretage

inkomplit pakai tampon pakai tampon
82
RSUD MENGGALA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 6/6

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
39. HIV 40. Alergi
41. Hemodialisa 42. CAPD
RSUD MENGGALA
VERIFIKASI DIAGNOSA PASIEN
83
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Verifikasi Diagnosa Pasien adalah kegiatan yang

dilaksanakan oleh petugas coding dalam rangka
menentukkan kejelasan diagnosa yang ditulis oleh dokter
pemberi pelayanan pada catatan rekam medik pasien.
Tujuan Sebagai acuan bagi petugas coding ( Codder ).
Kebijakan Setiap petugas coding wajib mengklarifikasi diagnosa yang

tertulis tidak lengkap atau tidak jelas dalam berkas rekam
medis pasien.
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer.
3. Telepon.
Prosedur 1. Petugas coding memeriksa penulisan diagnosa yang
terdapat pada berkas rekam medis pasien
2. Apabila penulisan diagnosa dapat terbaca dengan
jelas dan tidak terdapat kesalahan penulisan, maka
petugas coding dapat memberikan kode diagnosa
penyakitnya
3. Apabila penulisan diagnosa tidak dapat terbaca
dengan jelas dan terdapat kesalahan penulisan,
maka petugas coding dapat mengkalrifikasi secara
langsung dengan bertemu kepada dokter yang
bersangkutan.
4. Apabila dokter yang bersangkutan tidak berada
ditempat, petugas coding dapat menghubungi dokter
yang bersangkutan melalui telepon.
5. Apabila dokter yang bersangkutan tidak dapat
dihubungi , maka proses pengkodean terhadap
diagnose penyakit pasien dapat ditunda 1 ( satu )
hari kedepan
6. Setelah diagnosa telah didapat, maka petugas coding
dapat memberikan kode sesuai penyakitnya dan
menginputnya dalam system yang telah ada.
RSUD MENGGALA
VERIFIKASI DIAGNOSA PASIEN
84
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002

2. Buku ICD-9
3. Buku ICD-10
Unit terkait 1. Dokter Umum/Gigi/Spesialis/Sub Spesialis pada IGD
2. Dokter Umum/Gigi/Spesialis/Sub Spesialis pada
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Penunjang
5. Rekam Medis
6. Tim Pengendali BPJS
RSUD MENGGALA PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI

KAB.TULANG BAWANG KEHILANGAN,KERUSAKAN DAN
85
PENYALAHGUNAAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Kewajiban rumah sakit untuk menjaga atau melindungi

rekam medis dari kehilangan dan kerusakan karena di
dalam rekam medik termuat tentang kondisi kesehatan
pasien dan semua tindakan yang di lakukan sehubungan
dengan pasien tersebut.
Tujuan Menjaga agar rekam medis selalu berada dalam tempatnya
dan dapat dilacak apabila keluar dari posisinya.
Kebijakan SK Direktur
Peralatan 1.ATK.
Prosedur 1. Petugas rekam medis wajib menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
menjaga dari kemungkinan pencurian berkas,
kerusakan dan dibawanya berkas keluar dari rumah
sakit.
2.Tidak diperkenankan membawa rekam medis keluar
dari rumah sakit kecuali ijin tertulis dari petugas rekam
medis.
3.Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh atas
kelengkapan dan penyediaan berkas pada saat yang
di butuhkan oleh pasien/ dokter.
4.Semua petugas kesehatan yang terkait harus
menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas tata cara pengolahan
berkas secara terperinci yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan
maupun pasien itu sendiri.
5.Rumah Sakit menyiapkan ruangan penyimpanan yang
memiliki dengan kemanan baik.
Unit terkait Ruang Rekam Medis
RSUD MENGGALA PENYIMPANAN SURAT KEMATIAN
86
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Penyimpanan surat kematian disimpan yang rapi dan
tersendiri di ruang Rekam Medis.
Tujuan Agar apabila diperlukan sewaktu waktu dapat dengan mudah

untuk memberikannya.
Peralatan 1. ATK.
Prosedur 1. Pasien yang meninggal dibuatkan surat kematian

yang diisi oleh perawat dengan dua rangkap.
2. Isi surat kematian pasien antara lain :
 Nama
 Umur
 Jenis Kelamin
 Agama
 Alamat
 Tanggal pasien masuk
 Tanggal pasien dinyatakan meninggal
 Nama dan tanda tangan Dokter
3. Disahkan oleh Dokter yang menangani
4. Surat kematian dibuat menggunakan kertas 2 fly
5. Lembar pertama di simpan di berkas rekam medis.
6. Lembar kedua diserahkan kepada wali pasien
Unit terkait Komite Rekam Medik

