RUJUK BALIK

No. Dokumen : 440/3.568/SOP/438.5.2.2.3/2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 22 Agustus 2023
Halaman : 1/4

PUSKESMAS dr. SITI ROCHANI

URANGAGUNG NIP.196811122006042007

1. Pengertian Rujuk balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di FKTP (Faskes Tingkat Pertama) atas rekomendasi atau
rujukan dari dokter spesialis atau sub spesialis yang merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah melakukan rujuk balik
di Puskesmas Urangagung
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Urangagung Nomor :
188.4/79/SK/438.5.2.2.3/2023 tentang Program Rujuk Balik.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun
2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional.
5. Prosedur Alat dan Bahan :
1. Komputer
2. Alat tulis kantor (ATK)
3. Printer
4. Formulir rujuk balik
5. Register pasien
6. Langkah-langkah 1. Pasien datang ke Puskesmas dan melakukan pendaftaran dengan
membawa berkas-berkas peserta yaitu: kartu BPJS, SRB ( Surat
Rujuk Balik) dan buku kontrol peserta PRB.
2. Pasien dipanggil masuk ke ruang pelayanan yang dituju dengan
menunjukkan surat rujuk balik.
 3. Perawat melakukan kajian awal kepada pasien.
4. Dokter mengkaji ulang kondisi pasien dan menentukan pasien
stabil. Bila pasien tidak stabil, maka dokter mengembalikan pada
dokter spesialis yang menangani.
5. Dokter mencatat kunjungan pasien pada aplikasi SI KUAT dan
register rujuk balik.
6. Dokter mengisi buku PRB pasien.
7. Dokter menuliskan resep obat PRB dan memberikan resep kepada
petugas ruang pelayanan.
8. Petugas admin ruang pelayanan membuka aplikasi E-Claim dan
memeriksa data kunjungan pasien.
9. Petugas admin ruang pelayanan menginputkan data obat dalam
aplikasi E-Claim.
10. Petugas admin membuat surat rujuk balik dengan mengisi nama
pasien, nomor kartu JKN, nomor kunjungan PCARE, diagnosis
pasien, dan kode ICD-10.
11. Petugas admin menyerahkan resep dan surat rujuk balik kepada
pasien untuk dibawa ke ruang farmasi.
12. Petugas ruang farmasi menerima resep dan surat rujuk balik pasien.
Bila obat rujuk balik tersedia di Puskesmas, maka petugas farmasi
menyerahkan obat kepada pasien.
13. Bila obat tidak tersedia di Puskesmas, petugas ruang farmasi
melakukan konfirmasi dengan apotek jejaring BPJS. Obat kemudian
akan dikirim ke Puskesmas Urangagung dari apotek jejaring.
7. Bagan Alir

Pasien datang ke Puskesmas

dan melakukan pendaftaran
dengan membawa berkas rujuk
balik

Pasien dipanggil masuk ke ruang pelayanan yang dituju

dengan menunjukkan surat rujuk balik

Perawat melakukan kajian awal kepada pasien

Dokter mengkaji ulang kondisi pasien dan menentukan

pasien stabil.

Dokter mencatat kunjungan pasien pada aplikasi SI

KUAT dan register rujuk balik
8. Hal-hal yang perlu -
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pelayanan Farmasi
10. Dokumen Terkait 1. Aplikasi SIKUAT
 2. Aplikasi E-Claim
3. Surat Rujuk Balik
4. Resep Rujuk Balik
11. Rekaman historis
Tgl Mulai
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

Disesuaikan tata
1 Tata naskah
naskah yang baru

Penanggung Dari dr. Danang ke

2
Jawab dr. Siti Rochani

Berdasarkan Surat 22 Agustus 2023

Keputusan Nomor
188.4/69/SK/438.5.
3 Kebijakan
2.2.3/2023 tentang
Penyelenggaraan
Layanan Klinis.