PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI

Nomor : 03.2/UKP-BPG/0021
SOP Terbit ke : 01
No.Revisi : 00
Tgl.Diberlakukan : 04 - 08 - 2016
DINKES PUSKESMAS
Halaman :1-5 KEBONARUM
KAB. KLATEN

Ditetapkan Dr. BEKTI WAHYUNI

Kepala Puskesmas NIP. 196306071989102002
Kebonarum

A.Pengertian :1. Pengkajian Awal adalah penggalian informasi tentang identitas terhadap
pasien yang berkunjung di ruang pemeriksaan gigi, untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2.Pelayanan pasien adalah kegiatan penatalaksanaan kepada pasien gigi
puskesmas Kebonarum, dalam bentuk anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosa, tindakan medis, rujukan medis,
peresepan dan pembuatan nota pembayaran.
3. Anamnesis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data penyakit dari pasien tersebut Keluhan utama adalah
keluhan pokok yang menyebabkan pasien berobat.
Riwayat penyakit sekarang adalah riwayat/ perjalanan dari penyakit
yang sekarang diderita
4. Pemeriksaan fisik adalah suatu tindakan memeriksa fisik pasien yang
bertujuan untuk menegakkan diagnosis.
5. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
untuk membantu menegakkan diagnosa.
6. Penegakan diagnosa adalah menetukan penyakit yang diderita berdasar
anamnesa, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan.
7. Tindakan medis adalah kegiatan yang dilakukan pada pasien meliputi
premedikasi , penumpatan gigi, pencabutan scalling dll.
8. Rujukan medis adalah proses pelimpahan wewenang penanganan pasien
ke unit internal puskesmas ( Pemeriksaan Umum, KIA ) atau ke fasyankes
lanjut ( rumah sakit, puskesmas rawat inap ).
9. Peresepan adalah penulisan resep pada lembar resep tentang diagnosa,
obat yang diberikan disertai dosis dan cara pakai.
10. Pembuatan nota pembayaran adalah penulisan pada nota sesuai
tindakan yang dilakukan.
B. Tujuan : Sebagai acuan untuk melakukan menegakkan diagnosa dan melakukan
tindakan serta terapi berdasar anamnesa, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI
Nomor :03.2/UKP-BPG/0021
Terbitke :01 Dr. BEKTI WAHYUNI
PUSKESMAS SOP No.Revisi :00 NIP. 196306071989102002
KEBONARUM Tgl.Diberlaku :04 - 08 - 2016
Halaman :2-5

C. Kebijakan : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum Nomor 004 / KAPUS /

II / 2016, tentang kebijakan penyelenggaraan UKP
D. Referensi : Buku Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi, 2015 Jakarta.
E. Alat dan Alat : Stetoskop, tensimeter, alat diagnostic gigi, alat tindakan gigi
Bahan Bahan : Kapas,bahan bahan pemeriksaan dan tindakan gigi
ATK :Rekam medis, bolpoint, form rujukan laborat, rujukan luar, inform
concent,
F. Langkah- 1. Setelah petugas diruang periksa Gigi menerima Rekam medis dari
langkah/ petugas pendaftaran dan rekam medis maka petugas pemeriksa Gigi :
Prosedur A. Anamnesa :
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien, Bila tidak sesuai,
konfirmasi ulang kebagian pendaftaran dan rekam medis, sampai
terjadi kesesuaian.
3. Petugas melakukan anamnesa keluhan utama
4. Petugas menanyakan keluhan penyerta.
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu.
B. Pemeriksaan Fisik :
6. Petugas memberitahu maksud pemeriksaan kepada pasien
7. Petugas menilai keadaan umum pasien ,Petugas mengukur
tekanan darah bila perlu
8. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lain sesuai keluhan
a. Inspeksi : keadaan umum pasien.
b. Palpasi : perabaan kemungkinan adanya benjolan/peradangan
c. Perkusi : Mengetuk kemungkinan ada peradangan
(periodontitis)
d. Sondasi : Mengetahui keadaan kavitas / vitalitas pulpa
9. Petugas menyampaikan pada pasien jika perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang ( laboratorium )
10. Petugas menyerahkan form pemeriksaan laborat dan instruksi
C. Diagnosa dan Tindakan / Terapi
11. Petugas menegakkan diagnose dan menentukan terapi yang akan
dilakukan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI
Nomor :03.2/UKP-BPG/0021
Terbitke : 01 Dr. BEKTI WAHYUNI
PUSKESMAS SOP No.Revisi : 00 NIP. 196306071989102002
KEBONARUM Tgl.Diberlaku :04 - 08 - 2016
Halaman :3-5

12. Apabila pasien memerlukan rujukan, petugas melakukan kegiatan

rujukan
12.1 Rujukan eksternal bila pasien dirujuk keluar puskesmas (misal,
RSUD, RSUP )
12.2 Rujukan Internal bila pasien dirujuk ke unit lain dalam
puskesmas ( misalnya; laboratorium, pemeriksaan Umum,
pemeriksaan KIA-Kb ).
12.3 Kegiatan rujukan dilakukan mengikuti prosedur rujukan
eksternal dan prosedur rujukan internal
13. Petugas menjelaskan tindakan jika diperlukan dan meminta
keluarga/pasien menandatangani inform concent
14. Petugas melakukan tindakan jika diperlukan
15. Petugas menuliskan terapi sesuai pedoman pengobatan
puskesmas Kebonarum di rekam medis
D. Menulis Resep
17. Apabila pasien memerlukan obat,
17.1 Petugas pemeriksa membuat resep
17.2 Petugas menuliskan nama obat disertai kode obat di lembar
resep disertai dosis dan cara pakai/minum.
17.3 Petugas menyerahkan resep kepada pasien / keluarga
untuk diserahkan ke ruang Obat untuk dilakukan peracikan
obat.
18. Petugas menuliskan nota tindakan gigi dan menyerahkan pada
pasien/keluarga untuk melakukan pembayaran ke bagian kasir
19. Petugas memberikan instruksi membayar ke kasir bagi pasien
umum sebelum ke ruang obat, untuk pasien JKN langsung ke
ruang obat
24. Petugas menuliskan mencatat seluruh hasil dari kegiatan tersebut
dalam rekam medis
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI
Nomor :03.2/UKP-BPG/0021
Terbitke : 01 Dr. BEKTI WAHYUNI
PUSKESMAS SOP No.Revisi : 00 NIP. 196306071989102002
KEBONARUM Tgl.Diberlaku :04 - 08 - 2016
Halaman :4-5

G. Diagram alir Flow chart

Petugas
Petugas
menerima Rekam
menerima Rekam Rekam medis
Medis Rekam medis
Medis

Petugas
Petugas Petugas
Petugas Mencocokkan Petugas
Petugas Mencocokkan Sesuai ? Ya Melakukan
Memanggil Pasien Identitas pasien Sesuai ? Melakukan
Memanggil Pasien Identitas pasien Anamnesa
dengan Rekam medis Anamnesa
dengan Rekam medis

Tidak

Konfirmasi ke Petugas
Konfirmasi ke Petugas
pendaftaran Melalukan
pendaftaran Melalukan
pemeriksaan Fisik
pemeriksaan Fisik

Perlu tindakan
Tindakan medis Ya Perlu tindakan
Tindakan medis medis?
medis?

RSUD/RSUP
RSUD/RSUP
Tidak

Petugas membuat
Petugas membuat Rujukan
surat Rujukan Ya Rujukan Ya Perlu Rujukan?
surat Rujukan Eksterna? Perlu Rujukan?
Eksternal Eksterna?
Eksternal

Tidak

Petugas membuat
Lab/KIA-KB/Klinik Petugas membuat
Lab/KIA-KB/Klinik surat Rujukan Tidak
Umum surat Rujukan
Umum internal
internal

Petugas menulis
Petugas menulis Ya Perlu Obat?
resep Perlu Obat?
resep

Tidak

Petugas menulis
Petugas menulis
kwitansi
kwitansi

Farmasi Kasir
Farmasi Kasir

H. Unit Terkait Pemeriksaan Gigi

 PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI
Nomor :03.2/UKP-BPG/0021
Terbitke : 01 Dr. BEKTI WAHYUNI
PUSKESMAS SOP No.Revisi : 00 NIP. 196306071989102002
KEBONARUM Tgl.Diberlaku : 04 - 08 - 2016
Halaman :5-5

I. RekamanHistoris:

No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.