Ruang Pemulasaran Jenazah
RSUD MENGGALA PENDISTRIBUSIAN BERKAS REKAM MEDIS

87
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengiriman dokumen rekam medis rawat jalan ke Poliklinik
Tujuan Tersedianya berkas rekam medis di poliklinik.
Tentang Petugas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis
Peralatan
1. ATK
Prosedur
1. Menerima SEP
2. Berkas rekam medis di distribusikan ke poliklinik

Unit terkait Instalasi Rawat Inap
Poliklinik Rawat Jalan
RSUD MENGGALA SISTEM PENAMAAN PASIEN

88
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Sistem penamaan pasien pada dasarnya untuk memberikan

identitas pada pasien satu dengan pasien yang lain untuk
mempermudah dan memperlancar dalam memberikan
pelayanan rekam medik pada pasien berobat ke Direktur
RSUD Menggala.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan dalam

memberikan identitas kepada pasien.
Tentang Buku Pedoman penyelenggaraan rekam medis
Peralatan 1. ATK.
Prosedur Bentuk penulisan :

1. Nama keluarga ditulis sesuai dengan nama asli
 Pasien laki-laki menggunakan nama ayah
 Pasien wanita yang belum menikah
menggunakan nama ayah
 Pasien wanita yang menikah menggunakan
nama ayah
2. Nama pasien ditulis dua bentuk penulisan :
 Sesuai dengan yang diminta ditulis pasien
 Disesuaikan dengan ejaan yang
disempurnakan, bunyi suara dari nama
pasien
3. Untuk wanita pada awal nama lengkap juga
disertakan dengan status pernikahan
 Ny digunakan bagi yang telah menikah
 Nn digunakan bagi yang belum menikah
4. Gelar kebangsawanan yang tulis lengkap letakkan
di depan nama pasien.
RSUD MENGGALA SISTEM PENAMAAN PASIEN
89
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 5. Gelar kesarjanaan ditulis dibelakang nama lengkap.

6. Gelar keagamaan seperti haji dan nama baptis jika
dihendaki oleh pasien boleh di tulis di belakang
nama pasien.
Unit terkait Rekam Medis
RSUD MENGGALA WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM

KAB.TULANG BAWANG MEDIS
90
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Waktu penyediaan dokumen rekam medis di rawat jalan

adalah seluruh rangkaian kegiatan saat pasien mendaftar
sampai dengan dokumen rekam medis berada di poliklinik
rawat jalan. Agar pendistribusian dokumen rekam medis
rawaj jalan lancar dan tertib.
Tujuan Sebagai acuan dalam menghitung waktu sampai
pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan ke
poliklinik lancar dan tertib.
Tentang Buku pedoman penyelenggaraan rekam medis
Peralatan 1. ATK
Prosedur Waktu penyediaan dokumen rekam medis dihitung mulai
pendaftaran pasien diloket pendaftaran.
Setelah dokumen rekam medis didistribusikan dan sampai
poliklinik rawat jalan. Petugas atau perawat di poliklinik
menulis waktu ( jam ) pada lembar kwintansi pembayaran
pasien yang berwarna merah.
Unit terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Bagian rekam Medis
91
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG PENYERAHAN RINGKASAN PULANG
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Ringkasan hasil pemeriksaan dan perawatan yang diberikan

kepada pasien
Tujuan Memberikan informasi medis dan menjamin

terselenggaranya penanganan pasien yang berkelanjutan
Tentang Penyerahan Ringkasan Pulang
1. ATK
Peralatan
Prosedur 1. Pasien yang telah selesai dalam pengobatan dan

telah di izinkan pulang diberikan lembar ringkasan
pulang oleh petugas Direktur RSUD Menggala.
2. Kerahasiaan ringkasan pulang yang sudah diberikan
kepada pasien sepenuhnya menjadi tanggung jawab
pasien.
3. Pihak Direktur RSUD Menggala tidak bertanggung
jawab setelah lembar ringkasan pulang diberikan
kepada pasien.
Unit terkait 1. Rekam Medik

