PEMERIKSAAN

RAWAT JALAN
No.
: /SOP/2022
Dokumen
S No.
: 00
O Revisi
P Tanggal
: 02 Jan 2022
Terbit
Halaman :1/2

KLINIK PT BSS dr. Edwin Dermody Sirait

1. Pengertian Merupakan suatu acuan sebagai:

1. Penulisan rekam medis pada pelayanan rawat jalan
dan dapat ditulis selengkap-lengkapnya atau
sekurang-kurangnya memuat identitas pasien,
anamnesa, diagnose dan terapi pengobatan
2. Anamnesa penyakit adalah wawancara terhadap
pasien atau keluarganya tentang penyakit atau
keluhan, lamanya penyakit dan pengobatan yang
sudah didapatkan
3. Pemeriksaan vital sign adalah pemeriksaan tekanan
darah, nadi, suhu dan pernapasan
4. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang
mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
5. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang
diperlukan untuk membantu menegakan diagnose
penyakit yaitu laboratorium
6. Penegakan diagnose adalah menetapkan jenis
penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan hasil
anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang dilakukan oleh dokter atau oleh
paramedic sesuai degan tugas pendelegasian
7. Rujukan internal adalah rujukan yang ditujukan atau
berasal dari sub unit lain dalam lingkungan klinik
8. Rujukan eksternal adalah rujukan ke fasilitas
kesehatan diluar klinik
9. Paraf petugas adalah paraf dari petugas yang
memeriksa pada saat berlangsungnya pemeriksaan
atau dokter yang bertanggung jawab di ruangan
10. Resep adalah perintah tertulis tentang jenis
obat, jumlah dosis dan cara pemberian obat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas
dalam melakukan pelayanan medis sub unit klinik

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik Nomor : Tentang Layanan

Klinis
 4. Referensi 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan RM, jika
ada ketidak sesuaian data, petugas mengkonfirmasi
dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam
medis
4. Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis
5. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan
6. Petugas menulis diagnose atau kode diagnose
7. Petugas menulis resep yang diberikan pada rekam
medis
8. Petugas menulis paraf dan nama pemberi pelayanan
9. Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan
kepada pasien
10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan
RM kebagian pendaftaran

6. Unit Terkait Poli umum, UGD dan Poli KIA.

Rekaman historis perubahan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan