PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP/173.PG.003/2
No. Dokumen :
023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 05 Januari 2023
Halaman : 1/3

Puskesmas dr. Fitri Juliarto

Sudimoro NIP.19830723 2010011 018

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah agar petugas dapat mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis dan keperawatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sudimoro 445/035.S.113/408.36.25/2023
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Sudimoro
4. Referensi 1. PMK Nomer 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
2. PMK Nomer 34 tahun 2022 Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
3. KMK No.HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Fasyankes Primer
4. SK Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Ngadirojo
Tahun 2022
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien
2. Petugas mencocokkkan identitas pasien sesuai dengan rekam
medis
3. Petugas melakukan anamnesa serta pemeriksaan fisik sesuai
keluhan pasien
4. Apabila perlu pemeriksaan penunjang Laboratorium . maka
petugas menuliskan permintaan pemeriksaan permintaan
laboratorium di formulir pemeriksaan laboratorium.
1/3
 5. Apabila di perlukan rujukan ke unit pelayanan lain maka petugas
mengisi formulir rujukan interna sesuai SOP Rujukan interna.
6. Apabila pasien perlu dirujuk ke PPK II maka petugas mengisi
formulir rujukan eksterna sesuai SOP rujukan eksterna.
7. Apabila pasien membutuhkan surat keterangan sehat dari dokter
maka dilakukan tindakan sesuai SOP Surat Keterangan Sehat
8. Petugas memberikan resep sesuai SOP asuhan klinis
berdasarkan hasil anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang bila perlu.
9. Petugas mencatat dalam rekam medis pasien.

6. Diagram alir
Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis

Jika ada ketidaksesuaian data petugas

mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran

Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

Petugas melakukan pemeriksaan Vital Rekam

sign, mengukur BB, TB, Lila dan Medis
dicatat dalam buku Rekam Medis

Bila memerlukan pemeriksaan

Form rujukan
penunjang pasien dikirim ke
internal& buku
penunjang diagnostik
rujukan internal

2/3
 Buku
Petugas mencatat hasil kajian register
dicatat dalam catatan medik harian

Formulir
Petugas memberikan resep
terapi dan melakukan obat
edukasi

7. Unit Terkait 1. Gawat darurat 24 jam

2. Rawat inap
3. Pustu
4. Ponkesdes
5. Polindes
6. KIA-KB
7. Kesehatan gigi dan mulut
8. Imunisasi
9. Laboratorium
10. Kefarmasian
11. Kesling
12. Pemeriksaan umum
13. Gizi
14. Persalinan

8. Rekaman histori Perubahan

No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Berlaku

3/3