2. Dokter
3. Instalasi Rawat Inap
4. Pasien
92
RSUD MENGGALA
KAB. TULANG BAWANG MONITORING REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Mengatur tata cara mengontrol berkas rekam medis yang

keluar dari penyimpanan
Tujuan Untuk memudahkan monitoring berkas rekam medis ke

poliklinik secara cepat dan tepat guna mendukung
pelayanan medis kepada pasien.
Tentang Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Peralatan 1. ATK
Prosedur 1. Berkas rekam medis yang diambil dari rak
penyimpanan diserahkan kepada petugas kendali
2. Petugas kendali menginput nomor rekam medis ke
dalam SIM RS untuk mengendalikan pengiriman
berkas.
3. Dilanjutkan proses distribusi.
4. Selesai jam pelayanan petugas kendali menginput
nomor rekam medis yang kembali untuk
mengendalikan pengembalian berkas rekam medis.

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
93
DRSUD MENGGALA PEMBUATAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Ringkasan hasil pemeriksaan dan perawatan yang telah

diberikan kepada pasien.
Tujuan Menjamin terselenggaranya penanganan pasien yang

berkelanjutan.
Tentang Pembuatan Resume Medis Rawat Jalan
Peralatan .
1. ATK
Prosedur 1. Lembar formulir resume medis includ di dalam

berkas rekam medis rawat jalan
2. Isi lembar resume medis antara lain :
a. Nomor rekam medis
b. Nama lengkap pasien
c. Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Alamat pasien
f. Nomor telpon pasien
g. Tempat lahir
h. Agama
i. Suku
j. Kebangsaan
k. Pekerjaan
l. Nomor KTP/ SIM/ Paspor
m. Status Perkawinan
94
RSUD MENGGALA PEMBUATAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur n. Alergi
o. Tanggal Kunjungan
p. Diagnosis
q. ICD 10
r. Obat-obatan / jenis pemeriksaan
s. Riwayat rawat inap sejak kunjungan terakhir
t. Prosedure bedah / operasi sejak kunjungan
terakhir
u. Nama jelas dan tanda tangan petugas
kesehatan
v. Lembar resume medis di isi dengan lengkap
oleh petugas kesehatan.

2. Dokter
3. Direktur Pelayanan
4. Instalasi Rawat jalan
5. Pasien
95
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN BARU POLIKLINIK
KAB.TULANG BAWANG RAWAT JALAN DENGAN MENGGUNAKAN
JAMINAN KESEHATAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Proses penerimaan dan pendaftaran pasien baru serta

proses pencatatan identitas pasien yang akan berobat ke
poliklinik rawat jalan Direktur RSUD Menggala.
Tujuan Mendapatkan identitas pasien baru dan mendaftarkan ke

poliklinik rawat jalan.
Tentang penerimaan pasien rawat jalan Direktur RSUD
Menggala
Peralatan 1. ATK.
Prosedur 1. Pasien terlebih dulu mengambil nomor antrian,

kemudian mengisi formulir yang sudah disediakan.
2. Pasien menuju tempat pendaftaran sesuai nomor
antrian yang dipanggil dengan membawa formulir
yang telah diisi oleh pasien.
3. Sapa pasien/ keluarga/ pengunjung dengan senyum
dan memberi salam ‘’Selamat pagi ada yang bisa
kami Bantu “
4. Tanyakan kepada pasien tentang :
4.1 Apakah pasien pernah berobat di RSUD
Menggala ?
4.2 Apakah pasien membawa surat pengantar dari
dokter/ perusahaan dan membawa kartu
jaminan Kesehatan Nasional/ JKN ?
5. Membawa Surat Elegibilitas Peserta ( SEP ) dan
Surat Jaminan Pasien ( SJP ).
6. Data yang tercantum diformulir di input ke dalam
komputer.
7. Petugas RM mengeprint formulir catatan medis
rawat jalan.
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN BARU POLIKLINIK
96
KAB. TULANG BAWANG RAWAT JALAN DENGAN MENGGUNAKAN
JAMINAN KESEHATAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit
5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 8. Memasukan hasil print catatan medis rawat jalan

kedalam sampul rekam medis.
9. Petugas RM menulis Nama pasien, Nomor RM,
pada dokumen pasien rawat jalan.
10. Membuat dan memberikan kartu berobat untuk
pasien.
11. Pasien dipersilahkan menunggu diruang poliklinik
yang mereka tuju.
12. Dokumen rekam medis didistribusikan ke poliklinik
yang dituju.

