PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dok : -/I/UKP/2022

No. Rev : 01
SOP
Tgl. Terbit : 03/01/2022

Halaman : 1/3

UPTD
PUSKESMAS dr. POPHARINA BERLIANDA
MOJOSARI NIP. 197201212008012009

1. Pengertian Pengkajian pasien adalah proses kajian kepada pasien yang

meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang
serta kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mojosari Nomor :
188.4/C/050/416-102.14/I/2022 Tentang Perubahan Keputusan
Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Mojosari Nomor
:188.4/C.VII.SK/01/416-102.14/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis di UPTD Puskesmas Mojosari

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun

2008 tentang Rekam Medis
2. Undang-Undang 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien.
4. Permenkes nomor 4 Tahun 2018 tentang Hak dan Kewajiban
5. Permenkes RI No.43 tahun 2019 tentang Puskesmas

5. Prosedur/ Alat dan Bahan :

Langkah-
1. APD ( Masker, Gaun)
langkah
2. Nomor antrian pendaftaran
3. Kartu berobat
4. ATK
5. Rekam Medis
Langkah-langkah :
1. Petugas menggunakan APD (Masker, Gaun)
2. Petugas (Dokter, Bidan, Perawat) memanggil pasien sesuai
nomor urut dan sesuai dengan identitas pasien
3. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien tentang keluhan
dan kebutuhan pasien tentang kesehatan dan mencatatnya
dalam rekam medis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
 penunjang bila diperlukan
5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ke
dalam rekam medis
6. Berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang petugas menganalisa kebutuhan pasien
6. Diagram Alir
Petugas
Petugas menggunakan
memanggil pasien
APD (Masker, Gaun)

melakukan
anamnesa

melakukan pemeriksaan fisik dan

Pencatatan direkam pemeriksaan penunjang bila diperlukan
medis

menganalisa kebutuhan pasien

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
4. Ruang Pemeriksaan LAB
5. Ruang Tindakan

2/3
8. Rekaman Historis

No Tanggal dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

1 Nomor dokumen Nomor SOP lama menjadi 03 Januari 2023

-/UKP/I/2022

Nomor Revisi 00 menjadi 01 03 Januari 2023

Nama Kepala Nama Kepala puskesmas lama 03 Januari 2023

Puskesmas dirubah nama kepala puskesmas
baru

Kebijakan Judul SK lama dirubah keputusan 03 Januari 2023

kepala puskesmas terbaru

Referensi Nama referensi lama disesuaikan 03 Januari 2023

dengan referensi terbaru

Prosedur/Langkah- Ditambahkan APD (Masker, Gaun) 03 Januari 2023

langkah

Diagram Alir Ditambahkan didalamnya petugas 03 Januari 2023

menggunakan APD (Masker, Gaun)

Nomor dokumen Nomor SOP lama menjadi 03 Januari 2023

-/UKP/I/2022

2 Kebijakan Judul SK lama dirubah keputusan 03 Januari 2023

kepala puskesmas terbaru

Referensi Nama referensi lama disesuaikan 03 Januari 2023

dengan referensi terbaru

3/3
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dok : -/I/UKP/2023

No. Rev : 02
SOP
Tgl. Terbit : 03/01/2023

Halaman : 1/3

UPTD
PUSKESMAS dr. POPHARINA BERLIANDA
MOJOSARI NIP. 197201212008012009

1. Pengerti Pengkajian pasien adalah proses kajian kepada pasien yang

an
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang
serta kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mojosari Nomor :
188.4/C/050/416-102.14/I/2023 Tentang Perubahan Keputusan
Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Mojosari Nomor :
188.4/C/050/416-102.14/I/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
di UPTD Puskesmas Mojosari

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269

Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien.
3. Permenkes nomor 4 Tahun 2018 tentang Hak dan Kewajiban
4. Permenkes RI No.43 tahun 2019 tentang Puskesmas
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1186
Tahun 2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

5 Prosedur/ Alat dan Bahan :

Langkah-
6. APD ( Masker, Gaun)
langkah
7. Nomor antrian pendaftaran
8. Kartu berobat
9. ATK
10. Rekam Medis
Langkah-langkah :
7. Petugas menggunakan APD (Masker, Gaun)

4/3
 8. Petugas (Dokter, Bidan, Perawat) memanggil pasien sesuai
nomor urut dan sesuai dengan identitas pasien
9. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien tentang keluhan
dan kebutuhan pasien tentang kesehatan dan mencatatnya
dalam rekam medis
10. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ke
dalam rekam medis
12.Berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang petugas menganalisa kebutuhan pasien
6 Diagram Alir
Petugas
Petugas menggunakan
memanggil pasien
APD (Masker, Gaun)

melakukan
anamnesa

melakukan pemeriksaan fisik dan

Pencatatan direkam pemeriksaan penunjang bila diperlukan
medis

menganalisa kebutuhan
pasien

7 Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
4. Ruang Pemeriksaan LAB
5. Ruang Tindakan

5/3
8 Rekaman Historis

No Tanggal dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

1 Nomor dokumen Nomor SOP lama menjadi 03 Januari 2023

-/UKP/I/2022

Nomor Revisi 00 menjadi 01 03 Januari 2023

Nama Kepala Nama Kepala puskesmas 03 Januari 2023

Puskesmas lama dirubah nama kepala
puskesmas baru

Kebijakan Judul SK lama dirubah 03 Januari 2023

keputusan kepala puskesmas
terbaru

Referensi Nama referensi lama 03 Januari 2023

disesuaikan dengan referensi
terbaru

Prosedur/Langkah- Ditambahkan APD (Masker, 03 Januari 2023

langkah Gaun)

Diagram Alir Ditambahkan didalamnya 03 Januari 2023

petugas menggunakan APD
(Masker, Gaun)

Nomor dokumen Nomor SOP lama menjadi 03 Januari 2023

-/UKP/I/2022

2 Kebijakan Judul SK lama dirubah 03 Januari 2023

keputusan kepala puskesmas
terbaru

Referensi Nama referensi lama 03 Januari 2023

disesuaikan dengan referensi
terbaru

6/3
7/3
8/3