PELAYANAN REKAM MEDIK

:……../SOP/
No. Dokumen UKPP/
429.114.42/2023
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 03 Januari 2023
Halaman : 1/2
UPTD dr. Sugeng Purnomo
PUSKESMAS NIP.197107142006041018
SAMBIREJO
1. Pengertian Pelayanan rekam medis adalah suatu proses kegiatan pencatatan klinis
dimulai pada saat pasien dating berobat hingga pasien pulang

2. Tujuan Sebagai bukti telah dilakukan pencatatan berkas rekam medis dan bahan
acuan untuk menilai kelengkapan data pasien pada berkas rekam medis.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sambirejo nomor

188.4/28/429.114.42/2023 tentang penyelenggaraan rekam medis.

4. Referensi Permenkes R.I No 24 tahun 2022 Tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas mendaftarkan pasien baru / lama dengan mengentrikan data pada
simpus
2. Untuk pasien baru diberikan kartu kunjungan pasien
3. Untuk pasien baru petugas membuatkan rekam medis baru dan form
general consent dan pasien rawat inap serta memasukan data pasien
dalam aplikasi SIMPUS.
4. Untuk pasien lama petugas mengambilkan rekam medis pasien diruang
penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis pasien pada
kartu kunjungan pasiean
5. Petugas menuliskan identitas pasien meliputi nomor rekam medis, nama
pasien, alamat, tanggal lahir, NIK, jenis kelamin, No. BPJS (jika mempunyai
kartu BPJS/KIS), nama kk, no. hp, dan pekerjaan
6. Petugas memberikan tracer pada rekam medis yang ambil didalam rak
penyimpanan rekam medis
7. Petugas menyatukan lembar pemeriksaan dan berkas penunjang
pemeriksaan lainya pada rekam medis pasien, sesuai ruangan yang dituju
pasien dalam map rekam medis
8. Petugas mengurutkan berkas rekam medis yang akan diantarkan sesuia
dengan nomor antrian pasien dan ruangan yang dituju
9. Petugas pelayanan medis mengisi formulir rekam medis sesuai dengan
form formulir sebagai berikut :
a. Nomor urut pelayanan
b. Tanggal dan waktu pelayanan
c. Anamnesa
d. Pemeriksaan fisik
e. Diagnose
 f. Terapi atau tindakan
g. Asuhan keperawatan/kebidanan/asuhan gizi
h. Tanda tangan pemberi layanan dan pasien
10. Petugas menambahkan formulis informed consent apabila dilakukan
tindakan medis
11. Petugas pelayanan gigi menambahkan dan mengisi formulis odontogram
klinis
12. Petugas pemberi pelayanan melakukan entry data rekam medis pada
simpus sesuai dengan berkas rekam medis yang tertulis
13. Petugas pemberi pelayanan mengantarkan berkas rekam medis kepada
petugas rekam medis apabila pasien telah selesai dilakukan pelayanan
14. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis yang diberikan
petugas pemberi pelayanan
15. Petugas rekam medis melakukan analisis kelengkapan pengisian rekam
medis, memilah berkas rekam medis yang terisi lengkap dan tidak lengkap,
apabila pengisian rekam medis tidak lengkap, petugas meminta kembali
kepada pemberi pelayanan untuk melengkapi
6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA
4. Ruang Pemeriksaan KB
5. Ruang Rekam Medis
6. Ruang UGD
7. Rawat inap
8. Dokumen 1. Rekam Medis
2. Form skrining nyeri
Terkait
3. Form Edukasi pasien
4. Form CPPT

9. Rekam
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
Surat Keputusan Kepala 03 Januari 2023
Kebijakan
UPTD Puskesmas
Sambirejo nomor
188.4/28/429.114.42/20
23 tentang
penyelenggaraan rekam
medis.

SOP PELAYANAN REKAM MEDIS/2