Unit terkait Instalasi Rawat Jalan
Rekam Medis
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN LAMA POLIKLINIK

KAB.TULANGBAWANG
RAWAT JALAN DENGAN MENGGUNAKAN
JAMINAN KESEHATAN
97
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Melakukan kegiatan pada Tempat Pendaftaran Pasien yang

mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada
seluruh pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Tujuan Tertib administrasi
Kebijakan SK Direktur Tentang penerimaan pasien rawat jalan dan

inap Direktur RSUD Menggala
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer
Prosedur 1. Petugas TPP menginventarisir ruang rawat inap

yang tersedia.
2. Pasien/ keluarga pasien yang datang di bagian
TPP dan diterima oleh petugas TPP.
dan memberi salam : “ Selamat pagi, siang, sore
dan malam ada yang bisa kami bantu ? “.
4. Pasien/ keluarga pasien mengisi formulir
pendaftaran :
- Nama Pasien
- TTL/ Umur
- Alamat
- Jaminan ( Jenis pembayaran ).
- Nomor Telpon
5. Pasien/ keluarga pasien menyerahkan formulir
pendaftaran yang sudah diisi lengkap.
6. Apabila pasien menggunakan jaminan kesehatan
maka pasien memperlihatkan kartu kepersertaan.
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN LAMA POLIKLINIK
KAB.TULANG BAWANG
RAWAT JALAN DENGAN MENGGUNAKAN
JAMINAN KESEHATAN
98
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 7. Kartu kepesertaan di cek kedalam aplikasi BPJS

untuk mengetahui keaktifan kartu tersebut dan jenis
golongan kelas rawat inap.
8. Nomor kartu kepersertaan ditulis di formulir
pendaftaran pasien.
9. Apabila pasien jaminan kesehatan tidak dapat
menunjukkan kartu kepersertaan maka petugas TPP
menuliskan keterangan ( rencana menggunakan
jaminan kesehatan, kartu ketinggalan, kartu tidak
aktif ) di formulir pendaftaran.
10. Petugas TPP melakukan entri data pasien.
11. Menulis ke dalam buku registrasi pasien.
12. Menyerahkan kartu berobat pasien
Pasien/ keluarga pasien menyerahkan formulir pendaftaran
ke IGD

Rekam Medis
IGD
99
RSUD MENGGALA RINGKASAN PULANG ( RESUME MEDIS )
KAB.TULANGBAWANG PELAYANAN RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/3

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Ringkasan pulang ( Resume Medis ) yaitu ringkasan

tentang riwayat pasien rawat inap di Direktur RSUD
Menggala
Tujuan 1. Untuk menjamin kemungkinan pelayanan yang

diterima pasien
2. Sebagai alat penyimpanan informasi antara petugas
kesehatan dengan pelayanan kesehatan yang
diterima pasien.
Kebijakan PERMENKES 269/ Menkes / Per / III / 2008

SK Direktur Nomor :
Tentang Ringkasan Pulang ( Resume Medis )
Peralatan ATK
Prosedur 1. Lembar formulir ringkasan pulang menggunakan

kertas 3 fly ( putih, merah, kuning ) warna putih
buat arsip rekam medis, warna merah buat klaim
jaminan, dan warna kuning buat pasien.
2. Lengkapi data sesuai pasien yang terdiri dari :
a. Identitas pasien, Nama, Tanggal Lahir/
Umur, Nomor Rekam Medis
b. Tanggal masuk dan tanggal keluar
rumah sakit.
c. Penanggung pembayaran.
d. Ruang rawat terakhir.
e. Pemeriksaan fisik : adalah hasil temuan
pemeriksaan fisik yang mendasari
perawatan inap dan diagnosis utama
selama pasien di rawat inap.
f. Hasil pemeriksaan penunjamg adalah
100
KAB.TULANG BAWANG PELAYANAN RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/3

