PENGISIAN REKAM MEDIK

:……../SOP/UKPP/
No. Dokumen
429.114.42/2023
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 03 Januari 2023
Halaman : 1/2
UPTD dr. Sugeng Purnomo
PUSKESMAS NIP.197107142006041018
SAMBIREJO
1. Pengertian Tahapan awal yang dilaksanakan oleh pasien untuk memperoleh akses

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengisi rekam medis

pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalsari Nomor 188.4/28
/429.114.42/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Sambirejo.

4. Referensi Peraturan menteri kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan masyarakat.
5. Prosedur 1. Petugas loket pendaftaran mengisi data identitas pasien dan harus
diisi dengan lengkap
2. Petugas ruang pelayanan wajib mengisi kajian awal pasien,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose, rencana tindak
alnjut dan rujukan (jika diperlukan)
3. Dalam rekam medic yang wajib diisi oleh dokter , perawat dan bidan
sesuai dengan kompetensinya masing-masing.
4. Pengisian data dasar harus lengkap, pengisian oleh dokter meliputi :
semua anamnesa mulai keluhan utama , riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
pengobatan riwayat alergi.
5. Jika ada pasien yang mengalami nyeri maka wajib dilakukan skrining
nyeri dan ditulis dalam rekam medic
6. Pengkajian skrining nyeri bias dilakukan oleh dokter/perawat/bidan
7. Pemeriksaan fisik, meliputi TD, BB, TB, N, RR, suhu dilakukan oleh
perawat, sementara pemeriksaan keadaan umum, kepala/leher, dada,
jantung, Paru, Perut dan Ekstrimitas dilakukan oleh dokter.
8. Hasil penemuan anamnesis/diagnose dilakukan oleh dokter
9. Rencana tindak lanjut berupa tindakan pengobatan/tindakan medis
dan edukasi dilakukan oleh dokter.
10. Jika diperlukan asuhan oleh tenaga profesi lain maka dilakukan
asuhan terintergrasi kepda profesi lain (misalnya diperlukan asuhan
keperawatan, kebidanan dan gizi)
 11. Rujukan dan pemulangan pasien harus sesuai dengan keputusan
dokter
6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA
4. Ruang Pemeriksaan KB
5. Ruang Rekam Medis
6. Ruang UGD
7. Rawat inap

8. Dokumen 1. Rekam Medis

2. Form skrining nyeri
Terkait
3. Form Edukasi pasien
4. Form CPPT

9. Rekam
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
1. Kebijakan Surat Keputusan Kepala 03 Januari 2023
UPTD Puskesmas
Tegalsari Nomor
188.4/28
/429.114.42/2023
tentang
Penyelenggaraan
Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Sambirejo.

SOP PENGISIAN REKAM MEDIS/2