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur temuan hasil pemeriksaan penunjang

yang mendasari perawatan inap dan
diagnosis utama selama pasien dirawat
inap.
g. Diagnosis dituliskan diagnosis utama,
penyebab luar / cidera / kecelakaan
apabila ada serta diagnosis sekunder
h. Nama tindakan / operasi tuliskan
tindakan / prosedure diagnostik maupun
tindakan / prosedur terapeutik yang
dilakukan selama perawatan pasien
episode ini.
i. Terapi/ medikamentosa adalah terapi
yang diberikan saat di rumah sakit
tuliskan nama obat, dosis obat, frekuensi
dan cara pemberian obat yang penting/
utama yang diberikan selama rawat
inap.
3. Catatan kondisi pasien pada saat pasien pulang,
diartinya
a. Diet adalah aturan makanan khusus
untuk kesehatan dan biasanya dilakukan
atas petunjuk dokter atau konsultan
b. Instruksi / anjuran/ edukasi: tulis dan
sampaikan hal-hal yang perlu diketahui
atau dilakukan pasien terkait dengan
penyakitnya, diet maupun hal-hal lain
sesuai kebutuhan dan kondisinya.
c. Pilihlah kondisi pasien pulang dengan
melingkari pilihan yang sesuai yaitu
1. Pulang pada saat kondisi
perbaikan
2. Pulang untuk dirujuk/ pindah
101
KAB.TULANG BAWANG PELAYANAN RAWAT INAP
445/ /III.12/TB/I/2016 - 3/3

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
kerumah sakit luar

3. APS atau atas permintaan
sendiri atau pulang paksa
4. Pasien meninggal
Lain-lain
Unit terkait - Sub. Bagian rekam medis
- Instalasi Rawat Inap
Instalasi Radiologi
- Instalasi laboratorium
- SMF
102
RSUD MENGGALA RUJUKAN PASIEN DARI POLIKLINIK KE
KAB.TULANG BAWANG POLIKLINIK LAINNYA
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Rujukan pasien adalah menerima pasien kiriman dari

dokter poli lainnya.
Tujuan Untuk mengetahui kondisi pasien secara lengkap.
Kebijakan SK Direktur Tentang Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
Peralatan 1. ATK
2. Formulir permintaan konsul dan jawaban konsul
Prosedur 1. Pasien datang ke poli yang dituju

2. Dokter dari poli yang dituju menulis formulir
permintaan konsul yang akan di konsulkan ke poli
lain
3. Pasien ke ruang rekam medis meminta berekas
pengkajian yang baru untuk ke poli yang di
konsulkan
103
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
KAB.TULANG BAWANG DENGAN MENGGUNAKAN JAMINAN
KESEHATAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pendaftaran pasien dari IGD adalah pendaftaran pasien

( baru/lama ) yang berobat ke IGD yang membutuhkan
pertolongan segera
Tujuan 1. Sebagai panduan pasien yang akan berobat ke

Rumah Sakit Umum Daerah Menggala
2. Sebagai acuan bagi petugas tempat pendaftaran
pasien baru dan lama
yang berkepentingan
Kebijakan 1. Setiap pasien baru IGD wajib mengisi formulir
pendaftaran dan mendapatkan nomor rekam medis
2. Setiap pasien lama IGD menggunakan berkas
rekam medis lama
Peralatan 1. ATK.
2. Komputer
3. Aiphone
Prosedur 1. Pasien/ keluarga pasien yang datang di bagian

pendaftaran dan diterima oleh petugas pendaftaran.
dan memberi salam : “ Selamat pagi, siang, sore
dan malam ada yang bisa kami bantu ? “.
3. Pasien/ keluarga pasien mengisi formulir
pendaftaran :
- Nama Pasien
- TTL/ Umur
- Alamat
104
RSUD MENGGALA PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
KAB.TULANG BAWANG DENGAN MENGGUNAKAN JAMINAN
KESEHATAN
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
- Jaminan ( Jenis pembayaran ).

- Nomor Telpon
4. Pasien/ keluarga pasien menyerahkan formulir
pendaftaran yang sudah diisi lengkap.
5. Apabila pasien menggunakan jaminan kesehatan
maka pasien memperlihatkan kartu kepersertaan.
6. Kartu kepesertaan di cek kedalam aplikasi BPJS
untuk mengetahui keaktifan kartu tersebut dan jenis
golongan kelas rawat inap.
7. Nomor kartu kepersertaan ditulis di formulir
pendaftaran pasien.
8. Apabila pasien jaminan kesehatan tidak dapat
menunjukkan kartu kepersertaan maka petugas
pendaftaran menuliskan keterangan ( rencana
menggunakan jaminan kesehatan, kartu ketinggalan,
kartu tidak aktif ) di formulir pendaftaran.
9. Petugas pendaftaran melakukan entri data pasien.
10. Menulis ke dalam buku registrasi pasien.
11. Menyerahkan kartu berobat pasien
Pasien/ keluarga pasien menyerahkan formulir
pendaftaran ke IGD

Rekam Medis
IGD
105
RSUD MENGGALA RETENSI REKAM MEDIS
KAB. TULANG BAWANG
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas

rekam medis dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap
formulir.
Tujuan 1. Menjaga kerapihan penyusunan Rekam Medis Aktif.
2. Menjaga informasi medis yang masih aktif dan masih
mengandung nilai guna.
3. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan
berkas aktif dan in aktif.
Kebijakan PERMENKES 269/ Menkes / Per / III / 2008
SK Direktur Nomor :
Pemisahan dilakukan berdasarkan kunjungan terakhir 5 tahun.
Peralatan 1. ATK
Prosedur 1. Membuat analisa kebutuhan retensi dan Tim Penilaian
Retensi.
2. Form dikeluarkan dari berkas induk.
3. Form disimpan dalam rak khusus.
4. Dilakukan penilaian Rekam Medis oleh Tim Penilaian
berdasarkan SK Direktur.
5. Berkas Rekam Medis yang dinilai adalah yang telah 2
tahun in aktif.
6. Tata cara pemindahan Rekam Medis aktif menjadi in
aktif
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
b. Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir
tersebut dipisahkan di ruang lain.
Khusus rekam medis rawat inap pasien mata,
ortophedi, dan paru, pemindahan rekam medis
aktif ke in aktif setelah 10 tahun kunjungan
terakhir berkas rekam medis dipisahkan di
ruang lain dan untuk rekam medis pasien jiwa
pemindahan rekam medis aktif ke in aktif
106
RSUD MENGGALA
KAB.TULANGBAWANG RETENSI REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur setelah 15 tahun kunjungan terakhir rekam

medis dipisahkan diruangan lain.
c. Berkas rekam medis in aktif dikelompokkan
sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
7. Formulir Rekam Medis yang dikeluarkan :
a. Ringkasan masuk dan keluar.
b. Resume
c. Lembar operasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
8. Rekam medis sisanya disiapkan untuk dimusnahkan
Hasil retensi dilakukan rekapitulasi di input di komputer dan
dilakukan back up data.
Unit Terkait - Direktur RS

- Komite Medis
- Komite Rekam Medis
- Bidang Keperawatan
- Bidang Kepegawaian
107
KAB.TULANG BAWANG BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Kerahasiaan dan keamanan berkas rekam medis adalah

menyimpan rekam medis di tempat yang aman agar tidak
sembarangan orang dapat mengambilnya atau membaca
isinya.
Tujuan 1. Agar rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,

pengobatan, observasi kepada pasien dapat
menjaga kerahasiaan, dan keamanannya.
2. Agar tidak sembarang orang mengetahui isi
informasi dalam berkas rekam medis.
Kebijakan Isi rekam medis adalah rahasia pasien yang harus dijaga.
Peralatan 1. ATK.
2. Buku Ekspedisi.
3. Rak penyimpanan berkas.
Prosedur 1. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

(identitas) boleh diberikan, tetapi petugas kesehatan
tetap harus berhati-hati karena ada kalanya
indentitas pasien harus disembunyikan dari
pemberitaan.
2. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan (hasil
pemeriksaan, pengobatan, wawancara dengan
pasien) tidak boleh disebarluaskan dan
pemberitahuan informasi menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat.
3. Berkas rekam medis tidak boleh dibaca dan
diketahui oleh siapapun. Apabila ingin mengetahui
isinya, harus seijin pasien yang bersangkutan dan
dibuat secara tertulis (resume), kecuali untuk urusan
tertentu (pengadilan) berkas boleh di foto copy atau
dibawa atas ijin dari direktur.
108
KAB. TULANG BAWANG BERKAS REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 2/2

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Prosedur 4. Jika ada yang meminjam diteliti dulu digunakan

untuk apa? setelah jelas dicatat di buku
5. Jika sudah selesai berkas rekam medis disimpan
kembali di rak-rak penyimpanan di ruangan yang
aman, jauh dari jangkauan pihak-pihak yang tidak
berkepentingan, jauh dari gangguan hewan dan jauh
dari air.
6. Apabila ruang rekam medis sedang dilakukan perbaikan
maka ruang penyimpanan berkas rekam medis harus
ditutup dan dibuatkan kunci pengaman untuk melindungi
berkas pasien dari kehilangan, serta untuk melindungi
berkas dari kotoran dan debu yang sedang bekerja.
7. Kunci hanya boleh dipegang oleh petugas rekam medis
yang sedang bertugas.
8. Petugas yang melakukan pekerjaan perbaikan ruangan
sebelum bekerja dilakukan atau diambil sumpah terlebih
dahulu.
3. Filling.
109
RSUD MENGGALA
KAB.TULANG BAWANG PERUBAHAN FORMAT BLANKO REKAM MEDIS
445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

5 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19680218 200212 2 002
Pengertian Perubahan format blanko rekam medis adalah merubah bentuk

format isian berkas rekam medis dalam rangka mengakomodir
kebutuhan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit
Tujuan Untuk menyesuaikan perkembangan informasi tentang
kegiatan pelayanan
Kebijakan SK Direktur Tentang perubahan format blanko
Peralatan 1. ATK
2. Formulir blanko rekam medis
Prosedur 1. Komite medik mengusulkan perubahan kepada

pimpinan Komite Rekam Medis
2. Komite Keperawatan mengusulkan perubahan kepada
pimpinan Komite Rekam Medis
3. Komite Rekam medis menyampaikan kepimpinan
rumah sakit.
Dokumen terkait Format blanko rekam medis
Unit terkait Dokter Spesialis,Dokter Umum,dokter gigi,perawat,bidan serta

petugas rekam medis
110

SPO Tentang Pemusnahan Berkas RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO Tentang Pemusnahan Berkas RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD MENGGALA

PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran dan pasien yang

Kebijakan Setiap pasien baru wajib mengisi formulir pendaftran dan

Prosedur 1. Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat

Tanggal Terbit Ditetapkan

Unit terkait 1. IGD

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Pendaftaran pasien lama rawat jalan adalah pendaftaran

Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran dan pasien yang

Prosedur 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran dan memberikan

Unit Terkait 1. IGD

Tanggal Terbit Ditetapkan

Dr. Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.

Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran dan pasien yang

Kebijakan Setiap pasien baru wajib mengisi formulir pendaftran dan

Prosedur 1. Pasien/keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran

Tanggal Terbit Ditetapkan

Dr. Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Pendaftaran pasien lama rawat inap adalah pendaftaran

Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran dan pasien yang

Kebijakan Setiap pasien lama rawat jalan menggunakan berkas

Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Dr. Feby Levarina,Sp.PK.,M.Kes.

Tujuan 1. Sebagai panduan pasien yang akan berobat ke

Kebijakan 1. Setiap pasien baru IGD wajib mengisi formulir

Prosedur 1. Keluarga pasien mendaftar ke tempat pendaftaran.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Prosedur 3. Kemudian petugas pendaftaran mengecek apakah

Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan 1. Sebagai panduan pasien yang akan berobat ke RS

Kebijakan Setiap pasien baru wajib mengisi formulir pendaftran dan

Prosedur 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran rawat jalan atau

Tanggal Terbit Ditetapkan

Prosedur 5. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas RM pasien

Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan.

445/ /III.12/TB/I/2016 - 1/1

Pengertian Pemberian nomor rekam medis bayi baru lahir adalah

Tujuan 1. Agar setiap bayi yang lahir di Rumah Sakit Umum

Kebijakan Setiap bayi baru lahir mendapatkan nomor rekam medis

Prosedur 1. Apabila bayi lahir di Rumah Sakit Umum Daerah

Dokumen terkait BPPRM

Unit Terkait Ruang perawatan bayi.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Penomoran berkas rekam medis adalah pemberian nomor

Tujuan 1. Memudahkan mencari nomor berkas rekam medis.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan 1. Pendokumentasian segala informasi medik dan sosial

Data medis dan data sosial pasien perlu didokumentasikan

Prosedur 1. Semua pasien baik rawat jalan, rawat inap, maupun

Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memudahkan pencarian status

Kebijakan KIUP merupakan data utama pasien.

Dokumen terkait BPPRM

Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Sensus harian pasien rawat jalan adalah mencatat jumlah

Tujuan 1. Mengetahui dengan cepat dan tepat berapa jumlah

Kebijakan Sensus harian diperlukan untuk pengambilan keputusan.